第二节　疾病案例分析

案例一

多个部位肿瘤ICD分类知识点回顾

1.交搭跨越肿瘤ICD分类　肿瘤的交搭跨越是指一个肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位，并且肿瘤起源部位不能确定的肿瘤。

交搭跨越肿瘤编码规则：

●类目相同的肿瘤，编码到该类目的.8中。如果索引另有特指，则按指示编码。

●类目不同，系统相同，一般编码至该系统最后类目的.8中。分类如下：

C02.8　舌交搭跨越恶性肿瘤的损害（C01-C02.4）

C08.8　大涎腺交搭跨越恶性肿瘤的损害（C07-C08.1）

C14.8　唇、口腔和咽交搭跨越恶性肿瘤的损害（C00-C14.2）

C21.8　直肠、肛门和肛管交搭跨越恶性肿瘤的损害（C20-C21.2）

C24.8　胆道交搭跨越恶性肿瘤的损害（C22-C24.1）

C26.8　消化系统交搭跨越恶性肿瘤的损害（C15-C26.1）

C39.8　呼吸和胸腔内器官交搭跨越恶性肿瘤的损害（C30-C39.0）

C41.8　骨和关节软骨交搭跨越恶性肿瘤的损害（C40-C41.4）

C49.8　结缔组织和软组织交搭跨越恶性肿瘤的损害（C47-C49.6）

C57.8　女性生殖器官交搭跨越恶性肿瘤的损害（C51-C57.7，C58）

C63.8　男性生殖器官交搭跨越恶性肿瘤的损害（C60-C63.7）

C68.8　泌尿器官交搭跨越恶性肿瘤的损害（C64-C68.1）

C72.8　脑和中枢神经系统其他部位交搭跨越恶性肿瘤的损害（C70-C72.5）

分类时应注意：C08.8和C14.8同时可选时，应优先选C08.8，因其更特异。同样C24.8和C26.8同时可选时，应优选C24.8。

●跨越系统，分类于C76.8其他和不明确部位交搭跨越恶性肿瘤的损害

2.对于类目相同，解剖部位不邻近或对提及的邻近部位有任何疑问，起源部位不能确定的多个肿瘤，应编码至该器官的未特指部位，即该类目的亚目.9。

3.属同一器官系统并具有相同的形态学，则编码到该器官系统的亚目.9。

4.复合恶性肿瘤ICD分类　复合恶性肿瘤是指人体在多个部位发生了两个或两个以上独立的原发恶性肿瘤，其ICD编码为C97独立（原发）多个部位的恶性肿瘤。对多于一个原发肿瘤的情况应通过提及两个不同的解剖部位或两个性质不同的形态学类型、或通过暗示了一个特定部位加上第二个部位的形态学类型的混合情况来加以指明。

C97编码规则：

● C97作主要编码时，具体的肿瘤部位和形态学要作为附加编码。

●当同时对多处原发肿瘤进行诊断或治疗时，C97作为主要编码。

●如果能明确治疗的是其中某一个肿瘤，则以该肿瘤为主要编码，C97作为附加编码。

案例1-1

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

松果体区、后颅窝髓母细胞瘤C75.300

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

脑位于颅腔内，可分为端脑、间脑、小脑、脑干（中脑、脑桥、延髓）。脑的被膜自外向内依次为硬脑膜、脑蛛网膜和软脑膜。硬脑膜不仅包被在脑的表面，而且其内层折叠形成板状突起，称硬脑膜隔。小脑幕是硬脑膜隔的一种，其形似幕帐，伸入大脑与小脑之间，将颅腔不完全地分隔成上下两部。中脑经小脑幕裂孔通过。临床上常称的脑幕上幕下区即是通过小脑幕划分的，小脑幕以上的颅腔即幕上区，小脑幕以下的颅腔即幕下区。幕上区主要包括端脑等结构，幕下区主要包括小脑、脑干等结构。

（二）ICD-10分类知识点

脑肿瘤主要分类结构：

C71　脑恶性肿瘤

C71.0　大脑（除外脑叶和脑室）恶性肿瘤

幕上的NOS

C71.1　额叶恶性肿瘤

C71.2　颞叶恶性肿瘤

C71.3　顶叶恶性肿瘤

C71.4　枕叶恶性肿瘤

C71.5　脑室恶性肿瘤

C71.6　小脑恶性肿瘤

C71.7　脑干恶性肿瘤

第四脑室

幕下的NOS

C71.8　脑交搭跨越恶性肿瘤的损害

C71.9　未特指的脑恶性肿瘤

D33　脑和中枢神经系统其他部位的良性肿瘤

D33.0　脑幕上的良性肿瘤

D33.1　脑幕下的良性肿瘤

D33.2　脑未特指的良性肿瘤

D43　脑和中枢神经系统动态未定或动态未知的肿瘤

D43.0　脑幕上动态未定或动态未知的肿瘤

D43.1　脑幕下动态未定或动态未知的肿瘤

D43.2　脑未特指的动态未定或动态未知的肿瘤

脑恶性肿瘤C71的分类轴心是脑具体的解剖部位，脑良性肿瘤与脑动态未定或动态未知肿瘤的分类轴心是脑幕上幕下的区域划分。编码时需先查看病历资料，根据肿瘤不同的性质，明确肿瘤的具体发生部位，进而编码到更准确的亚目中。

二、编码问题解析

本案例病理结果为髓母细胞瘤，查看第三卷，形态学编码为M9470/3成神经管细胞瘤NOS，属于恶性肿瘤。第一卷示C75.3为松果体恶性肿瘤，但诊断中描述的是松果体区和后颅窝两个部位的肿瘤，此编码没有完整表达诊断描述，需进一步查看病历资料，明确肿瘤发生部位。

