第四节　营养治疗

一、营养团队

营养指导委员会（nutrition steering committee，NSC）是医院或医疗机构内，由院长、职业经理、医疗专业人员及餐饮工作人员组成的跨学科团队。主要职责是为临床营养学的架构、流程及管理制定标准，同时监督营养管理、应对营养事故（nutritional incidents）。

营养支持小组（nutrition support team，NST）是一个由医师、营养师、护士和药师组成的多科性团队，其他专业人士如物理治疗师、语言治疗师等也可能是NST的成员。NST的主要职责是帮助临床医师实施营养治疗，满足患者的营养需求，使用最新营养治疗知识和技术预防和治疗营养不良。

营养治疗室（nutrition care unit，NCU）也称营养支持单元（nutrition support unit，NSU）或营养支持病房（nutrition support wards，NSW），是医院或医疗机构内专门负责指导、实施营养治疗、处理营养治疗并发症（如导管感染）的独立行政管理单元，由医师、护士、营养师和药师组成的多学科团队管理。

二、营养管理与治疗类型

营养管理（nutritional care）是适用于预防营养学和临床营养学的总体术语，包括确立营养类型、营养输注通路和膳食营养教育，治疗营养相关性状况（nutrition-related conditions）。

营养管理计划（nutritional care plan）是一个基于营养评估结果的营养治疗规划或方案，包括说明理由、解释营养治疗、提供疗效检测建议和再评估四个方面的内容。具体包含①能量、营养素及液体需要量；②可衡量的营养目标；③营养治疗类型或形式；④合适的营养治疗通路和方法；⑤营养治疗疗程；⑥检测及评估参数；⑦出院计划和家庭培训。

营养治疗（nutrition therapy）是指通过营养诊断，对患者进行针对性营养教育/咨询，和/或以口服（普通膳食、治疗膳食如强化食品、特殊医学用途配方食品）、管饲（tube feeding）或静脉给予营养素以预防和治疗营养不良和某些疾病的个体化医疗过程，包括改善患者营养状况和改善临床结局。

肿瘤营养疗法（cancer nutrition therapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断、营养治疗、疗效评价3个阶段。肿瘤营养疗法是肿瘤的基础治疗或一线疗法，它贯穿于肿瘤治疗的全过程，融会于其他治疗方法之中。营养疗法是在营养支持（nutrition support）的基础上发展起来的，当营养支持不仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。

安宁营养（palliative nutrition）是为疾病晚期患者提供的营养管理和治疗，主要目标是改善生活质量。为了防止应激，不限制食物或营养素，不进行营养监测类操作，不限制营养治疗途径。此时，营养的目标不是提供能量和营养素，而是减轻患者和亲属的应激，提供社会及心理支持。

五阶梯治疗（five-ladder approach），中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：首先选择饮食+营养教育，然后依次向上晋级选择饮食+口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠内营养+部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），最后选择全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）（图1-4-1）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。

三、营养治疗手段与方法

医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是包括口服营养补充、肠内管饲营养及肠外营养的专有名词，管饲和肠外营养以前称人工营养（artificial nutrition），现在建议以医学营养取代原来的人工营养。经胃肠道途径（口服及管饲）给予的营养产品在欧盟被称为FSMP。

肠内营养（enteral nutrition，EN）：

特指经消化道途径（口服及管饲）给予FSMP（肠内营养剂）。ESPEN现在将肠内营养的定义特别局限于特殊医学用途配方食品（foods for special medical purposes，FSMP）管饲，食物匀浆膳管饲则不属于肠内营养。本文建议以营养产品作为区别肠内营养与日常膳食的界限，凡以FSMP实施的经消化道（口服及管饲）营养定义为肠内营养；以任何形式的食物实施的经消化道（口服及管饲）营养仍然为膳食营养。

全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）：

以FSMP取代食物提供全部所需能量及营养素，途径包括口服和管饲。

管饲：

经过任何消化道插管和造口提供能量及营养素，能量及营养素来源可以是食物，也可以是FSMP。

人工营养（artificial nutrition，AN）：

指营养来源和营养途径均为非日常膳食的营养方式，临床上特指肠内营养（包括ONS及管饲）及肠外营养。

ONS：

2006年ESPEN指南将ONS的英文全称统一为“oral nutritional supplements”，并定义为“除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品”。顾名思义，ONS是以FSMP经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。ONS产品形式包括口服液体、乳冻剂、固体和粉剂，产品类型可以是全营养配方，也可以是非全营养配方。

肠外营养（parenteral nutrition，PN）：

是经静脉为患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称全肠外营养（TPN）。经肠外途径提供部分营养素的营养支持方式称部分肠外营养（PPN），也称补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN））。表1-4-1比较了不同营养治疗方法。

ω-3或ω-6多不饱和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3 PUFA；ω-6 polyunsaturated fatty acids，ω-6 PUFA）：从甲基端的碳原子算起，第一个碳碳双键位于第3碳位或第6碳位的长链多不饱和脂肪酸。

治疗膳食（care catering）/医院膳食（hospital catering）指为医疗机构内患者提供的餐饮服务，这种餐饮服务可以是医疗机构内部自身提供的，也可以是外来服务。基本要求是提供适合于所有不同患者的不同能量/营养素密度的不同膳食。任何时候，还要充分考虑特殊膳食、食物质构（food texture）、过敏和患者文化背景。要求24小时服务，随时提供制作精良、色香味俱全、卫生、经济、营养丰富的食物。对营养风险和营养不良患者，要提供小包装、高能量密度的食物。

FSMP即肠内营养剂，是为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。