5.附子（炮）

【基源探讨】

在现行版药典中，本品为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeliDebx.的子根加工品，主产于四川、陕西，6月下旬至8月上旬采挖。

本品首见于《神农本草经》，被列为下品。原均为野生，从乌头、北乌头之生长实际情况来分析，仲景使用的附子应当为乌头的子根。宋代《本草图经》中即有较为详细的乌头栽培方法，见于“侧子”条下，从此书中记录的植物形态描述和图片来看，宋代栽培的乌头基源应该为川乌，与现代相符。本品历代用药基源一致。

【条文辑要】

最简方为“干姜附子汤”（61），方中为炮附子、干姜两味：“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”。“薏苡附子散”（第九）也是最简方，仅薏苡、附子2味，能治“胸痹缓急者”。

附子（炮）的最大应用剂量为三枚，涉及的方剂包括桂枝附子汤、去桂加白术汤（174）和大黄附子汤（第十）。这些条文的症状里都出现了“身体疼痛”。

方中加减：

四逆散（318）：“腹中痛者，加附子一枚”。

理中丸（386）：“腹满者，去术，加附子一枚”。

【病机辨析】

附子，现行版药典记载其为辛甘、大热之品，历来为医家所重视，相应的研究较多，其中不乏大段精辟见解，故有雷同者不再赘述，现就一些相对容易误解的内容在此展开论述。

综合历代医家对仲景使用炮附子的经验解读，基本集中在以下两点：①炮附子主治痛证。这个痛范围比较广，可以是全身也可以是局部，可以是胸痹也可以是腹痛；疼痛性质属寒，程度一般比较剧烈。②炮附子主治病证多见脉象沉微。除去正当疼痛发作时脉可见弦紧，一般都应该是“沉而细微”之阴脉，也就是说，炮附子一般适用于人体阳气不足、寒湿停聚之态势。

总体来说，这些解读是非常到位的，也符合临床实际。另外，炮附子治疗痛证的效力是远远不及它的母根（乌头）的，乌头腹中空，善于祛风痛，而炮附子长于温散寒痛，两者还是有明显区别的；论回阳救脱之力，炮附子远不及生附子之猛烈峻效。但是在目前中医实际就诊患者群体中，炮附子的使用机会要远远大于生附子，所以我们非常有必要弄清楚炮附子的作用机制。

《神农本草经》谓附子为辛温之品，辛则散，“温”治“寒”，也就是说这味药主要的效力是驱散寒邪，由此推测这个患者体内必当有寒结的基础，有是证方用是药；仲景使用炮附子并不局限于某脏，上焦之心肺，中焦之脾胃，下焦之肝肾，均有涉及，说明这味药作用力非常广泛；附子适用的人体几乎都处于复合病机状态，体内寒湿壅结的同时，往往合并着脏腑功能的虚衰（所以脉多沉微），即所谓“邪之所凑，其气必虚”，这两者是互为因果、相互影响的，所以炮附子经常配伍其他药物一起使用。在临床实际工作中，医者必须仔细辨析即时病机是以脏腑虚衰为主因，还是以寒湿弥漫为主要矛盾，是否还存在其他的病理基础，然后按照病机之主次择药、定量，如此方才符合仲景提出来的“随证治之”思想理念。

令很多读者困扰的是桂枝加附子汤（20）中使用附子来治疗“发汗，遂漏不止”，其认为这类“卫气不固、营阴外泄”之汗证，玉屏风散是不二选择。但仲景在这里并不用黄芪，而是用了炮附子，为什么？因为这时患者的主要矛盾并不是脾气不足，也不是三焦气虚，而是阴寒之气盛盘踞下焦，阻碍下焦之卫气化生，卫气源于中焦化生之水谷精微，而化生始于下焦［注］，此时必以附子振奋少阴肾之阳气，如同烧冷灶之火种将这个灶膛之柴再点起来，让这个已经阴寒凝结之水滴，再次沸腾化成水气（即卫气）上升运行（这就是卫气化生之意），来恢复其“司开阖”的功能，汗就止住了。这时用黄芪是无效的，健脾、补脾都解决不了根本问题，必须用附子。

