第四节 职业病三级预防典型案例

一、案例一

（一）案例基本情况

某市煤矿装备公司一男性职工因胸闷、咳嗽、咳痰1年于2014年8月入院。患者从事电焊作业7年，1年前开始无明显诱因出现胸闷，活动后加重，伴阵发性咳嗽，在职业健康查体发现“可疑尘肺”。询问其职业史发现，患者在2007年3月至2014年8月在该公司任电焊工，主要接触电焊粉尘，日工作10h。厂方提供的2014年环境监测与评价报告显示患者所在铆焊车间电焊烟尘浓度不超标，同工种已有人确诊为尘肺病。患者既往健康无烟酒嗜好，体格检查正常，营养状况一般，精神正常。经诊断认定为电焊工尘肺壹期。

（二）案例分析

焊接工艺是工业生产中广泛使用的一种技术，在焊接过程中不同材料制成的焊药、焊条芯和被焊接材料在高温的作用下熔化蒸发，逸散在空气中氧化冷凝而形成颗粒极细的气溶胶。电焊工长期吸入大量高浓度的电焊烟尘，尤其在密闭容器内或通风不良的环境中进行电焊作业，就有可能患电焊工尘肺。调查结果表明，该企业工作环境相对较好，车间配有2个风楼及30个窗户，工人配备有防尘口罩、面罩、护目镜等个人防护用品。该车间采用CO₂气体保护焊加工方式，飞溅大，日常工作时有23台焊机同时工作，每人每天使用焊丝50～60kg，虽然既往现场环境粉尘浓度检测并未超标，但局部岗位检测中是否有超标现象并不清楚。该企业工作环境仅采用自然通风。此外虽然企业为工人安排了职业健康体检，但也存在未引起企业重视的现象，在体检中还发现其他相似症状的工人，被确诊为电焊工尘肺贰期，可见企业在二级预防方面工作不够完善。

（三）三级预防策略

如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。

1.一级预防策略

通过对该企业的现场调查情况分析来看，该企业的焊接加工方式飞溅大，不能在有风处操作，应考虑以机械化、密闭化的工艺替代现有工艺，减少工人暴露量。企业应对职工进行上岗前健康体检，排除职业禁忌证。加强对工人的培训和宣传教育，提高工人的健康防护意识，加强工人对个人防护用品的使用。该企业应加强职业卫生管理，在醒目位置设置图形标识和警示语句等警示标识和中文警示说明，并且警示说明产生职业病危害的种类、后果、预防和应急处置措施等内容。虽然该现场环境粉尘浓度并未超标，但该企业应设置行动水平，加强局部岗位粉尘浓度的监测，若出现超标或超过行动水平的现象，应采取相应的技术及管理控制措施。

2.二级预防策略

该企业同工种已被确诊为尘肺的工人，应加强重视，对职工定期进行职业健康检查工作，尽早发现健康损害并进行治疗。同时在进行现场环境粉尘浓度检测的同时，应加强对局部岗位粉尘浓度和个体粉尘浓度的检测。

3.三级预防策略

该患者在体检发现可疑尘肺入院治疗好转后，应及时调离原岗位妥善安置，更换作业岗位，脱离暴露环境，避免继续接触电焊作业。

二、案例二

（一）案例基本情况

2002年4月16日（事故前1日），某锑矿爆破矿石作业后，开启压入式通风设备排风1h左右。4月17日即事故当日凌晨4时30分又通风40min后，4名矿工进入矿井，行至距离洞口约250m处相继昏倒。第二批下井的4名工人发现险情，急忙返回求救，其中1人在距井口40m处昏倒，另3人跑出井外。本矿点和邻近矿点的矿工随即进入矿井救人，其间又有20多人相继窒息、中毒。当地消防支队在9时10分接到报案后，9时50分赶到现场投入抢救，将井下20余人全部救出，10名消防队员也出现不同程度窒息中毒症状。本次事故共造成3名矿工死亡，1名矿工和1名消防队员重伤，23名矿工和9名消防队员中毒。

（二）案例分析

在长期不开放的矿井等密闭空间作业，可引起二氧化碳中毒。该事故矿井爆破后通风不足，导致二氧化碳蓄积。此外该事故矿井为锑矿，多以硫化物存在，可能存在二氧化硫气体，爆破后的炮烟氮氧化物在矿井内的潮湿环境下形成酸性介质，分解硫化物，进而可产生硫化氢气体。上述三种气体，在密闭空间作业环境内，通过呼吸道吸入人体，常引起急性中毒。针对事故矿井调查表明，该矿井为独眼矿井开采，巷道宽1.5m，高1.6m，深约450m，采用压入式送风，每小时送风量90m3/h，按矿井下空间100m3计算，至少需送风10h才能将井内空气置换一次，所以当时采用的通风设施不能达到有效通风的效果。根据现场空气采样检测，距井口90m和140m处二氧化碳含量均大于2.0%，而事故发生地距采样点相对落差为5m，根据二氧化碳易于蓄积在低处的特性，估计事故点二氧化碳含量远远高于20%。另外，入院者反映现场有异常臭味，分析可能为硫化氢联合作用。结合患者的临床表现和现场调查结果分析，该起事故被认定为二氧化碳、二氧化硫急性职业性中毒，此外不排除硫化氢气体中毒。

（三）三级预防策略

如果从三级预防角度，可从以下方面避免或减少上述职业病的发生。

1.一级预防策略

通过作业环境的现场调查情况分析来看，矿井爆破后应加强机械通风，待现场空气采样检测合格后再进入矿井作业。企业应加强职业卫生管理，制定矿井下工作制度，在作业区应有专人开展监护，严格遵守安全操作规程。加强作业工人的上岗前体检，发现有职业禁忌证者，避免从事该工作。此外需加强对作业工人的培训和宣传教育，提高工人的健康防护意识。配备防毒面具或口罩等呼吸个人防护用品，加强作业工人对个人防护用品的使用，未使用个人防护用品工人不下矿井，降低毒物的直接吸入。

2.二级预防策略

对于密闭空间作业环境应加强有毒气体的检测，待环境中有毒气体浓度降低至职业接触限值以下后，再进入作业环境中。加强工人的在岗期间职业健康检查。

3.三级预防策略

在发生中毒后，抢救人员必须佩戴空气呼吸器进入现场，没有防护时，不应开展盲目救援。救援人员进入现场后，应立即将中毒者移离现场至空气新鲜处，采取对症治疗和处理，并尽快就医。

（曾　强　倪　洋）