手术记录（部分）

手术记录示：肿瘤跨幕上幕下，位于松果体区及后颅窝，由此可见肿瘤只是位于这两区域，并没有提到肿瘤的起源部位是松果体，故编码C75.3松果体恶性肿瘤不正确。肿瘤的发生部位为跨脑幕上幕下区，查看第三卷，幕上区的恶性肿瘤应编码至C71.0大脑（除外脑叶和脑室）恶性肿瘤；幕下区的恶性肿瘤应编码至C71.7脑干恶性肿瘤。

编码查找过程：

主导词：成神经管细胞瘤［髓母细胞瘤］（M9470/3）

核对第一卷形态学编码：M9470/3成神经管细胞瘤NOS

主导词：肿瘤，肿瘤性

—幕上（脑）NEC（恶性，原发）　C71.0

—脑NEC

——干（恶性，原发）　C71.7

核对第一卷部位编码：C71.0　大脑（除外脑叶和脑室）恶性肿瘤

幕上的NOS

C71.7　脑干恶性肿瘤

幕下的NOS

本案例肿瘤跨越脑幕上幕下区域，腔体的上、下部位属解剖部位邻近，且肿瘤起源部位未明确，属于典型的交搭跨越肿瘤。根据交搭跨越肿瘤编码规则：类目相同的肿瘤应编码至该类目的.8中，因此，本案例松果体区、后颅窝髓母细胞瘤应编码至：C71.8脑交搭跨越恶性肿瘤的损害，M9470/3成神经管细胞瘤NOS。

【案例最终编码】

案例1-2

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

咽侧壁神经母细胞瘤C14.003

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

咽位于颈椎前方，为呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形。咽根据其位置，自上而下分为鼻咽、口咽和喉咽三个部分。

鼻咽属于上呼吸道的一部分，又称上咽。可分为六个壁，即前、后、顶，以及左右两侧和底壁。其中顶壁向后壁移行，形似穹窿，两壁之间无明显界限，常合称为顶后壁。主要结构有腺样体（又称咽扁桃体）、咽鼓管咽口、咽隐窝。

口咽是口腔向后方的延续，又称中咽。介于软腭游离缘与会厌上缘平面之间，习惯称咽部即指此区。主要结构有腭扁桃体。

喉咽又称下咽，主要结构有梨状窝。

（二）ICD-10分类知识点

咽部肿瘤主要分类结构：

C09　扁桃体恶性肿瘤

C09.0　扁桃体窝恶性肿瘤

C09.1　（前）（后）扁桃体柱恶性肿瘤

C09.8　扁桃体交搭跨越恶性肿瘤的损害

C09.9　未特指的扁桃体恶性肿瘤

C10　口咽恶性肿瘤

C10.0　会厌谷恶性肿瘤

C10.1　会厌前面恶性肿瘤

C10.2　口咽侧壁恶性肿瘤

C10.3　口咽后壁恶性肿瘤

C10.4　鳃裂恶性肿瘤

C10.8　口咽交搭跨越恶性肿瘤的损害

C10.9　未特指的口咽恶性肿瘤

C11　鼻咽恶性肿瘤

C11.0　鼻咽上壁恶性肿瘤

C11.1　鼻咽后壁恶性肿瘤

C11.2　鼻咽侧壁恶性肿瘤

C11.3　鼻咽前壁恶性肿瘤

C11.8　鼻咽交搭跨越恶性肿瘤的损害

C11.9　未特指的鼻咽恶性肿瘤

C12　梨状窦恶性肿瘤

C13　咽下部恶性肿瘤

C13.0　环状软骨后部恶性肿瘤

C13.1　杓状会厌褶，咽下面的恶性肿瘤

C13.2　下咽后壁恶性肿瘤

C13.8　下咽交搭跨越恶性肿瘤的损害

C13.9　未特指的下咽恶性肿瘤

C14　唇、口腔和咽其他和部位不明的恶性肿瘤

C14.0　未特指的咽恶性肿瘤

C14.2　瓦尔代尔扁桃体环恶性肿瘤

C14.8　唇、口腔和咽交搭跨越恶性肿瘤的损害

D00　口腔、食管和胃原位癌

D00.0　唇、口腔和咽原位癌

D10　口和咽良性肿瘤

D10.4　扁桃体良性肿瘤

D10.5　其他部位的口咽良性肿瘤

D10.6　鼻咽良性肿瘤

D10.7　咽下部良性肿瘤

D10.9　未特指的咽良性肿瘤

D37　口腔和消化器官动态未定或动态未知的肿瘤

D37.0　唇、口腔和咽动态未定或动态未知的肿瘤

咽部恶性肿瘤编码分类于C09-C14，分类轴心是解剖部位。临床上常习惯下笼统的咽部肿瘤诊断，故编码时需先查看病历资料，根据肿瘤不同的性质，明确肿瘤的具体发生部位，进而编码到更准确的亚目中。

二、编码问题解析

本案例病理结果为神经母细胞瘤，查看第三卷，形态学编码为M9500/3成神经细胞瘤NOS，属于恶性肿瘤。第一卷示C14.0为未特指的咽恶性肿瘤，而咽部在解剖上分为鼻咽、口咽、喉咽三部分，当有更明确的肿瘤发生部位时，应分类到更特异的亚目中。C14.0未明确肿瘤发生部位，故需进一步查看病历资料，明确肿瘤发生部位。

手术记录（部分）

手术记录示：左侧咽侧壁鼻咽口咽交界平面有一实性包块，即此肿瘤部位涉及鼻咽侧壁、口咽侧壁。在解剖上鼻咽与口咽毗邻，且此肿瘤起源部位未明确，属于典型的交搭跨越肿瘤，故编码C14.0不正确。查看第三卷，鼻咽侧壁的恶性肿瘤应编码至C11.2鼻咽侧壁恶性肿瘤；口咽侧壁的恶性肿瘤应编码至C10.2口咽侧壁恶性肿瘤。