以生活中的例子为例，太阳及地下热量的作用使得海水维持运动并蒸腾水气，这是不是和肾之功能相似？大陆之江湖河水除归流大海，也有相当一部分化生为水蒸气上升，这个过程是不是和脾胃之运化过程相似？淡水和咸水能互通吗？上升之气凝集成云，各层大气层将地球牢牢保护，这是不是和人体卫气之功能相似？人体之气津代谢运动与自然界之规律，其实原理是相通的。

目前，炮附子在使用上最大的问题是大剂量滥用。细究其根源，主要是有部分医者认为附子补肾阳，将附子当成“补益肾阳”之品使用。《神农本草经》认为附子“味辛，温，有大毒。治风寒，咳逆，邪气，温中，金创，破癥坚，积聚、血瘕，寒湿痿躄，拘挛，膝痛，不能行步，生山谷”；仲景书中亦无附子补益肾阳之描述；查阅唐宋本草文献，也未见一家讲到附子是补益肾阳的；直至清代部分典籍中，可看到有医家提及过类似说法，说明此观点形成可能始于清代。但笔者认为此观点不妥。因为《神农本草经》载附子为辛温（后世改为辛、甘，大热）之品，辛则散，辛“温”则散“寒”，也就是说这味药的主要效力是驱散寒邪；而“补”是为“虚”而设，甘则补虚，补虚药基本上都没有辛味，如甘草、人参、桂枝（肉桂片）之类。所以说造成大剂量滥用附子的根本原因，还是因为医者对中医基本概念的理解出现了偏差。事实上，仲景从来没有提过附子使用必须常用、久用，也没有一剂使用附子200g、500g的记录（详见应用探究）。

【应用探究】

仲景使用附子，不论是生附子还是炮附子，都以“枚”作为计量单位，我们非常有必要搞清楚一枚附子的生品重量是多少？炮熟去皮后还剩多少？笔者曾亲至目前附子主产地之四川江油地区，随机抽取200枚新鲜附子（未去皮）进行称量，数据显示一枚新鲜附子的重量为（47.3±5.832）g；然后按照仲景书中的炮制要求，“炮，去皮”后将样品干燥（因为医者平时接触到几乎都是干品），再次称重，数据显示，一枚去皮干燥附子的重量为（15.9±2.629）g。结合考虑古今附子种植环境的变化，以及目前在药物种植中使用肥料的实际情况，仲景时代使用的附子只会比现在的附子形态更小，分量更轻。由此推断，仲景平时使用附子的剂量并不大，一般也就15g，最大量也就用到3枚，也就50g左右。

仲景对炮附子的工艺有脚注记录，“炮，去皮，破八片”。《说文解字》谓“炮，毛炙肉也，从火包声”，裹烧之也。从《伤寒杂病论》书中可以看出，仲景当时加工附子是将整个附子放入火灰内进行炮制，炮熟后去皮，切片使用。四川绵阳山区仍保留有这种新鲜附子炮制方法。炮后，去皮（再次证明是仲景时期附子为个子炮制），支取其肉，破八片，入药，这种炮制工艺与现代最常见的不去皮之黑顺片工艺相比，若以双酯型生物碱作为参照指标，明显更为安全、可控性更强。附子炮制以去皮为佳，可惜在实际操作中很难做到完全由人工去皮（人工成本太高），很多加工点采用化学试剂腐蚀法进行去皮，反而增加了附子的其他毒性来源，大大增加了临床药物使用的不安全性，必须予以纠正。另外，附子的炮制工艺，从文献记载查考至少有20余种，均以减毒、增效为目的，包括水制、火制及水火共制法，可惜大部分加工工艺已经失传或无法满足市场大规模的需要。

（张宇静）