第六节 石棉肺的三级预防

石棉肺（asbestosis）是指在生产过程中长期吸入石棉粉尘所引起的以肺组织纤维化病变为主的疾病。石棉是天然存在的含有铁、镁、镍、铝、钙等硅酸盐的纤维状矿物，广泛分布于地表岩层。石棉具有抗拉性强，不易断裂，耐火，隔热，耐酸碱和绝缘性能好等特点，广泛用于建筑、汽车、机械、能源、化工乃至航空、航天及军工领域。石棉对人体危害较大，全球每年有数十万人因接触石棉而患病，数千人因此死亡。我国是石棉生产、进出口和消费大国。1990—2017年我国人群石棉肺的发病数和死亡数分别共为36 939和6 743例，分别占同期我国人群尘肺病发病数和死亡数的5.3%和3.0%，分别占同期全球人群石棉肺发病数和死亡数的20.9%和9.8%。目前已采取全面禁止开采、加工、使用含角闪石棉等限用措施。石棉肺的发病与生产环境中的石棉粉尘浓度密切相关，一般发病工龄在10～15年。石棉肺发病早期症状很轻，仅有轻微咳嗽，无痰或少量黏液痰。晚期可出现气短、胸闷等症状。石棉肺患者在晚期易并发较严重的肺心病，还可能引发多种呼吸系统恶性疾病，包括肺癌、咽癌和无法治愈的间皮瘤（胸膜癌）。

一、石棉肺概述

（一）石棉肺定义

石棉肺是在生产过程中长期吸入石棉粉尘所引起的以肺部弥漫性纤维化改变为主的疾病。其特点是全肺弥漫性纤维化，是弥漫性纤维化型尘肺的典型代表，不出现或极少出现结节性损害。石棉肺是硅酸盐尘肺中最常见、危害最严重的一种。

（二）石棉肺主要接触作业

石棉具有抗拉性强、不易断裂、耐火、隔热、耐酸碱和绝缘性能好等特点，广泛用于建筑、汽车、机械、能源、化工乃至航空、航天及军工领域，如建筑行业的石棉板、石棉瓦和隔热保温材料等，以及用于制造绝缘电器材料、压力板、刹车板（片、带）、密封垫、水管、输气管等，在保障国家战略安全、提高交通运输效率，以及环保、节能等方面具有不可或缺的功能地位。

接触石棉的主要作业是采矿、加工和使用。石棉矿开采及相关产品生产中存在的粉尘危害，因工艺不同，尘源的特性、形成的原因、人员暴露时间、作业环境污染的程度等存在差异。综合考虑各种工艺的特点，职业危害较严重、对作业人员健康影响大的典型工序包括石棉矿石的破碎与分选工序、石棉制品生产过程中的原棉处理、含石棉的物料输送工序、梳纺工序、含石棉材料打磨成孔等。在石棉矿的开采、运输、储存、包装，石棉制品的制造和使用过程中，工人可能大量接触石棉并长期吸入石棉粉尘，导致石棉沉着病的发生，继续接触炎症发展并有纤维蛋白沉积和胶原形成，导致石棉肺。此外，石棉纤维可致肺癌、胸膜间皮瘤已被公认。

（三）石棉肺发病机制

石棉肺的发病机制至今尚不清楚，根据近年来的研究报道，将石棉损伤细胞和致肺纤维化的发病机制归纳为几个方面。

1.物理特性

石棉的致纤维化作用可能与其所共有的物理特性，即纤维性、坚韧性和多丝结构有关。石棉纤维的长短与纤维化的关系已讨论多年，倾向性的看法认为，长纤维石棉（> 10m）致纤维化能力更强。但不少研究证实，短纤维（< 5m）石棉因其具有更强的穿透力而大量进入肺深部，甚至远及胸膜，因而不仅具致弥漫性纤维化潜能，还引起严重的胸膜病变：胸膜斑、胸膜积液或间皮瘤。

2.细胞毒性作用

温石棉纤维的细胞毒性作用似乎强于闪石类纤维。当温石棉纤维与细胞膜相接触时，其表面的镁离子及其正电荷与巨噬细胞的膜性结构相互作用，致膜上的糖蛋白，特别是唾液酸基团丧失活性，形成离子通道，钾钠泵功能失调，使细胞膜的通透性增高和溶酶体酶释放，进而细胞肿胀、崩解。

