9.麻黄

【基源探讨】

在现行版药典中，本品为麻黄科植物草麻黄Ephedra sinicaStapf、中麻黄Ephedra intermediaSchrenk et C.A.Mey.或木贼麻黄Ephedra equisetinaBge.的干燥草质茎。主产于山西、河北、内蒙古。秋季采收绿色者，干燥。

在《神农本草经》中，麻黄名“龙沙”。《本草经考注》曰：“沙即须之假借……其色黄，其味麻，故名。”但此“味麻”之说并不确切，且麻黄茎采收阴干时实为绿色，只有久置后由青变黄，故关于其名之缘由，历代争论很大，无统一认识。

根据《本草图经》中对本植物高度以及花、果的形、色、气味的描述，其与草麻黄最为接近；结合产地及生长环境，古代所用麻黄应首先考虑为麻黄科植物草麻黄。

【条文辑要】

最简方，当是甘草麻黄汤（第十四），方中为甘草、麻黄两味：“一身面目黄肿……小便不利”。

麻黄的最大应用剂量达到六两，涉及2个方剂，具体如下：

大青龙汤（38）：“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”。

越婢汤（第十四）：“恶风，一身悉肿，脉浮不渴”。

方中加减：

防己黄芪汤（第二）：“喘者，加麻黄半两”。

【病机辨析】

麻黄是张仲景经常使用的一味药，散见于《伤寒论》与《金匮要略》各篇。可以这么说，医者若不识麻黄或不会用麻黄，算不上真正领略了仲景立法遣方的精髓。

我们先来看一下《神农本草经》对麻黄的认识，其认为麻黄“治中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。归纳一下，我们应该可以认为麻黄有四大类用途：①治广义伤寒之邪（治中风，伤寒头痛，温疟，去邪热气，除寒热）；②止咳平喘（止咳逆上气）；③破癥通脉（破癥坚积聚）；④消水肿（发表出汗）。

那到了张仲景的时代，他是不是也是这么应用麻黄的呢？我们通过查阅其著作总结如下：

第一，麻黄能治广义伤寒之邪。如太阳病篇治“头痛发热、恶风无汗”的麻黄汤、治“不汗出而烦躁”的大青龙汤，少阴病篇中治疗少阴表证之麻黄附子细辛汤等等都体现了麻黄的这一用途，这类大家比较熟悉。那麻黄是否能“除寒热”呢？书中也有体现，如张仲景创立的治疗“一日二三度发”的桂枝麻黄各半汤、治疗“形如疟”的桂枝二麻黄一汤，都是有方有药的。

第二，麻黄能止咳平喘。一张能治疗“无汗而喘”的麻黄汤，两千年来不知救治了多少人；射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤，自张仲景创立以来，经过历代医家反复验证，都是能用来止咳平喘的好方子。

第三，麻黄能“破癥坚积聚”。这在《金匮要略》中关于“湿家”的治疗和“历节病”用桂枝芍药知母汤治疗中有精彩的论述。

第四，麻黄能外开腠理，助上焦宣化水气，内则宣畅气机，通调水道下输膀胱。这个就是其能利水消肿的原理所在，并不是麻黄有直接利尿之功。《金匮要略》中治疗“风水”的越婢汤，治疗“里水”的越婢加术汤，即为此意。

由上可知，张仲景运用麻黄的思路和《神农本草经》是非常接近的，这些经验经过历代医家反复验证，确实是安全有效的。

张仲景在其书中讲论理法比较多，而对药物的使用分析非常少。在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，记录了一个仲景当时指导学生学习的精彩场景。当时有一个患者来求治，“水去呕止，其人形肿者”，说明他是一个水肿患者，本来胃中有停水，呕吐后，水已经去了，但人就是肿。他指出“其证应内麻黄”，我们一起分析一下，这个水肿患者是不是应该加点麻黄呢？太应该了。这个患者都已经出现水肿了，麻黄可是去水肿的妙药呢！必须加，怎么也不过分。这可是严格按照“药症”来用药的呀。这个思路是不是和现代中医内科学教科书很像？书中也教我们头痛加川芎、腰痛加杜仲、腿痛加牛膝……可能刚好有个医生，就这么加用了一点麻黄。没想到的是，这个患者用药后非但肿没有消退，还出现了“厥”，直接昏过去了。糟了，治错了，所以叫“逆而内之”。

