第二章　听觉前庭解剖基础

第一节　听觉解剖

耳分为外耳（external ear）、中耳（middle ear）和内耳（inner ear）三部分。颞骨内包含了外耳道的骨部、中耳、内耳和内耳道（图2-1-1）。

一、颞骨的应用解剖

颞骨（temporal bone）是解剖结构最为复杂的人体结构之一，位于颅骨两侧，镶嵌在顶骨、蝶骨、颧骨和枕骨之间，参与构成颅中窝和颅后窝的侧壁和底壁。颞骨为复合骨，以外耳道为中心可将颞骨分为5部分，即鳞部、鼓部、乳突部、岩部和茎突。

二、外耳的应用解剖

外耳（external ear）包括耳郭和外耳道。

1.耳郭

耳郭（auricle）内含弹性软骨支架，外覆皮肤。一般与头颅约成30°角，左右对称，分前（外）面和后（内）面。耳郭前（外）面凹凸不平，主要表面标志有：耳轮、耳轮脚、耳轮结节、三角窝、舟状窝或耳舟、耳甲艇、耳甲腔、耳屏、对耳屏和耳屏间切迹等。

2.外耳道

外耳道（external auditory meatus）起自耳甲腔底，向内止于鼓膜，由软骨部和骨部组成，略呈S形弯曲，长2.5～3.5cm。成人外耳道外1/3为软骨部，内2/3为骨部。新生儿外耳道软骨部与骨部尚未完全发育，由纤维组织所组成，故外耳道较狭窄而软组织塌陷。1岁以下的婴儿外耳道几乎为软骨所组成。外耳道有两处较狭窄，一为骨部与软骨部交界处，另一为骨部距鼓膜约0.5cm处，后者称为外耳道峡（isthmus）。发育正常的成人外耳道外段向内、向前微向上，中段向内、向后，内段向内、向前而微向下；故在检查成人外耳道深部或鼓膜时，需将耳郭向后上提起，使外耳道成一直线。

三、中耳的应用解剖

中耳（middle ear）介于外耳和内耳之间，是位于颞骨中的不规则含气腔和通道，包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4部分。

（一）鼓室

鼓室（tympanic cavity）为颞骨内最大的不规则含气腔，位于鼓膜与内耳外侧壁之间。鼓室前方经咽鼓管与鼻咽相通，后方经鼓窦入口与鼓窦及乳突气房相通。以鼓膜紧张部的上、下缘为界，将鼓室分为3部：①上鼓室（epitympanum），或称鼓室上隐窝（attic），位于鼓膜紧张部上缘平面以上的鼓室腔；②中鼓室（mesotympanum），位于鼓膜紧张部上、下缘平面之间，即鼓膜紧张部与鼓室内壁之间的鼓室腔；③下鼓室（hypotympanum），位于鼓膜紧张部下缘平面以下，下达鼓室底。鼓室的上下径约15mm，前后径约13mm；内外径在上鼓室约6mm，下鼓室约4mm，中鼓室于鼓膜脐与鼓岬之间的距离最短，仅约2mm。鼓室的容积为1～2mL。鼓室内有听骨链、肌肉及韧带等。鼓室腔内为黏膜所覆盖，覆于鼓膜内侧面、鼓岬后部、听骨链、上鼓室、鼓窦及乳突气房者为无纤毛扁平上皮或立方上皮，余为纤毛柱状上皮。

1.鼓室内容物

鼓室内容物包括听小骨、韧带和肌肉。

（1）听骨：

为人体中最小的一组骨骼，包括锤骨、砧骨和镫骨。三者相互以关节连接形成链状，称为听骨链（ossicular chain）。听骨链位于鼓膜和前庭窗之间，通过其杠杆作用，将鼓膜感受到的振动传入内耳。

1）锤骨（malleus）：

形如锤，位于鼓室中部和最外侧，长约8～9mm，有头、颈、外侧突（短侧突）、前突（长突）和柄。锤骨柄位于鼓膜黏膜层与纤维层之间，锤骨头位于上鼓室，其头的后内方有凹面，与砧骨体形成砧锤关节。

2）砧骨（incus）：

分为体、长脚和短脚，长脚约7mm长，短脚约5mm长。砧骨体位于上鼓室后方，其前与锤骨头相接形成砧锤关节。短脚位于鼓窦入口底部，其尖端借韧带附于砧骨窝内。长脚位于锤骨柄之后、与锤骨柄平行，末端内侧有一膨大向内的突起名豆状突（lenticular process），后者有时与长脚末端不完全融合，故又名第四听骨。豆状突与镫骨头形成砧镫关节。