编码查找过程：

主导词：成神经细胞瘤［神经母细胞瘤］（M9500/3）

核对第一卷形态学编码：M9500/3成神经细胞瘤NOS

主导词：肿瘤，肿瘤性

—鼻咽

——壁

———外侧　（恶性，原发）　C11.2

—口咽

——侧壁　（恶性，原发）　C10.2

核对第一卷部位编码：C10.2口咽侧壁恶性肿瘤

C11.2鼻咽侧壁恶性肿瘤

根据交搭跨越肿瘤编码规则：类目不同，系统相同，一般编码至该系统最后类目的.8中。因此，本案例咽侧壁神经母细胞瘤应编码至：C14.8（唇、口腔和咽交搭跨越恶性肿瘤的损害），M9500/3成神经细胞瘤NOS。

【案例最终编码】

案例1-3

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

胰腺癌C25.800

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

胰是位于腹膜后的一个长条形器官，可分为头、颈、体、尾四部分，各部之间无明显解剖界限，头、颈部在腹中线右侧，体、尾部在腹中线左侧。胰是人体第二大的消化腺，由外分泌部和内分泌部组成，外分泌部（腺细胞）分泌胰液，内含多种消化酶，有分解和消化蛋白质、脂肪和糖类等作用；内分泌部即胰岛，主要分泌胰岛素。

胰腺癌（pancreatic cancer）发生于胰腺的头（60%）、体（15%）、尾部（5%）或累及整个胰腺。胰腺癌常见组织学类型有导管腺癌（占病例85%以上）、囊腺癌、黏液癌及实性癌，还有未分化癌或多形癌，少见类型有鳞状细胞癌或腺鳞癌。

（二）ICD-10分类知识点

胰腺肿瘤主要分类结构：

C25　胰恶性肿瘤

C25.0　胰头恶性肿瘤

C25.1　胰体恶性肿瘤

C25.2　胰尾恶性肿瘤

C25.3　胰管恶性肿瘤

C25.4　胰腺内分泌的恶性肿瘤

C25.7　胰其他部位的恶性肿瘤

C25.8　胰交搭跨越恶性肿瘤的损害

C25.9　未特指的胰恶性肿瘤

D01　消化器官其他和未特指的原位癌

D01.7　消化器官其他特指的原位癌

胰

D13　消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤

D13.6　胰良性肿瘤

D13.7　胰腺内分泌的良性肿瘤

D37　口腔和消化器官动态未定或动态未知的肿瘤

D37.7　其他消化器官动态未定或动态未知的肿瘤

肛门：

●管

●括约肌

肛门NOS

肠NOS

食管

胰

胰腺恶性肿瘤C25的分类轴心是解剖部位，临床上对胰腺各部恶性肿瘤的诊断通常都是胰腺癌，因此编码时需先查看病历资料，明确胰腺恶性肿瘤的具体发生部位，进而编码到更准确的亚目中。

二、编码问题解析

本案例病理结果为梭形细胞恶性肿瘤，查看第三卷，形态学编码为M8004/3（恶性肿瘤，梭形细胞型）。第一卷示C25.8为胰交搭跨越恶性肿瘤的损害，对应临床诊断为胰腺癌。诊断与编码表达不符。故需进一步查看病历资料，明确肿瘤发生部位。

手术记录（部分）

手术记录示：胰头部有一大小约2cm×2cm肿瘤，未见与周围组织粘连；胰尾部有一大小约5.5cm×3.5cm肿瘤，胰尾部与结肠粘连致密。在手术过程中分别切除了胰头肿瘤与胰尾部，且病理结果为（胰头、胰尾）梭形细胞恶性肿瘤。故本案例胰腺癌发生部位为胰头和胰尾，均为梭形细胞恶性肿瘤，此两部位在解剖学上不邻近，应属于两个部位独立的肿瘤，编码C25.8胰交搭跨越恶性肿瘤的损害不正确。查看第三卷，胰头的恶性肿瘤应编码至C25.0胰头恶性肿瘤，胰尾的恶性肿瘤应编码至C25.2胰尾恶性肿瘤。

编码查找过程：

主导词：瘤

—恶性

——梭形细胞（型）M8004/3

核对第一卷形态学编码：M8004/3恶性肿瘤，梭形细胞型

主导词：肿瘤，肿瘤性

—胰腺

——头C25.0

——尾部C25.2

核对第一卷部位编码：C25.0　胰头恶性肿瘤

C25.2　胰尾恶性肿瘤

本案例胰腺肿瘤分别位于胰头和胰尾，两部位在胰腺解剖上不相邻，且肿瘤起源部位未明确，胰头、胰尾恶性肿瘤在ICD中都分类于C25类目中，根据多部位肿瘤编码规则：对于类目相同，解剖部位不邻近，起源部位不能确定的多个肿瘤，且具有相同的形态学，应编码至器官的未特指部位上，即该类目的亚目.9。因此，本案例胰腺癌应编码至：C25.9未特指的胰恶性肿瘤，M8004/3（恶性肿瘤，梭形细胞型）。

【案例最终编码】

案例1-4

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

胃癌C16.900、肺腺癌C34.900、上消化道出血K92.208

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

胃是消化管各部中最膨大的部分，上连食管，下续十二指肠。通常将胃分为贲门部、胃底、胃体和幽门部四部。

胃癌（gastric cancer）是指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，绝大多数是腺癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。胃癌分为早期胃癌与进展期胃癌，好发部位依次为胃窦、贲门、胃体。在组织病理学上，世界卫生组织（WHO）近年将胃癌分为腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、混合型腺癌、肝样腺癌）、腺鳞癌、髓样癌、印戒细胞癌和未分化癌等。胃癌可转移至食管、肝脏、肺、腹膜、肾、脑、卵巢等部位。