这时候就需要我们去总结教训。为什么这个水肿患者用了麻黄会有这么严重的反应呢？张仲景告诉学生，因为大家忽略了一个很重要的症状——这个患者“其人遂痹”，也就是说，这个患者除了水肿，还有很严重的四肢关节麻木。而且再进一步分析发现，这个患者的关节麻木是由于血虚造成的，“以其人血虚”嘛，这个“痹”根本不是由于寒或者寒湿凝结于关节导致的。这个患者本来就血虚了，再用上“能发其阳”的麻黄，导致患者直接昏过去了。

知其然而不知其所以然，真乃医者大忌！

麻黄能不能解表散寒、平喘止咳、活血通脉、消水肿、利小便？能。但是，是不是一有这些症状，就可以加上麻黄？这是绝对不可以的。一直以来，后世医家就“有汗能不能用麻黄”“虚喘能不能用麻黄”“麻黄能不能治腹痛”“麻黄能不能醒神”展开讨论。然而这些讨论往往是围绕“症”在展开，所以很难讨论出让人满意的结果。因为中医的精髓，是病机，中医什么时候抛弃了对“证”的探讨，转而去钻“症”的牛角尖，就是丢了西瓜捡了芝麻。

我们再回过头来看麻黄的作用。如果从造模的角度来看，大家能不能推演出麻黄所适用的患者体内某个部分是不是应该处于一种“凝”的状态？阳化气，阴成形，有形的都是属阴的。癥坚积聚是什么？血凝嘛。水肿呢，是不是津液不流动了、凝聚了？关节痛，身痛，发热，是不是有某个物质把这个筋、脉、毛窍痹结了呢？这个是不是都可以认为是一种“凝”的状态呢？

“凝”为状态，那麻黄适应证的病性是什么呢？是寒还是热？毫无疑问，麻黄这味苦温之品，就是针对寒凝，而不是专治热结的。如果寒与湿结，则需要另配伍化湿之药；如果寒热胶结，则须再加上辛寒之品。不管如何变化，如果要用麻黄，“寒凝”这个病理基础必须存在。它的气味清轻，能够游行于全身之内外上下，适用的病位是极其广泛的，可达周身内外；其性散，劲猛，只要有寒凝之结，皆能让其透发，在里能使津血流通，在外能开腠理、通骨节，这就是麻黄真正的“证”的所在。

读到这里，您对几个千年争辩的，应该可以有自己的判断了。

有汗能不能用麻黄？63条与162条之麻杏石甘汤证，就是汗出而喘，方中的麻黄配伍了大量辛、大寒的石膏，还能有多少热性？就取其平喘之功而已。治疗风水的越婢汤，治疗里水的越婢加术汤，也都是有汗用麻黄。总之，这些汗出的病机，或热邪迫肺，或湿热熏蒸，都不是由于卫虚不固，因此，不必拘泥有汗不能用麻黄的观点。

虚喘能不能用麻黄？当然能。一些慢性阻塞性肺病患者，其证往往寒热错杂、虚实并存，发作期有明显咳喘时配伍用点麻黄宣肺平喘，完全合理。但是如果没有“寒凝”实邪存在时能用麻黄吗？当然不能。

麻黄能不能治腹痛，能不能醒神呢？也是可以的。读者可以结合上述要点，自行推演一下。总之，麻黄并不是只能治疗表证，欲使里病之邪从表而出可以选用麻黄来配伍使用。

【应用探究】

1.关于麻黄“去节”

