第四节　认知障碍

认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或2项以上受累，并影响个体的日常或社会能力时，可考虑为痴呆。

一、记忆障碍

记忆是信息在脑内储存和提取的过程，一般分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三类。瞬时记忆为大脑对事物的瞬时映象，有效作用时间不超过2秒，所记的信息内容并不构成真正的记忆。瞬时记忆的信息大部分迅速消退，只有得到注意和复习的小部分信息才转入短时记忆中，短时记忆时间也很短，不超过1分钟，如记电话号码。短时记忆中的信息经过反复的学习、系统化，在脑内储存，进入长时记忆，可持续数分钟、数天，甚至终身。临床上记忆障碍的类型多是根据长时记忆分类的，包括遗忘、记忆减退、记忆错误和记忆增强等不同表现。

（一）遗忘（amnesia）

遗忘是对识记过的材料不能再认与回忆，或者表现为错误的再认或回忆。根据遗忘的具体表现可分为顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘和暂时性遗忘等多种类型。

1.顺行性遗忘

指回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件记忆差，不能保留新近获得的信息，而远期记忆尚保存。常见于阿尔茨海默病早期、癫痫、双侧海马梗死、间脑综合征、严重的颅脑外伤等。

2.逆行性遗忘

指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯度相关的丢失。常见于脑震荡后遗症、缺氧、中毒、阿尔茨海默病中晚期、癫痫发作后等。

（二）记忆减退

指识记、保持、再认和回忆普遍减退。早期往往是回忆减弱，特别是对日期、年代、专有名词、术语概念等的回忆发生困难，以后表现为近期和远期记忆均减退。临床上常见于阿尔茨海默病、血管性痴呆和代谢性脑病等。

（三）记忆错误

1.记忆恍惚

包括似曾相识、旧事如新和重演性记忆错误等，与记忆减退过程有关。常见于颞叶癫痫、中毒、神经症和精神分裂症等。

2.错构

指患者记忆有时间顺序上的错误，如患者将过去生活中所经历的事件归之于另一无关时期，而患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确。常见于更年期综合征、精神发育迟滞和乙醇中毒性精神病等。

3.虚构

指患者将过去事实上从未发生的事或体验回忆为确有其事，患者不能自己纠正错误。常见于科萨科夫综合征（Korsakoff syndrome），可以由脑外伤、乙醇中毒和感染性脑病等引起。

（四）记忆增强

指对远事记忆的异常性增加。患者表现出对很久以前所发生的、似乎已经遗忘的时间和体验，此时又能重新回忆起来，甚至一些琐碎的、毫无意义的事情或细微情节都能详细回忆。多见于躁狂症、妄想或服用兴奋剂过量。

二、轻度认知功能障碍

轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间过渡状态，是一类认知功能轻度下降，且达不到痴呆水平的临床综合征。与年龄和教育程度匹配的正常老人相比，客观的神经心理检查证实患者存在轻度认知功能减退，或认知能力较以往减退，但日常生活能力没有受到明显影响，达不到痴呆的标准。

（一）MCI的诊断

MCI的核心症状是认知功能的减退，根据病因或大脑损害部位的不同，可以累及记忆、执行功能、语言、视空间技能和运用等中的一项或一项以上，其对应的临床症状，必须满足以下两点：

1.认知功能下降　符合以下任一条：①主诉或者知情者报告的认知损害，客观检查有认知损害的证据；②客观检查证实认知功能较以往减退。

2.日常生活能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。

（二）MCI的分类

1.遗忘型MCI

患者表现有记忆力损害。根据受累的认知域数量，又可分为单纯记忆损害型（只累及记忆力）和多认知域损害型（除累及记忆力，还存在其他一项或多项认知域损害）。前者常为阿尔茨海默病的早期导致，后者可由阿尔茨海默病、脑血管病或其他疾病（如抑郁）等引起。

2.非遗忘型MCI

患者表现为记忆功能以外的认知域损害，记忆功能保留。也可以进一步分为非记忆单一认知域损害型和非记忆多认知域损害型，常由额颞叶变性、路易体痴呆等的早期病变导致。

三、痴呆

痴呆（dementia）是各种原因导致的持续性、获得性智能损害综合征，患者在无意识障碍的情况下，出现两种或以上的高级皮质功能损害，包括记忆、时间和空间定向力、语言、学习和理解判断，可以伴有精神行为或人格的变化，其智能损害的程度足以影响患者的社会或职业功能。

（一）临床分类

根据引起痴呆病因的不同，痴呆通常分为变性病性和非变性病性两大类（表3-7）。前者主要包括阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞变性疾病等，后者主要包括血管性痴呆、感染性、代谢性或中毒性脑病造成的痴呆等。

（二）诊断思路

在临床实际中，详细了解病史、体格检查，结合神经心理学检查结果是诊断痴呆的关键，而影像学和实验室检查也十分必要。以下是Corey-Bloom痴呆诊断途径（图3-1）。