3）镫骨（stapes）：

形如马鞍，分为头、颈、前脚、后脚和足板（foot plate），高3～4mm。镫骨头与砧骨长脚豆状突相接。颈甚短，其后有镫骨肌腱附着。前脚较后脚细而直，两脚内面各有深沟。两脚与镫骨足板之间的空间称为闭孔。镫骨足板呈椭圆形，长3mm，宽1.4mm，借环状韧带（annular ligament）连接于前庭窗。

（2）听骨的韧带：

有锤骨上韧带、锤骨前韧带、锤骨外侧韧带、砧骨上韧带、砧骨后韧带和镫骨环状韧带，将听骨固定于鼓室内。

（3）鼓室肌肉

1）鼓膜张肌（tensor tympani muscle）：

起自咽鼓管软骨部、蝶骨大翼和鼓膜张肌管壁等处，其肌腱向后绕过匙突呈直角向外止于锤骨颈下方，由三叉神经下颌支的一小支司其运动；此肌收缩时牵拉锤骨柄向内，增加鼓膜张力。

2）镫骨肌（stapedius muscle）：

起自鼓室后壁锥隆起内，其肌腱自锥隆起穿出后，向前下止于镫骨颈后方，由面神经的小支司其运动；此肌收缩时可牵拉镫骨头向后，使镫骨足板以后缘为支点，前缘向外跷起，以减少内耳压力。

2.鼓室的血管与神经

（1）鼓室的血管：

动脉血液主要来自颈外动脉。上颌动脉的鼓室前动脉供应鼓室前部，耳后动脉的茎乳动脉供应鼓室后部及乳突，脑膜中动脉的鼓室上动脉及岩浅动脉供应鼓室盖及内侧壁，咽升动脉的鼓室下动脉供应鼓室下部及鼓室肌肉；颈内动脉的鼓室支供应鼓室前壁。鼓膜外层由上颌动脉耳深支供给，鼓膜内层由上颌动脉鼓前支和茎乳动脉分支供给。鼓膜的血管主要分布在松弛部、锤骨柄和紧张部的周围。故当鼓膜发炎时，充血自鼓膜松弛部开始，继则延伸至锤骨柄及鼓膜其他部分。静脉流入翼静脉丛和岩上窦。

（2）鼓室的神经：

主要为鼓室丛与鼓索。

1）鼓室丛（tympanic plexus）：

由舌咽神经的鼓室支及颈内动脉交感神经丛的上、下颈鼓支组成，位于鼓岬表面，司鼓室、咽鼓管及乳突气房黏膜的感觉。

2）鼓索（chorda tympanic nerve）：

自面神经垂直段的中部分出，在鼓索小管内向上向前，约于锥隆起的外侧进入鼓室，经砧骨长脚外侧和锤骨柄上部内侧，相当于鼓膜张肌附着处下方，向前下方经岩鼓裂出鼓室，与舌神经联合终于舌前2/3处，司味觉。

（二）咽鼓管

咽鼓管（eustachian tube）位于颞骨鼓部与岩部交界处，颈内动脉管的外侧，上方仅有薄骨板与鼓膜张肌相隔，为沟通鼓室与鼻咽的管道。成人咽鼓管全长约35mm，外1/3为骨部，内2/3为软骨部。咽鼓管鼓室口位于鼓室前壁上部，咽鼓管咽口位于鼻咽侧壁，下鼻甲后端的后上方。自鼓室口向内、向前、向下达咽口，故咽鼓管与水平面约成40°角，与矢状面约成45°角。骨部为开放性管腔，内径最宽处为鼓室口，越向内越窄。骨与软骨部交界处最窄，称为峡，长约2mm，内径约1mm。自峡向咽口又逐渐增宽。软骨部的后内及顶壁由软骨板构成，前外壁系由黏膜和肌膜组成，静止状态时软骨部闭合成一裂隙。由于腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌起于软骨壁或结缔组织膜部，前两肌止于软腭，后者止于咽后壁，故当张口、吞咽、哈欠、唱歌时借助上述三肌的收缩，可使咽口开放，以调节鼓室气压，保持鼓膜内、外压力平衡。咽鼓管黏膜为假复层纤毛柱状上皮，纤毛运动方向朝向鼻咽部，可使鼓室分泌物得以排出；又因软骨部黏膜呈皱襞样，具有活瓣作用，故能防止咽部液体进入鼓室。成人咽鼓管咽口约高于咽口2～2.5cm；儿童咽鼓管接近水平，管腔较短、近成人的一半，且内径较宽，故儿童的咽部感染较易经此管侵入鼓室。