在关于麻黄基源的探讨中，现代学者已经有了共识：仲景时期所用麻黄应考虑为麻黄科植物草麻黄，至少以其为主要品种。在整本《伤寒杂病论》中，凡是使用麻黄之处，均有“去节”的脚注。为什么要去节？张仲景没有明确解释。梁代陶弘景提出“节止汗故也”，之后诸医家均守此意见，去掉麻黄草质茎上之节，以此表示遵循仲景原意。

但笔者对此说法一直保持怀疑态度。东汉末年是动荡年代，当时使用的多是药材的“个子”而不会是饮片，因此修治多是临方加工，仲景怎么会提出这么一个颇为麻烦、耗时耗力的加工要求呢？会不会他说的节不是草质茎的节呢？其次，熟悉草麻黄的读者都知道，草麻黄的地上部分是由草质茎和木质茎组成的，这个木质茎一般匍匐于土中，采收时是非常容易和草质茎一起被拔起（麻黄根是不容易被拔起的），这些木质茎就呈“节”状，质地结实但没有多少散邪之效，会不会张仲景说的“去节”指的是去掉木质茎呢？何种解释更合理，留给诸位读者判断。

2.关于麻黄之“先煎，去上沫”

张仲景使用麻黄全部先煎，这个是不是有什么特殊含义呢？还是为了有利于其有效成分的充分溶出呢？他本人没有明确地解释。笔者认为应该从两方面考虑：

第一，先煎麻黄，这个出来的“上沫”到底含有什么成分？

近年来有学者对麻黄之“上沫”进行了热分析研究，通过氮气加热条件和空气加热条件分别处理，以热解-GC-MS对其化学成分进行了解析，发现“上沫”中基本不含无机组分，为有机化合物，主要为麻黄碱及伪麻黄碱，共初步解析出28种化学成分。这个研究为梁代陶弘景提出来的麻黄“沫令人烦”的推断提供了有力的实验数据支持。因此，在麻黄临床使用过程中，尤其是使用采收一年内的麻黄时，如果想要降低麻黄碱及伪麻黄碱对中枢神经的兴奋作用，确实应该考虑减少方中麻黄的剂量，同时先煎，去上沫。

第二，先煎麻黄，会不会是为了方便去上沫呢？

对此笔者经过多次试验，麻黄要煮出“上沫”并不是难事，达到三点要求即可：开盖煎；单味先煎，水量要大，要保证麻黄在煎煮时呈翻滚状态；急火烧开，再迅速减为中小火。三点缺一不可，只要有一条不符，就很难见到麻黄煮出的上沫。麻黄越新鲜，煮出的上沫越多。

3.麻黄是否越“陈”越好

张仲景从来没有提过麻黄应该陈用。这个“六陈”之说，相传始于唐代《新修本草》“狼毒”条下。从此，诸位医家坚守此说，然查无此文。现代研究表明，麻黄之所以能发散寒凝邪气，与其所含挥发油含量呈正相关。也就是说，麻黄越新，挥发油含量越高，其发汗能力越强。之所以医家会提出麻黄须“陈化”，是因为通过时间的累积可减少挥发油的含量，使医者使用麻黄时相对安全，减少因使用不慎导致暴汗而脱的危证出现，确是用心良苦。历史上曾出现过的清炒麻黄、酒煮麻黄、醋炙麻黄，保留至今的生姜汁炙麻黄、蜜炙麻黄，这些炮制法对麻黄内生物碱的含量影响不大，它们的出发点都是为了减少其挥发油含量。

因此，笔者认为麻黄“陈化”与“不陈化”，本就应从两个不同的角度来解读，没有对错之分。关键是医者使用麻黄时，必须清楚此时用麻黄欲取得什么样的效果，更应该知道自己所选用麻黄饮片的特点。如果你选用麻黄是用于发散，应该尽量选择新货、生品，以求迅速达到药效；如果选用麻黄是取其下气之功，则最好选用陈年麻黄或炙麻黄，既安全又有效，还减少了不良反应。

（张宇静）