10.杏仁

【基源探讨】

在现行版药典中，本品为蔷薇科植物山杏Prunus armeniacaL.var. ansuMaxim.、西伯利亚杏Prunus sibiricaL.、东北杏Prunus mandshurica（Maxim.）Koehne或杏 Prunus armeniacaL.的干燥成熟种子。主产于我国北部。夏季果实成熟时采收，取出种子，干燥。

《本草经集注》收录本品，名为“杏核仁”，云：“五月采，生晋山川谷。”《本草图经》云：“杏核仁生晋山川谷，今处处有之……今以东来者为胜，仍用家园种者，山杏不堪药。”从以上内容可以看出，古代所用的杏仁，以家种的杏为主，不用山杏、西伯利亚杏、东北杏这些野生品种，但是古代不论其性味甜苦，都可当作杏仁药物使用。现在不论野杏还是家杏都被收入药典，只要味苦者都可当苦杏仁使用。这些历史沿革中的差异，医者需要了解清楚。

【条文辑要】

最简方为茯苓杏仁甘草汤（第九），方中为杏仁、茯苓、甘草三味：“胸痹，胸中气塞，短气”。

杏仁的最大应用剂量为七十枚，涉及的方剂是麻黄汤（55）：“喘而胸满者”。

方中加减：

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤（第十二）：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之”。请与“麻黄”条互参。

小青龙汤（40）：“若喘，去麻黄，加杏仁半升”。

【病机辨析】

杏仁，味苦，性微温，归肺、大肠经，是仲景使用频率非常高的一味药。他用这味药的目的是下水气，作用部位以上焦为主。这些与《神农本草经》中对杏仁的认识是一致的。

杏仁最亲密的搭档，就是麻黄了，全书中我们经常能看到它们俩互相配伍使用的例子。我们在上一节“麻黄”中已经讲过，使用麻黄的指征，必须体内有实寒郁闭凝结的基础。麻黄性发散，劲猛，只要有寒凝之结，皆能让其透发，在里能使津血流通，在外能开腠理、通骨节，它的作用力是向外扩散的；杏仁却相反，它的作用力是向下使的。两者一合用，麻黄的发散力就被削弱、制约了不少，但对其驱寒之力并没有多少影响。肺主气司呼吸，外合皮毛，它的生理功能是双向的，向上叫宣发，向下叫肃降，必须两者完整、运转流畅，才能保证人体正常的呼吸功能。如果肺宣发、肃降的功能被寒邪抑制，其气郁闭于内，转而上冲发为咳喘。此时一方面需要祛寒邪，这是解决病因，另一方面就是需要尽快恢复被破坏的通道，让肺的宣肃功能活动起来。麻黄、杏仁，一宣一降，就是在这种病机下发生的咳喘中使用的。但如果患者本身气血不足，即使有水肿、咳逆，不能轻易使用麻黄，当“加杏仁主之”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中有详细论述杏仁治水气的经验。

千万不要认为麻黄、杏仁合用就只是为了治喘，那就把好好的中医知识给学死了。麻黄杏仁薏苡甘草汤是不是治喘？不是。麻黄加术汤证中有喘吗？没有。但是这两个方剂都是麻黄、杏仁合用，因为他们都有肺之表病。麻黄杏仁薏苡甘草汤治的是“一身尽疼”，这个患者本就有湿痹；麻黄加术汤治的是“身烦疼”，这个“湿家”患者本身是脾气不足的。某一天，这两个患者吹了风，受了寒，都生病了。为什么麻黄加术汤中麻黄的用量比麻黄杏仁薏苡甘草汤中麻黄的用量大？很简单，因为它寒闭的症状重。麻黄杏仁薏苡甘草汤证患者本身就有水湿闭阻，现在加上风寒外束，所以可用麻黄、杏仁散寒去水气，只是其程度比较轻、部位更表浅而已。在临床中，我们完全可以根据实际情况调整所选方中药物的剂量。如大青龙汤和小青龙汤相比，大青龙汤中麻黄的用量明显大一些，而杏仁的用量却明显小一些，为什么？因为大青龙汤证的寒闭程度比小青龙汤证要重的多，而其需要杏仁发挥下水气的力度明显小于小青龙汤，所以方中药物的剂量就做出了相应的调整。这就是中医“随证治之”的精髓。现代中医如果能从仲景书中掌握这些演绎、推演方药使用的方法，会比背诵方剂、条文更有价值。

有些时候，仲景使用杏仁并不和麻黄配搭，而是和茯苓同用。因为这时的主要矛盾是饮停于胸，不再是寒邪内闭。这时还要用麻黄吗？当然不需使用了。典型的例子如茯苓杏仁甘草汤、苓甘五味姜辛汤。茯苓杏仁甘草汤证其实是胸痹的轻证，以“胸中气塞、短气”为主要表现，用茯苓三两通利三焦之水气，杏仁五十个下水气，量都是比较大的。有人提出是不是这里可以用葶苈子？应该可以，但绝不是最佳方案。因为这时的病情程度远没有到需要逐水的地步，这就好比用高射炮打蚊子，当然也能打下来，但是严重浪费资源，而且药物偏性越强的药，对正气的损伤也越大，我们可不能干“杀敌一千自损八百”的买卖。

仲景书中杏仁除了上述两种搭配外，还有杏仁配厚朴，说明这时患者体内有湿满之气闭阻的基础；还有杏仁和大黄合用的记录，这时患者体内当有瘀滞。仲景用药极有法度，是否要用这味药，决定因素是有没有这味药对应的使用指征（病机），绝不会滥用一味药。这些是值得我们终身学习的。

疾病的变化往往难以预料，但并不是没有一点规律可循。面对每一位前来求诊的患者，我们必须通过一切可能的办法，仔细搜集患者身上各种症状、体征及相关因素的各种资料，然后进行整合、分析，从而判断出其病机（即病因、病位、病所的综合体，这一步至关重要），决定下一步治疗方案的制定。虚则补之，实则泻之，为治则的不二法门；如何达到正胜不留邪，是治疗成功与否的关键。也就是说，我们临床用药时必须充分利用好所选药物之偏性及综合力，或随汗，或涌吐，或随大小便，引导体内之邪朝我们拟定的方向离去。一个中医人如果不懂药物性味、归经、作用力方向，就背了一点药物功效主治加几首汤头歌诀，加上“腰痛加杜仲，腿痛加牛膝”，临证处方必定是杂乱无章的，根本算不上是一个合格的中医人。

【应用探究】

杏仁呈扁心型，一端尖，另端钝圆，左右不对称，以颗粒饱满、完整、味苦为佳。临床入药时，必须用时捣碎，这样才能保证有效成分充分煎出，不宜过早轧碎装斗，容易走油，使香气消失，影响药效。

杏仁和桃仁在市场中一直有互掺的问题，哪一个跌价了就掺到对方里面去。杏仁和桃仁品种之“家桃仁”并不难鉴别，性状特点比较突出。难的是杏仁和“山桃仁”的鉴别，如有可能，尽量使用家桃仁来作为桃仁使用，就是价格昂贵一些。杏仁还有一种品种叫“大扁”，形状比苦杏仁大，味不苦，一般作为零食或甜点装饰使用，不可替代苦杏仁入药使用。

（张宇静）