（二）ICD-10分类知识点

胃肿瘤主要分类结构：

C16　胃恶性肿瘤

C16.0　贲门恶性肿瘤

C16.1　胃底恶性肿瘤

C16.2　胃体恶性肿瘤

C16.3　幽门窦恶性肿瘤

C16.4　幽门恶性肿瘤

C16.5　未特指的胃小弯恶性肿瘤

C16.6　未特指的胃大弯恶性肿瘤

C16.8　胃交搭跨越恶性肿瘤的损害

C16.9　未特指的胃恶性肿瘤

D00　口腔、食管和胃原位癌

D00.2　胃原位癌

D13　消化系统其他和不明确部位的良性肿瘤

D13.1　胃良性肿瘤

D37　口腔和消化器官动态未定或动态未知的肿瘤

D37.1　胃动态未定或动态未知的肿瘤

胃恶性肿瘤C16的分类轴心是解剖部位，临床上对胃各部恶性肿瘤的诊断通常都是胃癌，编码时需先查看病历资料，明确胃恶性肿瘤的具体发生部位，进而编码到更准确的亚目中。

二、编码问题解析

编码问题1：胃癌C16.900、肺腺癌C34.900

当多个肿瘤诊断同时出现，需考虑多个肿瘤之间的关系：①多个独立原发；②原发与继发；③部位邻近，起源不确定的交搭跨越肿瘤；④部位不邻近的同一类目，起源不确定的未特指的恶性肿瘤；⑤部位不邻近，属同一器官并具有相同的形态学，起源不确定的未特指的恶性肿瘤。本案例出现了胃癌、肺腺癌两个肿瘤诊断，需进一步查看病历资料，明确胃癌与肺腺癌的从属关系。

主任医师查房记录（部分）

第一卷示C16.9为未特指的胃恶性肿瘤，其含义是指肿瘤部位不确定，但胃镜检查结合病理报告提示患者胃癌为胃体平滑肌肉瘤，即肿瘤发生部位为胃体，故编码C16.9不正确。查看第三卷，本案例胃癌应编码至：C16.2胃体恶性肿瘤，M8890/3平滑肌肉瘤NOS。

编码查找过程：

主导词：平滑肌肉瘤（M8890/3）-另见肿瘤，结缔组织，恶性

核对第一卷形态学编码：M8890/3平滑肌肉瘤NOS

主导词：肿瘤，肿瘤性

—结缔组织NEC

“结缔组织”下的二级修饰词没有肿瘤部位“胃体”，根据特指组织肿瘤部位编码查找规则（具体知识点见案例五），直接按部位查找。

主导词：肿瘤，肿瘤性

—胃

——体　（恶性，原发）　C16.2

核对第一卷部位编码：C16.2胃体恶性肿瘤

查房记录示：患者3月前于外院确诊肺腺癌，本次入院后确诊胃癌，肺腺癌的组织形态学是腺癌，而胃癌的组织形态学是平滑肌肉瘤，两者组织形态学类型不同。因此胃癌与肺腺癌属于两个独立的原发肿瘤，应增加编码：C97独立（原发）多个部位的恶性肿瘤，M8000/3（肿瘤，恶性）。本案例未有更多病历资料指出肺腺癌的具体发生部位，故肺腺癌编码至：C34.9未特指的支气管或肺恶性肿瘤，M8140/3腺癌NOS。

编码查找过程：

主导词：腺癌（M8140/3）

肿物

—恶性（M8000/3）

核对第一卷形态学编码：M8140/3腺癌NOS

M8000/3　肿瘤，恶性

主导词：肿瘤，肿瘤性

—多发性，恶性（独立的原发部位）C97

—肺（恶性，原发）C34.9

核对第一卷部位编码：C97独立（原发）多个部位的恶性肿瘤

C34.9　未特指的支气管或肺恶性肿瘤

出院记录（部分）

出院记录示：患者住院期间行胃镜及镜下活组织检查，予以心电监护、吸氧、输血、护胃、止血、降压、控制血糖等治疗。确诊胃癌后因家属拒绝手术及化疗，未对胃癌进行针对性治疗；同时本次住院也未针对肺腺癌进行治疗。根据C97编码规则，本案例主要编码：C97独立（原发）多个部位的恶性肿瘤，M8000/3（肿瘤，恶性）。附加编码：C16.9胃体恶性肿瘤，M8890/3平滑肌肉瘤NOS；C34.9未特指的支气管或肺恶性肿瘤，M8140腺癌NOS。

编码问题2：上消化道出血K92.208

恶性肿瘤分化不成熟，生长迅速，浸润并破坏器官的结构和功能，还可发生转移。恶性肿瘤对机体的影响严重，除可引起局部压迫和阻塞外，还易并发溃疡、出血、穿孔等。本案例同时出现恶性肿瘤与出血诊断，需考虑出血是否由肿瘤引起。从上述病历资料分析，胃镜报告提示：胃体黏膜充血肿胀，下部可见较多大小不等、形态不规则隆起病变，其中前壁病变最大与周边边界不清并中央血痂、血痂中央可见血管残端，由此可见患者上消化道出血是由于胃肿瘤血管破裂导致，即出血的原因是胃癌。因此，本案例患者上消化道出血实际是胃癌伴出血。查看第三卷，上消化道出血编码应为K92.2。

编码查找过程：

主导词：出血

—胃K92.2

核对第一卷：K92.2　未特指的胃肠道出血

K92.8　消化系统其他特指的疾病

第一卷示K92.2为未特指的胃肠道出血，此编码是指胃肠道出血的病因不明确，上述分析已明确上消化道出血原因为胃肿瘤血管破裂导致。故此编码不正确，核对第一卷编码修正为K92.8消化系统其他特指的疾病。故本案例上消化道出血应编码至K92.8消化系统其他特指的疾病。

