第二节 职业病三级预防理论

《职业病防治法》指出，职业病防治工作坚持预防为主、防治结合的方针，建立用人单位负责、行政机关监管、行业自律、职工参与和社会监督的机制，实行分类管理、综合治理。“预防为主”是做好职业病防治工作的基础和前提。“三级预防理论”作为预防医学的基本准则也同样适用于职业病防治工作，在职业病防治工作中，应按三级预防理论，特别需要注重一级预防，对职业病加以预防和控制，以保护和促进职业人群的健康。

一、职业病一级预防

一级预防（primary prevention）又称病因预防，在疾病控制中是指在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。在职业病防治中是从根本上消除或控制职业性有害因素对人的作用和损害，即改进生产工艺和生产设备，合理利用防护设施及个人防护用品等，以减少或消除工人接触职业性有害因素的机会。概括来说，一级预防的措施主要有如下几个方面。

（一）相关法律、法规和标准制定和完善

中华人民共和国成立以来，陆续颁布了一系列的职业卫生相关法律、法规和标准，目前我国已建立了以《中华人民共和国宪法》为根本大法，以《职业病防治法》为基础的多层次多保障的职业健康和职业病防治法律法规体系，为开展职业病一级预防提供了强有力的支撑。除制定职业卫生相关法律法规外，我国也逐步制定和修订了大量适合我国国情的职业卫生相关标准，截至2018年年底，我国各类职业卫生标准合计936项，其中国家标准227项，国家职业卫生标准391项，安全行业标准94项，卫生行业标准88项，电力、铁路等的行业标准136项，初步建立了国家职业卫生相关标准体系，为保障劳动者的健康发挥了重要的作用。

《职业病防治法》坚持“预防为主，防治结合”的工作方针，工业企业建设项目卫生设计的目的是贯彻落实职业病危害源头控制的“前期预防”制度。《工业企业设计卫生标准》（GBZ 1—2010）主要适用于工业企业新建、改建、扩建和技术改造、技术引进项目的卫生设计及职业病危害评价，规定了工业企业选址与总体布局、工作场所、辅助用室以及应急救援的基本卫生学要求。为指导用人单位采取预防控制措施，避免劳动者在职业活动过程中因过度接触化学有害因素而导致不良健康效应，《工作场所有害因素职业接触限值　第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1—2019）规定了工作场所空气中358种化学有害因素、49种粉尘、3种生物因素等化学有害因素的职业接触限值。职业接触限值（occupational exposure limits，OELs）是指劳动者在职业活动过程中长期反复接触某种或多种职业性有害因素，不会引起绝大多数接触者不良健康效应的容许接触水平。化学有害因素的职业接触限值分为时间加权平均容许浓度（permissible concentration-time weighted average，PC-TWA）、短时间接触容许浓度（permissible concentration-short term exposure limit，PC-STEL）和最高容许浓度（maximum allowable concentration，MAC）三类，其中PC-TWA是以时间为权数规定的8h工作日、40h工作周的平均容许接触浓度；PC-STEL是在实际测得的8h工作日、40h工作周平均接触浓度遵守PC-TWA的前提下，容许劳动者短时间（15min）接触的加权平均浓度；MAC是在一个工作日内、任何时间、工作地点的化学有害因素均不应超过的浓度。为保护劳动者免受物理性职业有害因素危害，预防职业病，《工作场所有害因素职业接触限值　第2部分：物理因素》（GBZ 2.2—2007）规定了工作场所包括噪声、高温、激光辐射、微波辐射等在内的10种物理因素的职业接触限值，用于存在或产生物理因素的各类工作场所卫生状况、劳动条件、劳动者接触物理因素的程度、生产装置泄漏、防护措施效果的监测、评价、管理等。

虽然目前我国的职业卫生相关法律法规和标准体系不断完善，逐渐健全，但目前我国职业危害依然严重，传统的职业病危害因素尚未得到有效控制，新的职业病危害因素仍不断出现，这也对我国的职业病一级预防提出了巨大的挑战。因此目前仍需根据《职业病防治法》对职业卫生相关的法律法规和规章制度、标准等进行梳理、整合或修订，以建立更加完备的职业卫生相关法律法规和标准体系。

（二）生产工艺和生产设备改进和革新

改进和革新生产工艺和生产设备是职业病一级预防的重要措施之一，可从根本上消除和控制职业病危害因素，预防职业病的发生。改进生产工艺，清除高危害的生产工艺，以无危害或低危害的生产工艺逐步替代高危害的生产工艺，可从源头有效地减少劳动者接触职业病危害因素的机会，例如，以湿法生产工艺替代干法生产工艺，可有效降低劳动者接触职业性粉尘的浓度，有效降低尘肺病的发病率。改进生产设备，尽量使生产设备自动化、机械化和密闭化，合理布局，将有害作业与无害作业分开、合理设计通风和采光、合理安排厂房朝向等，可避免和降低职业病危害因素与劳动者直接接触，预防相关职业病的发生。

