第二节　皮肤性病的体格检查

皮肤性病的体格检查不应局限于患者关注的皮损部位，而是对周身皮肤、附属器及可见部位的黏膜进行系统检查。体格检查需要在光线充足、温湿度适宜的房间进行，同时还要兼顾保护患者的隐私。视诊、触诊及偶尔采用的嗅诊是体格检查的主要手段，视觉检查也可以借助放大镜、皮肤镜和滤过紫外灯等器械增强检查效果。

（一）皮肤黏膜检查

皮肤损害的表现特征是皮肤诊断的重要依据。皮肤损害的类型是皮肤检查的基本元素。正确辨识、记录皮损的类型、性状特点、分布、组合排布规律等临床特征是正确诊断的前提。

对患者行皮肤黏膜检查时应注意以下事项：①应在充足的自然光线或近似日光的人工光源下进行检查，某些皮损需要不同角度和距离进行认真详细的观察，最好保留必要的临床照片。②诊室的温度和湿度应适宜，空气清新，诊桌整洁卫生。③体表检查要系统全面，应从头部到足趾全面扫描，还要对指/趾甲、毛发、黏膜等仔细观察。④除重点关注检查患者主诉部位及相关部位的皮损之外，还需观察全身的其他体表部位有无类似皮损。除了观察皮损性质，还要注意患者皮肤的自然状态，如自然老化、干燥程度；注意皮肤黏膜改变是否与系统性疾病相关，如肝性黄疸、心血管疾病导致的缺氧发绀、糖尿病性溃疡、贫血性苍白等。⑤触诊可以帮助了解皮损的类型特征（如斑疹、丘疹的鉴别）、质地及有无活动。⑥通过用棉签蘸取分泌物的嗅诊，有助于了解顶泌汗腺（大汗腺）活动异常导致的臭汗症、某些特殊的细菌感染等。⑦借助放大镜或皮肤镜可以更清晰地观察皮损特征。⑧必要时还可采用玻片压诊法和皮肤划痕试验等特殊检查方法。

1.视诊

即肉眼观察患者全身或局部皮肤病表现的诊断方法，主要观察皮损颜色、范围、分布或表面特征等，如肉眼不好分辨，可借助放大镜来观察皮损。

（1）皮损的性质：

确定皮损类型，确定原发或继发疹，是单一损害还是多发损害，仅仅是皮肤损害还是有其他系统相关的全身性损害。另外，要重点关注未受药物或搔抓等物理刺激影响的原发皮损形态。

1）大小：

通常用直径是几厘米、几毫米来表示，也有用大家熟悉的物品如针尖、针头、绿豆、黄豆、核桃及鸡蛋大小等实物比喻。规范应该使用厘米（cm）及毫米（mm）来描述皮损的大小。

2）颜色：

皮损可以是同一颜色，也可表现为多种颜色。即使是单个皮损也可呈现多种颜色，包括正常肤色、白色、灰色、黄色、粉红色、红色、橘色、蓝色、紫红色、黑色等，根据皮损的具体表现做准确描述。

3）数目：

单发或多发，数目多少最好用数字标明。

4）形状：

匐形状、靶形、环形、乳头状、菜花状、疣状、冰凿状、不规则等。

5）表面特性：光

滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐窝；湿度：潮湿、干燥、浸渍；表面附着鳞屑或痂（油腻、糠秕样、鱼鳞状、云母片样及叠瓦形）等。

6）内容物（水疱、脓疱、囊肿等）：

清澈、浑浊、浆液、黏液、脓液、角化物、异物等。

7）边缘及界限：

清楚、比较清楚、模糊、整齐、隆起、凹陷等。

8）与皮面的关系：

同一平面、凹陷或高出皮面。

对以上皮损性质的描述，必须按照皮损的客观表现作出准确的具体记录。

（2）皮损的排列

常见皮损的排列规律如下：

1）线状排列：

①由于同形反应或自身接种所致，如银屑病、扁平苔藓、传染性软疣；②由于先天发育的因素，如线状痣、色素失禁等；③由于血管、淋巴管的分布关系，如血栓、淋巴管的分布关系，如血栓性静脉炎、孢子丝菌病、淋巴管炎等；④由于外因引起的，如人工性皮炎、接触性皮炎等；⑤沿浅表神经分布，如带状疱疹。

2）环状、弧状排列：

当一圆形损害向周围扩展，而中心消退时可形成一环状损害；或单个或多个损害排列成环状、弧状、匐形状。

3）损害呈群集性排列：

多个损害群集；水疱呈簇状、群集、散在或排列成带状；伞房花状系指一种群集的排列，其中央的损害成簇，周围有单个散在的损害，如寻常疣。

4）网状排列：

血管扩张呈网状者，常伴有萎缩、毛细血管扩张、色素沉着及色素减退，见于皮肤异色症。

5）无规律排列：

散在或融合；孤立或群集；无一定规律。

（3）皮损的分布：

很多皮肤病皮损的分布有一定规律性，可呈全身性、局限性、泛发性、对称性、双侧性、单侧性、沿血管分布、沿神经分布或按皮节分布。

（4）皮损的部位：

某些皮肤病往往好发于一定部位。大疱性表皮松解症发生于皮肤经常受摩擦或反复受外伤的部位；化脓性汗腺炎好发于顶泌汗腺的分布部位，如腋下及肛门生殖器部位；念珠菌好发皮肤黏膜温湿处，如腋下、乳房下、腹股沟、臀沟、阴道及口腔；扁平疣好发于面部和手背；寻常痤疮好发于面部和胸背部；酒渣鼻样皮损好发鼻、额、颞及梁颧部；花斑癣、玫瑰糠疹主要分布于躯干；单纯疱疹好发黏膜与皮肤交界处等。

2.触诊

了解皮损质地的变化、温度、湿润度、活动度等，判断皮肤的坚固性和柔韧性，皮肤的光滑或粗糙程度、角化情况。皮肤的弹性和坚实度可判断皮肤真皮组织和结构是否异常。

（1）皮损的大小、形态、深浅、硬度、弹性、波动；表明的光滑、粗糙、湿润、干燥、浸润感，是否有凹陷、变薄等。

（2）深在的皮损轮廓、边界是否清楚，能否推动，与周围组织是否粘连。

（3）皮损有无黏着鳞屑，鳞屑性质，是否容易剥除，鳞屑剥除后基底情况。

（4）皮疹有无感觉异常，如触痛、感觉过敏等；局部皮温有无升高或降低。

（5）浅表淋巴结有无肿大、粘连、触痛等。

3.皮肤镜检查

借助皮肤镜放大物体10倍以上，能更精细地观察皮肤表面的变化。常用来诊断或鉴别诊断色素改变性皮损。

（二）全身检查

虽然大部分皮肤性病是器官特异性的或系统改变不显著，但也有一些皮肤性病（如某些综合征或重症炎症性疾病）会合并系统损伤；另外，还有些系统疾病的首发表现可在皮肤（如黄疸）。故实施体格检查要有整体观念，全身系统检查不容忽视。具体全身检查的基本方法与内容请参照《诊断学》或其他临床专业书籍。

（高兴华）