【案例最终编码】

案例1-5

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

肺癌D38.101、转移性骨肿瘤D48.001

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

肺位于胸腔内，膈的上方、纵隔的两侧。肺借叶间裂分叶，左肺经斜裂分为上、下两叶，右肺经斜裂和水平裂分为上、中、下三叶。

肺癌（lung cancer）或称原发性支气管癌（primary bronchogenic carcinoma）、原发性支气管肺癌（primary bronchogenic lung cancer），世界卫生组织（WHO）定义为起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发恶性肿瘤。肺癌可转移至中枢神经系统、骨骼、腹部器官（肝脏、胰腺、胃肠道、肾上腺）、淋巴结等部位。

肺癌临床分类：

●按解剖学部位分类：

中央型肺癌：发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。

周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌，以腺癌较多见。

●按组织病理学分类：

非小细胞肺癌：鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）、腺癌、大细胞癌、其他（腺鳞癌、肉瘤样癌、淋巴上皮瘤样癌等）

小细胞肺癌

肺癌的扩散途径：

●直接蔓延：中央型肺癌常直接侵犯纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向同侧甚至对侧肺组织蔓延。周围型肺癌可直接侵犯胸膜并入侵胸壁。

●转移：肺癌淋巴道转移常发生较早，且扩散速度较快。血道转移常见于脑、肾上腺、骨等器官和组织，也可转移至肝、肾、甲状腺和皮肤等处。

（二）ICD-10分类知识点

1.肺肿瘤主要分类结构

C34　支气管和肺恶性肿瘤

C34.0　主支气管恶性肿瘤

C34.1　上叶，支气管或肺的恶性肿瘤

C34.2　中叶，支气管或肺的恶性肿瘤

C34.3　下叶，支气管或肺的恶性肿瘤

C34.8　支气管和肺交搭跨越恶性肿瘤的损害

C34.9　未特指的支气管或肺恶性肿瘤

D02　中耳和呼吸系统原位癌

D02.2　支气管和肺原位癌

D14中耳和呼吸系统良性肿瘤

D14.3　支气管和肺良性肿瘤

D38　中耳、呼吸和胸腔内器官动态未定或动态未知的肿瘤

D38.1　气管、支气管和肺动态未定或动态未知的肿瘤

肺恶性肿瘤C34的分类轴心是解剖部位，临床上对肺各部位的恶性肿瘤的诊断通常都是肺癌，编码时需先查看病历资料，明确肺恶性肿瘤的具体发生部位，进而编码到更准确的亚目中。

2.继发恶性肿瘤分类结构

C77　淋巴结继发性和未特指的恶性肿瘤

C77.0　头、面和颈部淋巴结继发性和未特指的恶性肿瘤

C77.1　胸腔内淋巴结继发性和未特指的恶性肿瘤

C77.2　腹腔内淋巴结继发性和未特指的恶性肿瘤

C77.3　腋下和上肢淋巴结继发性和未特指的恶性肿瘤

C77.4　腹股沟和下肢淋巴结继发性和未特指的恶性肿瘤

C77.5　盆腔内淋巴结继发性和未特指的恶性肿瘤

C77.8　多个部位淋巴结继发性和未特指的恶性肿瘤

C77.9　未特指的淋巴结恶性肿瘤

C78　呼吸和消化器官的继发性恶性肿瘤

C78.0　肺部继发性恶性肿瘤

C78.1　纵隔继发性恶性肿瘤

C78.2　胸膜继发性恶性肿瘤

C78.3　其他和未特指的呼吸器官继发性恶性肿瘤

C78.4　小肠继发性恶性肿瘤

C78.5　大肠和直肠继发性恶性肿瘤

C78.6　腹膜后和腹膜继发性恶性肿瘤

C78.7　肝部继发性恶性肿瘤

C78.8　其他和未特指的消化器官继发性恶性肿瘤

C79　其他部位的继发性恶性肿瘤

C79.0　肾和肾盂继发性恶性肿瘤

C79.1　未特指的膀胱和其他及泌尿器官继发性恶性肿瘤

C79.2　皮肤继发性恶性肿瘤

C79.3　脑和脑膜继发性恶性肿瘤

C79.4　其他和未特指部位的神经系统继发性恶性肿瘤

C79.5　骨和骨髓继发性恶性肿瘤

C79.6　卵巢继发性恶性肿瘤

C79.7　肾上腺继发性恶性肿瘤

C79.8　其他特指部位的继发性恶性肿瘤

继发恶性肿瘤编码分类于C77-C79，分类轴心为解剖部位。由于继发肿瘤保持与原发肿瘤相同的组织形态学，故两者组织学编码相同，但动态编码不同，原发恶性肿瘤动态编码为/3，继发恶性肿瘤动态编码为/6，编码时需注意。

3.恶性肿瘤常见转移部位（表2-5）

二、编码问题解析

本案例首页肺癌病理结果为（右肺上叶）鳞状上皮细胞癌，查看第三卷，形态学编码为M8070/3鳞状细胞癌NOS，属于恶性肿瘤。肺癌易发生转移，常转移至脑、肾上腺、骨等器官。本案例其他诊断中出现了转移性骨肿瘤，查看病历资料，CT检查报告示：部分胸腰椎、骨盆及双股骨上段广泛骨质破坏，考虑肿瘤转移，故明确肺癌已发生了骨转移。由于继发肿瘤保持与原发肿瘤相同的组织形态学，故本案例转移性骨肿瘤的形态学也是鳞状上皮细胞癌，查看第三卷，形态学编码应编码至M8070/6（鳞状细胞癌，转移性，NOS）。