（三）鼓窦

鼓窦（tympanic antrum）为鼓室后上方的含气腔，内覆有纤毛黏膜上皮，前与上鼓室、后与乳突气房相连，出生时即存在。鼓窦向前经鼓窦入口与上鼓室相通，向后下通乳突气房；上方以鼓窦盖与颅中窝相隔，内壁前部有外半规管隆突，后壁借乳突气房及乙状窦骨板与颅后窝相隔，外壁为乳突皮质，相当于外耳道上三角区（Macewen三角）。成人鼓窦的大小、形状因人而异，并与乳突气化的程度有直接关系。

（四）乳突

乳突（mastoid process）为鼓室和鼓窦的外扩部分。乳突气房分布范围因人而异，发育良好者，向上达颞鳞，向前经外耳道上部至颧突根内，向内伸达岩尖，向后伸至乙状窦后方，向下可伸入茎突。根据气房发育程度，乳突可分为4种类型：①气化型，乳突全部气化，气房较大而间隔的骨壁较薄，此型约占80%；②板障型，乳突气化不良，气房小而多，形如头颅骨的板障；③硬化型，乳突未气化，骨质致密，多由于婴儿时期鼓室受羊水刺激、细菌感染或局部营养不良所致；④混合型，上述3型中任何2型同时存在或3型俱存者。乳突在初生时尚未发育，呈海绵状骨质，随着年龄增长逐渐发育，6岁左右儿童的气房已有广泛的延伸，最后形成许多大小不等、形状不一、相互连通的气房，内有无纤毛的黏膜上皮覆盖。

四、内耳的应用解剖

内耳（inner ear）又称迷路（labyrinth），埋藏于颞骨岩部，结构复杂而精细，内含听觉和前庭器官。

（一）耳蜗

耳蜗（cochlea）位于前庭的前部，形似蜗牛壳，主要由中央的蜗轴和周围的骨蜗管组成。骨蜗管（蜗螺旋管）旋绕蜗轴2.5～2.75周。蜗底向后内方，构成内耳道底。蜗顶向前外方，靠近咽鼓管鼓室口。蜗底至蜗顶高约5mm，蜗底最宽直径约9mm，蜗轴呈圆锥形。骨蜗管内共有3个管腔：上方名前庭阶，自前庭窗开始；中间为膜蜗管，又名中阶，系膜迷路；下方名鼓阶，起自蜗窗，为蜗窗膜（第二鼓膜）所封闭。骨螺旋板顶端形成螺旋板钩，蜗轴顶端形成蜗轴板；螺旋板钩、蜗轴板和膜蜗管顶盲端共围成蜗孔。前庭阶和鼓阶的外淋巴经蜗孔相通。蜗神经纤维通过蜗轴和骨螺旋板相接处的许多小孔到达螺旋神经节。耳蜗底转的最下部、蜗窗附近有蜗水管开口，其外口在岩部下面颈静脉窝和颈内动脉管之间的三角凹内，鼓阶的外淋巴经蜗水管与蛛网膜下腔相通。

（二）膜蜗管

膜蜗管（membranous cochlear duct）位于骨螺旋板与骨蜗管外壁之间，为耳蜗内螺旋形的膜质管道，在前庭阶与鼓阶之间，又名中阶，内含内淋巴。此乃螺旋形的膜性盲管，两端均为盲端。膜蜗管的横切面呈三角形，有上、下、外三个壁：上壁为前庭膜，起自骨螺旋板，向外上止于骨蜗管的外侧壁；外壁为螺旋韧带，上覆假复层上皮，内含丰富的血管，名血管纹；下壁由骨螺旋板上面的骨膜增厚形成的螺旋缘和基底膜组成。基底膜起自骨螺旋板的游离缘，向外止于骨蜗管外壁的基底膜嵴。位于基底膜上的螺旋器又名Corti器，是听觉感受器的主要部分。基底膜在蜗顶较蜗底宽，即基底膜的宽度由蜗底向蜗顶逐渐增宽，而骨螺旋板及其相对的基底膜嵴则逐渐变窄。

在螺旋器中的螺旋隧道（Corti tunnel）、Nuel间隙及外隧道的间隙中，充满着和外淋巴性质相仿的液体，称Corti淋巴。此系通过骨螺旋板下层中的小孔及蜗神经纤维穿过的细孔与鼓阶的外淋巴相交通。膜迷路的其他间隙均充满内淋巴。因此，螺旋器听毛细胞的营养来自Corti淋巴（其离子成分与外淋巴相似），而囊斑及壶腹嵴感觉细胞的营养均来自内淋巴。螺旋器（Corti器）：位于基底膜上，自蜗底至蜗顶全长约32mm，由内、外毛细胞，支持细胞和盖膜等组成。靠蜗轴侧有单排内毛细胞，其外侧有3排或更多的外毛细胞，这些是听觉感受细胞。内毛细胞呈烧瓶状，约有3 500个，外毛细胞呈试管状，约有12 000个。

