6.附子（生）

【基源探讨】

同附子（炮）。

【条文辑要】

四逆汤（389）：“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者”。

四逆加人参汤（385）：“恶寒，脉微一作缓而复利，利止亡血也”。

白通汤（315）：“少阴病下利，脉微者”。

白通加猪胆汁汤（315）：“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”。

通脉四逆汤（317）：“下利清谷，里寒外热……其人面色赤”。

【病机辨析】

仲景使用生附子并不多，第一种情况是四逆汤及其衍方，包括四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤等。这些病的关键发病机制为“下焦虚有寒”（282），但此时下焦肾阳虚衰已经不是关键，阴寒内盛反而成为主要矛盾，此点需要留意。此时的主要症状为恶寒身倦，但厥无汗，不时下利（请注意，这个下利不是简单的便溏稀，而是完谷不化，此时机体下焦气化功能已经几乎停滞）。它们的成因可能是新病由于邪气过盛，正不胜邪，阳气突然暴脱；也可能是素体阳虚，由于过汗、过下，阳随阴泄，阳气外脱；或久病耗散阳气，虚阳外越。阳气外脱是标，阴寒聚踞于里是本，为急症、重症，所以仲景在这里选用了去皮的附子生品，药力比炮附子更猛烈，起效速度更快，如果脉不出加人参，水湿壅盛者合用茯苓。这些治疗的关键是这个患者的胃气和肾之阴阳一定不能衰败，治疗中以“脉渐出”为顺，绝不能出现“脉暴出”，这在当时就是死证，即使放至今日联合西医学手段也不一定能够将患者抢救回来。

第二种使用生附子的病情更为严重，出现了阴盛格阳。有两种类型，一种是格阳于外，一种是格阳于上（366，317），但其形成原理是一致的，都是一种阴寒之邪壅盛闭阻于内，逼迫阳气浮越向外、向上，使阴阳之气不相顺接、相互格拒的一种病理状态，也就是常说的真寒假热证，阴寒内盛是其本质，此时急需通脉救逆，按实际情况选择通脉四逆汤或白通汤之类，但这时需要注意防止内闭外脱（干呕，脉不出），常加少量极阴寒之猪胆汁、人尿来反佐之。

【应用探究】

本品炮制的基本要点同炮附子。附子的毒性主要集中于皮部，仲景使用生附子时全部要求去皮、破片，这个炮制方法能够很好地让药物有效成分与溶媒充分接触，提高疗效，又增加了用药的安全性，值得广大医生学习、仿效。

（张宇静）