肺癌、转移性骨肿瘤原编码分别为D38.1和D48.0，第一卷示D38.1为气管、支气管和肺动态未定或动态未知的肿瘤，D48.0为骨和关节软骨动态未定或动态未知的肿瘤，两者编码的是动态未定的肿瘤，与诊断及上述分析的肿瘤动态不符，故两编码不正确。患者病理结果为（右肺上叶）鳞状上皮细胞癌，即肺癌发生部位为右肺上叶，查看第三卷，本案例肺癌应编码：C34.1（上叶、支气管或肺的恶性肿瘤），M8070/3鳞状细胞癌NOS；转移性骨肿瘤应编码：C79.5骨和骨髓继发恶性肿瘤，M8070/6（鳞状细胞癌，转移性，NOS）。

编码查找过程：

主导词：癌

—鳞状（细胞）（M8070/3）

——转移性（M8070/6）

核对第一卷形态学编码：M8070/3鳞状细胞癌NOS

M8070/6　鳞状细胞癌，转移性，NOS

主导词：肿瘤，肿瘤性

—肺

——上叶（恶性，原发）C34.1

—骨（骨膜）（恶性，继发）C79.5

核对第一卷部位编码：C34.1　上叶，支气管或肺的恶性肿瘤

C79.5　骨和骨髓继发恶性肿瘤

【案例最终编码】

案例二

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

神经母细胞瘤C76.200

一、ICD-10分类知识点

原发部位未知肿瘤的编码规则：当肿瘤原发部位未知，则编码到涉及形态学类型的未特指部位的类目。如：

●M8810/3纤维肉瘤，是恶性间叶组织肿瘤，发生在皮下结缔组织。当纤维肉瘤的原发部位未知时，查看第三卷，编码至C49.9未特指的结缔组织和软组织恶性肿瘤。

编码查找过程：

主导词：纤维肉瘤-另见肿瘤，结缔组织，恶性

纤维肉瘤下面没有未特指的部位，按指引，另见肿瘤，结缔组织，恶性

主导词：肿瘤，肿瘤性

—结缔组织NEC（恶性，原发）C49.9

核对第一卷部位编码：C49.9　未特指的结缔组织和软组织恶性肿瘤

● M8720/3恶性黑色素瘤，多见于皮肤和黏膜，偶见于内脏。当恶性黑色素瘤的原发部位未知时，查看第三卷，编码至C43.9未特指的皮肤恶性黑色素瘤。

编码查找过程：

主导词：黑色素瘤（恶性）（M8720/3）C43.9

黑色素瘤（恶性）下面没有未特指的部位，按指引，编码C43.9

核对第一卷部位编码：C43.9　未特指的皮肤恶性黑色素瘤

● M9470/3成神经管细胞瘤，即髓母细胞瘤，是神经系统中最常见的胚胎性肿瘤，多见于小脑蚓部。当髓母细胞瘤的原发部位未知时，查看第三卷，编码至C71.6小脑恶性肿瘤。

编码查找过程：

主导词：成神经管细胞瘤［髓母细胞瘤］（M9470/3）

—未特指部位C71.6

核对第一卷部位编码：C71.6　小脑恶性肿瘤

● M8140/3腺癌，是腺上皮的恶性肿瘤，可发生在胃肠道、肺、乳腺等器官的腺上皮。当腺癌的原发部位未知时，查看第三卷，编码至C80部位未特指的恶性肿瘤。

编码查找过程：

主导词：腺癌（M8720/3）-另见肿瘤，恶性

腺癌下面没有未特指的部位，按指引，另见肿瘤，恶性

主导词：肿瘤，肿瘤性（恶性，原发）C80

核对第一卷部位编码：C80部位未特指的恶性肿瘤

二、编码问题解析

神经母细胞瘤起源于肾上腺和脊柱旁交感神经链，多发于肾上腺。神经母细胞瘤在ICD分类中仅代表病理诊断（形态学），且ICD分类中明确对于肿瘤类疾病的编码需由部位编码和形态学编码构成。本案例神经母细胞瘤的诊断只表达了肿瘤形态学，没有表达出肿瘤部位。第一卷示原编码C76.2为腹部恶性肿瘤，需进一步查看病历，明确肿瘤部位。

本案例患者因“间断发热3月余，伴反复骨痛3个月，面色苍白1个月”入院，入院查体除髂骨、坐骨、耻骨压痛外，余未见明显异常；CT检查报告示骨质破坏，考虑白血病浸润可能，除肺部少许陈旧性病变、肝脏稍大外，腹部盆腔脏器均无异常。由此可见，本案例患者全身无明显占位、包块或实体肿瘤，由于CT结果考虑血液系统的恶性肿瘤，故需进一步查看相关病历资料。

患者病理报告与骨髓细胞检查报告均提示神经母细胞瘤骨髓转移，并非白血病。继续查看病历资料，神经母细胞瘤的原发部位不明确，并非发生于腹部，编码至C76.2不正确。本案例诊断的神经母细胞瘤属于骨髓继发性神经母细胞瘤，查看第三卷，应编码至：C79.5骨和骨髓继发性恶性肿瘤，M9500/6转移性成神经细胞瘤。本案例神经母细胞瘤原发部位不明确，根据原发部位未知肿瘤的编码规则，查看第三卷，增加编码：C74.9未特指的肾上腺恶性肿瘤，M9500/3成神经细胞瘤NOS。

编码查找过程：

主导词：成神经细胞瘤［神经母细胞瘤］（M9500/3）

—未特指部位C74.9

核对第一卷形态学编码：M9500/3成神经细胞瘤NOS

转移性成神经细胞瘤，用动态编码/6代替/3，编码M9500/6

主导词：肿瘤，肿瘤性

—骨（骨膜）

——髓NEC（恶性，继发）C79.5

核对第一卷部位编码：C74.9　未特指的肾上腺恶性肿瘤

C79.5　骨和骨髓继发性恶性肿瘤

【案例最终编码】

案例三

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

乳腺癌C50.900、主要诊断选择错误

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

乳房位于胸大肌浅面，约在第2~6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳腺有15~20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶有小乳管和腺泡组成。每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。以乳头为中心作一垂直线和水平线，可将乳房分为外上、外下、内上、内下四个象限。

