第三节　皮肤性病科门诊病历书写规范

门诊病历是反映患者在门诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料，其内容主要包括门诊病历首页、门诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。皮肤性病科作为门诊为主的科室，更应该重视门诊病历书写的规范性。

一、门诊病历基本原则与要求

1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等项目，需认真填写完整，每次就诊应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。

2.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

3.患者在其他医院所做检查或检验，应注明该医院名称及检验或检查项目、报告单号、日期和结果。

4.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹清楚易认。处理措施写在左半侧。

5.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“××××年××月××日××医院××科门诊”章，章内空白处由接诊医师填写。

6.法定传染病，应注明疫情报告情况。

7.开具疾病诊断证明及病假证明应记录在病历中。门诊患者住院须填写住院证。

8.门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。

9.目前大部分医院采用电子门诊病历，电子门诊病历书写要求同纸质版门诊病历。电子门诊病历无门诊病历封面，患者一般信息内容记录在门诊病历记录中。

二、门诊病历记录

门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（一）初诊病历记录

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

1.主诉　主要症状（或体征）及持续时间。由于目前较多患者系健康体检发现实验室指标或影像学异常等原因就诊，无任何临床症状及体征，在这种情况下可以发现该异常及时间为主诉，如“发现梅毒血清学试验阳性1年”。

2.病史　现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史（性病门诊需重点关注性生活史）及家族史。如计划给予可能引起过敏反应的药物，应记录患者既往有无应用该类药物或该类药物过敏史。

3.体格检查　一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，以皮疹为主诉的患者也不能忽视重要脏器的体格检查。急危重患者需记录患者的生命体征。

4.实验室检查、器械检查或会诊记录。

5.初步诊断　需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在病名后用“？”，也可写“症状或体征原因待查”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。

6.处理措施

（1）处方及治疗方法应分行列出，药品应记录药名、剂量、总量、用法。

（2）进一步检查措施或建议。

（3）注意事项、复诊建议、休息方式及期限。

7.医师签名　字迹清楚可辨识。

8.法定传染病　应注明疫情报告情况，皮肤性病科可能接触的法定传染病如梅毒、淋病、水痘、麻疹、风疹、艾滋病、麻风、手足口病等，需注明并按规定上报。

（二）复诊病历记录

复诊病历记录内容基本同初诊，既往史可不做记录，在初诊病历的基础上完善近期疾病变化情况及治疗效果或反应，着重记录原阳性体征的变化及是否有新的阳性发现，需要补充的辅助检查项目等。就诊3次不能确诊患者，接诊医生需请上级医师会诊。处理措施基本同初诊病历，用药有调整需重点注明。

（三）皮肤性病科门诊病历示例