12.石膏

【基源探讨】

在现行版药典中，石膏为硫酸盐类矿物石膏族石膏Gypsum的矿石。采挖后，除去杂石及泥沙。

石膏首载于《神农本草经》。在唐代《新修本草》中其基源出现混乱，书中记载“石膏、方解石大体相似”，将两者混为一谈。《本草图经》又将“长石、理石”与石膏并为一物。一直到明代《本草纲目》再次厘清其基源，真正将各物明确区分，不再混合使用。目前使用的石膏与《神农本草经》所指的石膏为同一基源之物。

石膏煅用始见于唐代《食医心鉴》，之后还有加醋、糖、甘草炮制的记录，现已几乎绝迹。

【条文辑要】

最简方为白虎汤，能治“伤寒，脉浮滑”（176）、“伤寒，脉滑而厥者”（350）。

伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤（170）。

石膏的最大应用剂量达到一斤，共涉及四个方剂，具体如下：

白虎汤（176）：“伤寒，脉浮滑”。

白虎加人参汤（26）：“大烦渴不解，脉洪大”。

竹叶石膏汤（397）：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”。

白虎加桂枝汤（第四）：“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”。

方中加减：

小青龙加石膏汤（第七）：“咳而上气，烦躁而喘，脉浮者”。

【病机辨析】

石膏是仲景常用的药物之一。《伤寒论》中有6个方剂用到了石膏，而《金匮要略》中有9个方剂用到了石膏。其中白虎加桂枝汤、白虎加人参汤，都是在白虎汤的基础上变化的，可归一类；桂枝二越婢一汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤是在越婢汤的基础上发展而来，亦可合而述之。总之，张仲景在11类方中使用了石膏。分别是白虎汤（含白虎加桂枝汤、白虎加人参汤）、麻黄杏仁甘草石膏汤、竹叶石膏汤、麻黄升麻汤、大青龙汤（含小青龙加石膏汤）、风引汤、文蛤汤、厚朴麻黄汤、木防己汤、越婢汤（含桂枝二越婢一汤、越婢加术汤、越婢加半夏汤）、竹皮大丸等，这些方分别见于《伤寒论》之太阳、阳明、厥阴、差后劳复病篇，以及《金匮要略》中论治疟病、中风、支饮、咳嗽、水气病、呕逆、妇人产后病篇，其应用可谓极其广泛。

但我们总结后不难发现，虽然仲景使用石膏的范围很广，但是极有规律。在全书使用石膏的方剂所对应的条文中，都会出现“热、烦、呕、吐、喘”这些症状中的一两个，而且这些症状发生的病所多在肺、胃，这些“烦、呕、吐、喘”的产生，与患者体内蕴有热邪，气被逼于上密切相关。此热不是寒闭卫气之恶寒发热，也不是阴亏而生的热，更不是由于阳明腑实、湿热胶结于中下焦而形成的实性“潮热”（请仔细研习第208条）。为了避免误解，也为了便于与阳明腑实证（有实性积滞）之实热相比较，笔者暂不使用“虚热”二字，而用“无形之热”代之。我们可以认为，仲景用石膏主要就是用它来清透弥漫于足阳明胃或手太阴肺之无形之热。这些患者多口渴（热灼津伤），但不一定会到口舌干燥的地步，更不一定会到渴喜饮冷的程度。一旦此病机确立，我们就不需惧其正处“产后”（第二十一），也不必为“时时恶风”（168）、“背微恶寒”（169）、“面垢、谵语”（219）这些临床疑似症所搅扰，当用则用，不必瞻前顾后，白白错失治疗时机。

那石膏是不是还能清透蕴结于手阳明大肠、足太阴脾之热，能不能解阳明热结呢？答案是肯定的，219条就是个例子。但这些临床经验的进一步总结、提炼，则是由后代医家完成的，故在此就不做具体阐述。

石膏认识误区

1.石膏重镇碍胃吗？

大多数医生对石膏的认识，来源于《中药学》教材，其中记载石膏“辛甘大寒，能清热泻火，除烦止渴，收湿敛疮（煅用）”，为清气分热证的要药。教学时老师多反复强调脾胃虚寒者忌用或慎用石膏，谓其矿石碍胃；若病不至气分热盛切不可使用石膏；阴虚内热者慎用，恐伤人体阴分。深受这些观点的影响，很多医生在临床工作中，板蓝根、黄芩动辄开15g、30g一剂，但一遇到石膏，就避如蛇蝎，15g一剂都不敢用，恐其重镇碍胃。石膏，这一味能清阳明、太阴无形之热的绝妙良品，也是矿物类中药家族里唯一一个作用趋势向上向外而不是重镇向下的神奇之物，由于我们没有很好地掌握它的药性及使用关键所在，使其大失用武之地。