乳腺癌（breast cancer）是来自乳腺终末导管小叶单位的上皮性恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一。乳腺癌可局部扩散侵及Cooper韧带和皮肤，可侵入淋巴结，可通过血运远处转移至骨、肺、肝等。

乳腺癌的病理类型：

●非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者，不在此列）。此型属早期，预后较好。

●浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。

●浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常见的类型，约占80%。

（二）ICD-10分类知识点

乳腺肿瘤主要分类结构：

C50　乳房恶性肿瘤

C50.0　乳头和乳晕恶性肿瘤

C50.1　乳房中央部恶性肿瘤

C50.2　乳房上内象限恶性肿瘤

C50.3　乳房下内象限恶性肿瘤

C50.4　乳房上外象限恶性肿瘤

C50.5　乳房下外象限恶性肿瘤

C50.6　乳房腋尾部恶性肿瘤

C50.8　乳房交搭跨越恶性肿瘤的损害

C50.9　未特指的乳房恶性肿瘤

D05　乳房原位癌

D05.0　乳房小叶原位癌

D05.1　乳房导管原位癌

D05.7　乳房其他部位的原位癌

D05.9　乳房未特指的原位癌

D24　乳房良性肿瘤

D48　其他和未特指部位的动态未定或动态未知的肿瘤

D48.6　乳房动态未定或动态未知的肿瘤

C50与D05亚目的分类轴心都是解剖部位，但两者又有差别：C50的分类轴心是乳房的具体分区，而D05的分类轴心是乳腺腺叶的组织构成。编码乳房肿瘤时需明确肿瘤发生部位与病理类型。

（三）肿瘤类疾病主要诊断选择原则

2016版《住院病案首页数据填写质量规范》中第十三条示肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

●本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；

●本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；

●本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断；

●本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

二、编码问题解析

编码问题1：乳腺癌C50.900

本案例病理结果为浸润性小叶癌，查看第三卷，形态学编码为M8520/3小叶性癌NOS，属于恶性肿瘤。第一卷示C50.9为未特指的乳房恶性肿瘤，即乳房恶性肿瘤部位未明确，需查看病历，明确肿瘤部位。

手术记录（部分）

手术记录示患者乳腺肿瘤位于左侧乳房外上象限，查看第三卷，本案例患者乳腺癌应编码至：C50.4乳房上外象限恶性肿瘤，M8520/3小叶性癌NOS。

编码查找过程：

主导词：癌

—浸润性

——小叶性M8520/3

核对第一卷形态学编码：M8520/3小叶性癌NOS

主导词：肿瘤，肿瘤性

—乳房（结缔组织）（腺组织）（软组织）

——上外象限（恶性，原发）C50.4

核对第一卷部位编码：C50.4　乳房上外象限恶性肿瘤

编码问题2：主要诊断选择错误

出院记录（部分）

本案例原主要诊断为恶性肿瘤术后放射治疗，编码于Z51.0。查看出院记录，患者本次住院针对乳腺癌进行了手术治疗，术后才进行的放射治疗且其并非本次住院的主要治疗措施，根据肿瘤类疾病主要诊断选择原则：本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断，故本案例主要诊断选择不正确。主要诊断应为乳腺癌，编码至：C50.4乳房上外象限恶性肿瘤，M8520/3小叶性癌NOS。手术治疗后同时进行的放射治疗可以不编疾病编码，将放疗在手术操作编码中体现。

【案例最终编码】

案例四

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

急性白血病C95.000、中枢神经系统白血病C79.401、睾丸白血病C62.900、主要诊断选择错误

一、知识点回顾

（一）编码相关临床知识点

白血病（leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受抑制并浸润其他器官组织。

根据白血病细胞的分化成熟程度和自然病程，将白血病分为急性白血病（acute leukemia，AL）和慢性白血病（chronic leukemia，CL）两大类。根据主要受累的细胞系列可将AL分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）和急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia，AML），CL则分为慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）及少见类型的白血病，如毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。白血病细胞可浸润淋巴结、肝脾、骨骼、眼、口腔和皮肤、中枢神经系统、睾丸等组织器官。

对AL，目前临床上并行使用法美英（FAB）分型和世界卫生组织（WHO）分型。FAB分型是基于对患者骨髓涂片细胞形态学和组织化学染色的观察与计数，是最基本的诊断学依据。WHO分型是整合了白血病细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学特征的新分型系统，可以为患者治疗方案的选择及预后判断提供帮助。ICD-10分类AL时，主要使用FAB分型。