3.免疫学作用

研究发现石棉肺患者存在细胞免疫和体液免疫障碍，从而认为石棉肺同免疫病理损伤有密切关系。首先石棉肺存在一系列免疫调节紊乱，主要表现为体液免疫亢进，细胞免疫降低。石棉进入肺泡、刺激并活化肺泡巨噬细胞是石棉肺发病的关键。肺泡巨噬细胞通过产生IL-1等细胞因子活化T细胞，其可释放淋巴因子进一步作用于巨噬细胞，活性介质相互作用和影响引起机体免疫调节紊乱，使体液免疫增强，细胞免疫减弱，抑制性T细胞活性增加，T细胞监视功能降低等。

此外石棉还可诱导刺激肺泡巨噬细胞产生活性氧、活性氮等自由基，造成染色体DNA和细胞膜的氧化损伤，导致整个肺泡结构破坏，造成不可逆性纤维化。

（四）石棉肺临床表现

石棉肺发病比较缓慢，发病工龄多在15年以上，有的经过20多年才出现石棉肺的临床症状。患者初期无咳嗽症状、晚期为干咳或少许黏液性痰，痰液较难咳出。呼吸困难早期出现于体力活动时，晚期患者在静息时也发生气急。若有持续性胸痛，首先要考虑的是肺癌和恶性间皮瘤。早期肺功能损害表现为肺活量渐进性下降，随着病情加重，多数石棉肺患者肺功能改变主要表现为肺活量、用力肺活量、肺总量下降，而第一秒用力呼气容积/用力肺活量（forced expiratory volume in one second，FEV₁；forced vital capacity，FVC；FEV₁/FVC）变化不大，预示肺纤维化进行性加重，呈限制性肺功能损害的特征。胸部X线变化主要表现为不规则形小阴影和胸膜改变。早期多在两肺下区出现密集度较低的不规则形阴影，随病变进展而增粗增多，呈网状并逐渐扩展到两肺中、上肺区。胸膜斑是我国石棉肺诊断分期的指标之一，多分布在双下肺侧胸壁6～10肋间，不累及肺尖和肋膈角，不发生粘连。弥漫性胸膜增厚呈不规则阴影，中、下肺区明显，有时可见到条、片或点状密度增高的胸膜钙化影。若纵隔胸膜增厚并与心包膜和肺组织纤维化交叉重叠导致心缘轮廓不清，形成“篷发状心”，此为诊断叁期石棉肺的重要依据之一。晚期石棉肺患者并发呼吸道及肺部感染较矽肺多见，但合并结核者比矽肺少，由于反复感染，往往可致心力衰竭。石棉肺患者并发肺心病的概率较矽肺患者多，且较为严重。肺癌和恶性间皮瘤是石棉肺的严重并发症。

二、石棉肺的三级预防

（一）一级预防

预防石棉肺及其有关疾病的关键在于从源头上消除石棉粉尘的危害。近年来一些发达国家已禁止使用石棉，并组织研制石棉代用品，发展中国家尽可能使用温石棉。由于石棉开采和石棉相关产品生产过程中产生的石棉粉尘对作业人员身体健康造成严重损害，石棉被我国国家卫生健康委列入高毒物品名录。

我国石棉生产企业粉尘职业危害比较严重，特别是石棉矿山开采职业危害形势严峻。我国温石棉矿山主要集中在西北偏远地区，新疆、甘肃等石棉富产区水源少、雨水少，常年干旱，空气干燥，作业条件恶劣。就我国目前技术、经济水平和自然条件，石棉矿山开采粉尘控制可行的工程措施主要是湿法作业和密闭、通风措施。湿法作业是控制粉尘的有效方法，在石棉的开采中采用湿式凿岩、喷雾洒水等措施常可有效降低工作地点的粉尘浓度。持续地采用湿法作业用水量大，许多地区受水资源条件限制无法实施；分选、筛分工序需要石棉保持干燥状态，否则无法实施分选和筛分；矿山作业中，作业面不断移动，取水困难。因此，总体上讲，湿式作业在矿山开采中实施难度大。但在钻机穿孔、铲装作业前湿法降尘，卸料点、破碎机的进料口、带式传送机下料口连续洒水喷雾具有可行性。密闭通风措施：凿岩设备安装除尘装置；卸料点、破碎机的进料口、带式传送机下料口等高产尘点安装通风集尘装置；带式传送机、球磨机、振动筛密闭、设置吸尘罩并安装除尘设备；避免较长距离或较大高差垂直落料；通过输送带或其他设备向溜槽进料时，全过程采取密闭措施。