五、面神经的应用解剖

面神经（facial nerve）是人体中居于骨管中最长的脑神经，也是容易发生麻痹的神经之一，含有运动纤维、感觉纤维及副交感纤维，以运动纤维为主。因此，面神经从中枢到末梢之间的任何部位受损，皆可导致部分性或完全性面瘫。面神经的运动神经核位于脑桥下部，此核向上通往额叶中央前回下端的面神经皮层中枢。部分面神经核接受来自对侧大脑运动皮层的椎体束纤维，从这部分面神经核发出的运动纤维支配同侧颜面下部的肌肉。其余部分的面神经核接受来自两侧大脑皮质的锥体束纤维，从此发出的运动纤维支配额肌、眼轮匝肌、皱眉肌。因此，当一侧脑桥以上到大脑皮质之间受损时，仅引起对侧颜面下部肌肉瘫痪，而皱眉及闭眼功能均存在。面神经运动核与三叉神经、视神经及蜗神经核有联系，因此能使某些肌肉完成一定的反射性收缩，如机体受到触觉、视觉或听觉刺激时发生眨眼反射；一定强度的声刺激可引起两侧镫骨肌的反射性收缩。面神经的运动纤维绕过展神经核后，在脑桥下缘穿出脑干。

（一）面神经的全长分段

1.运动神经核上段（supernuclear segment）

上起额叶中央前回下端的面神经皮层中枢，下达脑桥下部的面神经运动核。

2.运动神经核段（nuclear segment）

面神经根在脑桥中离开面神经核后，绕过展神经核至脑桥下缘穿出。

3.脑桥小脑三角段（cerebellopontine angle segment）

面神经离开脑桥后，跨过脑桥小脑三角，会同听神经抵达内耳门。此段长13～14mm，虽不长，但可被迫扩展到5cm而不发生面瘫。

4.内耳道段（internal auditory canal segment）

从内耳门至内耳道底部的一段，长约10mm。此段面神经由内耳门进入内耳道，同听神经到达内耳道底。

5.迷路段（labyrinthine segment）

面神经由内耳道低的前上方进入面神经管，向外于前庭与耳蜗之间到达膝神经节（geniculate ganglion）。此段最短，长2.25～3mm。

6.鼓室段（tympanic segment）

鼓室段又名水平段，自膝神经节起向后并微向下，经鼓室内壁的骨管，在前庭窗下方、外半规管下方，到达鼓室后壁锥隆起平面。此段长约11mm。此处骨壁最薄，易遭病变侵蚀或手术损伤，也可先天发育缺失；亦可将此段分为鼓室段（自膝神经节到外半规管下方）与锥体段（自外半规管下方到锥隆起平面）。

7.乳突段（mastoid segment）

乳突段又称垂直段。自鼓室后壁锥隆起高度下达茎乳孔，长约16mm。此段部位较深，在成人距乳突表面大多超过2cm。颞骨内面神经全长约为30mm；其中自膝神经节到锥隆起长约11mm，自锥隆起到茎乳孔长约16mm。

8.颞骨外段（extratemporal segment）

面神经出茎乳孔后，在茎突的外侧向外、向后行进入腮腺。主干在腮腺内分为上支与下支，两者弧形绕过腮腺岬部后又分为5支；各分支间的纤维互相吻合，最后分布于面部表情肌群。

（二）面神经自上而下的分支

1.岩浅大神经

自膝神经节的前方分出，经翼管神经到蝶腭神经节，分布到泪腺及鼻腔腺体。

2.镫骨肌神经

自锥隆起后方由面神经分出，经锥隆起内小管到镫骨肌。

3.鼓索

从镫骨肌经以下到茎乳孔之间的面神经任一部位分出，经一单独骨管进入并穿过鼓室，然后并入舌神经中。其感觉纤维司舌前2/3的味觉，其副交感纤维达下颌下神经节，节后纤维司下颌下腺与舌下腺的分泌。

4.面神经出茎乳孔后发出分支

分别支配茎突舌骨肌、二腹肌后腹、枕肌、耳后肌、部分耳上肌及耳郭内肌。

5.面部分支

面部分支从面神经上（颞面支）、下（颈面支）支再分出5支，支配面部诸肌。上支发出：①颞支，支配额肌、耳前肌、耳上肌、眼轮匝肌及皱眉肌；②颧支，支配上唇方肌与颧肌。下支发出：①颊支，支配口轮匝肌与颊肌；②下颌缘支，支配下唇方肌、降口角肌与颊肌；③颈支，支配颈阔肌。

（三）面神经的血液供给

面神经的内耳道与迷路段主要由迷路动脉的分支供给，乳突段和鼓室段的面神经由茎乳动脉和脑膜中动脉的岩浅支供给。输出静脉主要经茎乳孔和面神经管裂孔到达管外。