AML FAB分型：

● M0：急性髓细胞白血病微分化型

● M1：急性粒细胞白血病未分化型

● M2：急性粒细胞白血病部分分化型

● M3：急性早幼粒细胞白血病

● M4：急性粒-单核细胞白血病

● M5：急性单核细胞白血病

● M6：红白血病

● M7：急性巨核细胞白血病

ALL FAB分型：

● L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤ 12μm）为主。

● L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径> 12μm）为主。

●L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞质嗜碱性，染色深。

（二）ICD-10分类知识点

1.白血病分类结构

C91　淋巴样白血病

C91.0　急性淋巴细胞白血病

C91.1　慢性淋巴细胞白血病

C91.2　亚急性淋巴细胞白血病

C91.3　幼淋巴细胞白血病

C91.4　多毛细胞白血病

C91.5　成人T-细胞白血病

C91.7　其他淋巴样白血病

C91.9　未特指的淋巴样白血病

C92　髓样白血病

C92.0　急性髓样白血病

C92.1　慢性髓样白血病

C92.2　亚急性髓样白血病

C92.3　髓样肉瘤

C92.4　急性早幼粒细胞白血病

C92.5　急性粒-单核细胞白血病

C92.7　其他髓样白血病

C92.9　未特指的髓样白血病

C93　单核细胞白血病

C93.0　急性单核细胞白血病

C93.1　慢性单核细胞白血病

C93.2　亚急性单核细胞白血病

C93.7　其他单核细胞白血病

C93.9　未特指的单核细胞白血病

C94　特指细胞类型的其他白血病

C94.0　急性红细胞增多症和红白血病

C94.1　慢性红细胞增多症

C94.2　急性原巨核细胞白血病

C94.3　肥大细胞白血病

C94.4　急性全骨髓增殖症

C94.5　急性骨髓纤维化

C94.7　其他特指的白血病

C95　未特指细胞类型的白血病

C95.0　未特指细胞类型的急性白血病

C95.1　未特指细胞类型的慢性白血病

C95.2　未特指细胞类型的亚急性白血病

C95.7　未特指细胞类型的其他白血病

C95.9　未特指的白血病

白血病编码分类于C91-C95，分类轴心是组织形态学。编码白血病需重视骨髓细胞学报告和病理报告结果。对于白血病，无论病历资料中怎样描述肿瘤部位，编码范围只能是C91-C95。

2.AL FAB分型对应的ICD编码（表2-6）。

二、编码问题解析

编码问题1：急性白血病C95.000、中枢神经系统白血病C79.401、睾丸白血病C62.900

第一卷示C95.0为未特指细胞类型的急性白血病，由于临床上白血病的基本诊断依据是骨髓细胞学检查或病理学检查，且白血病的ICD分类轴心也是组织形态学，故需进一步查看病历资料，明确白血病的细胞类型。

主治医师查房记录（部分）

上述病历资料示患者确诊急性白血病1个月，既往骨髓细胞学检查及病理学检查提示急性普通B淋巴细胞白血病L1型，故本案例急性白血病的细胞类型是急性淋巴细胞白血病，编码C95.0不正确。查看第三卷，本案例急性白血病应编码至：C91.0急性淋巴细胞白血病，M9821/3急性淋巴母细胞白血病NOS。

编码查找过程：

主导词：白血病

—淋巴细胞性

——急性（M9821/3）C91.0

核对第一卷：C91.0急性淋巴细胞白血病

M9821/3　急性淋巴母细胞白血病NOS

第一卷示C79.4为其他和未特指部位的神经系统继发性恶性肿瘤，C62.9为未特指的睾丸恶性肿瘤，而本案例诊断分别是中枢神经系统白血病、睾丸白血病。中枢神经系统、睾丸是白血病最常见的髓外浸润部位，白血病细胞浸润中枢神经系统、睾丸而引起相应的中枢神经系统白血病和睾丸白血病。白血病是无法区分部位的恶性肿瘤，不存在肿瘤转移，故不能将其他部位的白血病髓外浸润编码到相应部位的恶性肿瘤。因此中枢神经系统白血病并不是继发于神经系统的恶性肿瘤，睾丸白血病也不是原发于睾丸的恶性肿瘤，原编码C79.4、C62.9不正确。本案例可省略中枢神经系统白血病、睾丸白血病编码，如因管理、科研或统计需要，可在各类型白血病亚目编码下扩展。

编码问题2：主要诊断选择错误

出院记录（部分）

患者住院10天，上述病历资料示患者反复发热、咳嗽，结合胸部CT考虑肺炎，暂停化疗，即本次住院并未针对白血病治疗，主要是针对肺炎进行了抗感染治疗，根据肿瘤类疾病的主要诊断选择原则，本案例主要诊断选择错误，应调整为肺炎链球菌肺炎。

【案例最终编码】

案例五

【基本信息】

【诊断信息】

【编码问题】

面部血管肉瘤C76.001

一、ICD-10分类知识点

特指组织肿瘤部位编码查找规则：第三卷肿瘤表中特指组织包括结缔组织、皮肤、骨、神经等。在查找肿瘤形态学编码时，出现“见/另见肿瘤，结缔组织/皮肤/骨/神经”的情况：

●应在肿瘤表中先查“结缔组织/皮肤/骨/神经”，再查部位。

●若特指组织下面没有该肿瘤部位时，方可直接按部位查找。

二、编码问题解析

本案例病理结果为（面部）血管肉瘤，查看第三卷，形态学编码为M9120/3。此形态学编码后出现了“另见肿瘤，结缔组织，恶性”，表明此肿瘤部位为特指组织，在肿瘤表中需先查“结缔组织”再查部位。查看肿瘤表，部位编码为C49.0。故本案例面部血管肉瘤应编码至：C49.0（头、面和颈部结缔组织和软组织恶性肿瘤），M9120/3血管肉瘤。

本案例面部血管肉瘤给出的编码C76.0为头、面和颈部恶性肿瘤，此肿瘤部位编码是通过直接按部位查找得出，忽略了特指组织肿瘤部位编码的查找规则，故此编码不正确。

编码查找过程：

主导词：血管肉瘤（M9120/3）-另见肿瘤，结缔组织，恶性

—肝C22.3

核对第一卷形态学编码：M9120/3血管肉瘤

血管肉瘤（M9120/3）-另见肿瘤，结缔组织，恶性，下面修饰词仅有“肝”，没有修饰词“面”，按规则应按另见指引，应先查结缔组织，再查面部。

主导词：肿瘤，肿瘤性

—结缔组织NEC

——面（恶性，原发）C49.0

核对第一卷部位编码：C49.0　头、面和颈部结缔组织和软组织恶性肿瘤

【案例最终编码】