石棉制品生产企业粉尘控制技术措施的应用主要受制于经济水平。优先改革工艺，淘汰落后工艺；改革生产工艺，以其他纤维代替石棉，尽量减少石棉用量；其次采取通风、湿化、除尘等预防措施降低作业场所粉尘浓度。生产过程趋于机械化、自动化和密闭化；对石棉原料进行集中处理，减轻粉尘污染。通风除尘措施：在尘源设置排风罩，安装通风系统，如轮碾机、混料机应采用整体密闭，设置吸尘罩；石棉纺织品的编织、缝纫和裁剪工位，摩擦材料的打磨、钻孔，石棉建材裁剪、钻孔等作业采取局部通风措施。选择适宜的除尘器，如布袋除尘器、湿式收尘器及电除尘器等高效除尘装置或除尘机组，有效捕集粉尘，减少作业场所污染。密闭作业：使用传送带运输和传送石棉物料，应采用密闭式输送，在落料等位置尽量减小高度差。石棉原料搬运应尽可能机械化，拆包、称重、混合和各入料工位与其他工位应隔离。物料分离装置应密闭，避免泄漏。下料装置应有可靠的避免二次扬尘的措施。石棉和原棉加工过程中的物料传输，应采用气力输送，避免人工搬运。湿法作业：在纺织、切边、钻孔、包装各工位尽量采用湿法抑尘，喷雾降尘措施。作业场所地面应光洁、平整，工艺允许时宜洒水增湿，定期清洁。作业中应注意采用真空清扫方式清洁作业环境，以消除二次尘源。此外，作业人员应加强个体呼吸保护，佩戴自吸过滤式防尘口罩。

石棉粉尘控制管理措施，包括完善法规、标准和相关政策，应尽快完善有关石棉作业防尘的法规、规范和标准，制定切实可行的石棉开采、制品生产和使用的相关政策，使石棉行业职业危害控制做到有章可循、有法可依。对新入职工人和转岗员工进行上岗前职业健康检查。

（二）二级预防

石棉肺的二级预防主要以早发现、早诊断、早治疗为目的，主要包括定期粉尘监测与职业健康检查等措施。加强粉尘危害日常监测和定期检测，确保作业场所粉尘浓度符合国家标准；依据《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（GBZ 159—2004）和《工作场所空气中粉尘测定　第5部分：石棉纤维浓度》（GBZ/T 192.5—2007）对石棉纤维粉尘浓度进行检测，用滤膜采集空气中的石棉纤维粉尘，滤膜经透明固定后，在相差显微镜下计数石棉纤维数，计算单位体积空气中石棉纤维的根数，采样流量由石棉纤维采样器决定，一般个体采样可用2L/min，定点采样可采用2～5/Lmin采样时间可采用8h连续采样或分时段采样，每张滤膜的采样时间应根据空气中石棉纤维的浓度及采样流量来确定，要求在每100个视野中，石棉纤维应不低于20根，每个视野中不高于10根。当工作场所空气中石棉纤维浓度高时，可缩短每张滤膜的采样时间或及时更换滤膜。采样结束后，小心取下采样头，取出滤膜，受尘面向上放入滤膜盒中，不可将滤膜折叠或叠放。在运输过程中，应避免振动，以防止石棉纤维落失而影响测定结果。依据《工作场所有害因素职业接触限值　第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1—2019）中的限值要求，工作场所空气中石棉总粉尘PC-TWA为0.8mg/m3，纤维总尘PC-TWA为0.8f/mL。

依法组织劳动者进行岗前、岗中和离岗职业健康检查，并为劳动者建立职业健康监护档案。依据《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014）要求，对于接触石棉粉尘工人应按国家的规定进行定期的健康监护，以便早期发现患者，及时处理。接触石棉粉尘的作业工人，其在岗期间和离岗时职业健康检查内容与接触矽尘的内容大致相同，仅针对检查内容中的选检项目有所区别，接触石棉粉尘进行的岗前体检中，其选检项目包括肺弥散功能；在岗期间体检中，其选检项目包括侧位X射线高千伏胸片、CT检查、胸腔穿刺和病理检查、肺弥散功能、血常规、尿常规和肝功能；离岗后体检中，其选检项目包括侧位X射线高千伏胸片。石棉肺依据《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）进行诊断和分期。石棉肺的诊断方法与矽肺基本相同，二者不同的是石棉肺诊断的前提是石棉粉尘接触史，矽肺诊断的前提是含游离二氧化硅粉尘的接触史。

（三）三级预防

石棉肺的三级预防主要是给予患者积极治疗和促进康复的措施，采用的治疗方法主要根据病情需要进行对症治疗、并发症治疗、保健康复治疗等综合治疗方式，具体治疗方法参见本章第一节尘肺病的治疗。

（王　欣　李晓林　杨雪莹）