2.石膏是“止渴”专药吗？

为何很多医生对石膏能“泻火止渴”印象极其深刻？究其原因，目前常用的全国高等中医药院校规划教材《中药学》（第10版）“石膏”条下记载其“治温热病邪在气分之邪热、烦渴、汗出、脉洪大，常与知母相须为用，如白虎汤”。同版《方剂学》教材记载：“（白虎汤）本方为治气分热证的基础方，代表方，以大热、大汗、大渴、脉洪大的四大症为辨证要点。”很多学者得出仲景的白虎汤使用石膏是为了“退热止渴”这个推论，他们的依据是《神农本草经》中提出石膏能治疗“口干舌焦，不能息”，而且在 26、168、169、170、222条条文中反复强调了“渴”的症状出现。

如果真是这样，那为什么在专论白虎汤证的176、219、350条时，反而不强调“渴”了呢？26、168、169、170、222条论述的都是由白虎汤加一味人参而成的白虎加人参汤证。因此这些条文中的“渴欲饮水”分明是白虎加人参汤证的重点症状，“渴”也不应该是由石膏来解决的，而应当从人参来解才妥当。石膏本身就是长于清热，并不是长于解渴。仲景并没有拿石膏来治疗口渴。此外，能治疗风水的越婢汤（第十四）条文明明记载“不渴”，也是一个很有说服力的证据。

此外，用现代《中药学》教材中石膏的功效记载去套解《伤寒论》《金匮要略》中使用了石膏的方剂，结果发现有些条文尚能勉强解释，有些则完全难以解释，举例如下：

（1）大青龙汤证“不汗出而烦躁”，为什么要用石膏？它是不是热在气分？

（2）因为石膏能除烦，所以竹皮大丸能治“中虚，烦乱”，那为什么栀子豉汤中不用石膏呢？

（3）都是内有蕴热，但是大青龙汤证有“不汗出而烦躁”，而麻杏石甘汤证有“汗出而喘无大热”，到底这个石膏适用于有汗还是无汗啊？

（4）397条“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”竟然也用石膏，还用到了全书最重的分量，达到一斤，此时似乎已经是外感病治疗恢复期（很多教科书如此解释），早就不是气分实热了，怎么还如此重用石膏呢？

（5）（第十二）治疗“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚”的木防己汤中，使用石膏十二枚；后文不愈者又去了石膏加茯苓、芒硝。这里真的没法从“石膏辛甘大寒，能清热泻火，除烦止渴，为清气分热证的要药”来自圆其说。为此不少人经过反复研究，得出了结论，此处是错简，或者当时就刻错了。

3.石膏能“产乳”？

此观点散见于唐后多位医家之病案记录中，以清代医案最为多见。其理论根源来自《神农本草经》中认为石膏能治疗“产乳、金疮”。石膏虽然不是重镇之品，但它毕竟是寒性的，是散结、透发的。产妇无乳多为气血亏虚，或脾胃湿盛，或瘀阻乳络未通，这些状况难道石膏能“催”出来奶吗？

其实这是一个流传了近两千年的注解上的误会。《说文解字》对“产”和“乳”二字就解释得非常清楚。产，繁体字写作“產”，《说文解字》说：“产，生也。”《说文解字》云：“乳，人及鸟生子曰乳，兽曰产。”也就是说，人及鸟生幼子叫做乳，兽生幼兽叫产。因此，这里“产乳”二字，其实是同一个意思，就是指的产后这个状态。换句话说，石膏是可以用于产后的，如果产妇体内有热邪弥漫三焦，不要因为石膏寒凉而不敢使用，而不是说石膏能催奶。

【应用探究】

石膏以块大、色白、质松、纤维状、无杂石者为佳。石膏内服几乎都生用，煅石膏多外用。

自汪昂在《本草备要》中提出石膏“味淡，需先煎数十沸”以后，几乎所有的近现代中医药学教材、药典，都强调石膏内服入汤剂需打碎先煎。石膏到底应该怎么煎仍是目前争论的焦点，但所有讨论的目的都是为了如何提高石膏的临床疗效。而在仲景书中，石膏有与诸药同煎的（如木防己汤），还有要求后下的（如麻黄杏仁甘草石膏汤，先煮麻黄后纳诸药）。大部分方剂都要求石膏打碎，绵裹。重剂使用石膏的方剂（达到一斤），如白虎汤、白虎加人参汤，并不要求久煎，而是要求“煮米熟汤成”，这个过程一般仅需花费10～12分钟即可完成，确实从未见到石膏有先煎的记载。从中不难看出，仲景的处方设计中，或取其气，或取其味，如果阳明里热甚重需要迅速清热者，石膏用重剂，稍稍煎即可；手太阴热盛多喘，则石膏的煎煮时间要明显长于前者。另外有学者研究发现，石膏的合理配伍（与单味石膏相比）能够提高石膏的疗效，这些资料值得医者加以关注。

（张宇静）