（三）个体防护措施

《职业病防治法》规定用人单位必须采用有效的职业病防护设施，并为劳动者提供个人使用的职业病防护用品。个体防护用品和防护措施的合理使用能降低职业病危害因素对劳动者的早期危害，从源头预防职业病的发生，例如针对粉尘作业场所，劳动者可戴防尘口罩、送风头盔以及穿防尘服装等，防止粉尘的进一步吸入，减轻粉尘对人体的危害。《个体防护装备配备规范》（GB 39800—2020）系列标准对不同行业个体防护装备的配备和管理进行了规范，用人单位需根据该系列标准的要求合理配备和管理劳动者个体防护装备。对于某些特殊防护用品例如呼吸防护用品、护听器等个体防护装备的配备亦可参考相关标准，例如《呼吸防护　自吸过滤式防颗粒物呼吸器》（GB 2626—2019）、《护听器的选择指南》（GB/T 23466—2009）等标准。

（四）职业卫生管理

职业卫生管理主要是针对用人单位，对于职业病的早期预防也具有至关重要的作用。《职业病防治法》规定用人单位应严格落实主体责任，加强职业卫生管理，积极采取职业病防治管理措施，如设置或指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生管理人员负责本单位的职业病防治工作；制定职业病防治计划和实施方案；建立职业卫生管理制度等相关措施。此外用人单位还应根据《工作场所职业病危害警示标识》（GBZ 158—2003）规定的相关要求，针对存在或者产生职业病危害的工作场所、作业岗位、设备、设施，在醒目位置设置图形标识、警示线、警示语句等警示标识和中文警示说明，并且警示说明应当载明产生职业病危害的种类、后果、预防和应急处置措施等内容。针对存在或者产生高毒物品的作业岗位，应当按照《高毒物品作业岗位职业病危害告知规范》（GBZ/T 203—2007）的规定，在醒目位置设置高毒物品告知卡，告知卡应当载明高毒物品的名称、理化特性、健康危害、防护措施及应急处理等告知内容与警示标识。《工作场所有害因素职业接触限值　第1部分：化学有害因素》（GBZ 2.1—2019）对工作场所职业化学有害因素的行动水平（action level）进行了说明，行动水平为劳动者实际接触化学有害因素的水平已经达到需要用人单位采取职业接触监测、职业健康监护、职业卫生培训、职业病危害告知等控制措施或行动的水平，也称为管理水平（administration level）或管理浓度（administration concentration）；化学有害因素的行动水平，根据工作场所环境、接触的有害因素的不同而有所不同，一般为该因素容许浓度的一半；用人单位应根据实际情况设定不同的行动水平，劳动者接触化学有害因素的浓度超过行动水平时，用人单位应采取相应的技术及管理控制措施。这些均属于加强职业卫生管理的相关内容，也是用人单位开展职业病一级预防，落实职业病防治主体责任的重要措施。

（五）职业健康教育

随着与职业卫生相关法律、法规的贯彻实施，职业健康教育的作用和地位正在逐步显现。通过实施分对象、多层次、多形式、多部门参与的职业健康宣教，发挥公共媒体对职业病防治的公众宣教，加强对工人的健康教育，提高工人自我防护意识和自我保健能力，也属于职业病一级预防的范畴。

（六）上岗前职业健康检查

《职业病防治法》规定对从事接触职业病危害作业的劳动者，用人单位应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014）中规定，对拟从事接触职业病危害因素作业的新录用人员，包括转岗到该种作业岗位的人员以及拟从事有特殊健康要求作业的人员，如高处作业、电工作业、职业机动车驾驶作业等的人员均应在开始从事有害作业前进行上岗前职业健康检查。其主要目的是发现有无职业禁忌证。此外，《职业病防治法》还规定用人单位不得安排有职业禁忌证的劳动者从事其所禁忌的作业，对劳动者开展上岗前职业健康检查，早期筛检职业禁忌证，对于早期预防职业病具有重要意义。

（七）其他一级预防措施

除上述所述的一级预防措施外，还有一些其他的措施例如控制已明确能增加发病危险的社会经济、健康行为和生活方式等个体危险因素，如控制吸烟、饮酒等也能在一定程度上达到病因预防的效果，亦属于职业病一级预防的范畴。

二、职业病二级预防

二级预防（secondary prevention）是早期检测和诊断人体受到职业性有害因素所致的健康损害并予以早期治疗、干预。尽管第一级预防措施是理想的方法，但所需的费用较大，在现有的技术条件下，有时难以达到理想效果，仍可出现不同健康损害的人群，因此，第二级预防是十分必要的。其主要手段是定期进行职业病危害因素的识别与检测、对劳动者进行定期职业健康检查、加强新型生物监测指标的应用以及推进职业病的诊断和鉴定等，以早期发现病损和诊断疾病，特别是早期健康损害的发现，及时预防、处理。

（一）职业病危害因素的识别与检测

定期对工作场所的职业病危害因素进行识别和检测，可了解职业病危害因素的危害程度和劳动者的接触水平，了解职业病防护设施的防护效果，如发现问题可立即采取防止对策。该措施属于二级预防中的“早发现”措施。工作场所职业病危害因素的定期识别和检测应按照《工作场所职业卫生管理规定》（国家卫生健康委员会第5号令）执行。该规定要求，对于职业病危害严重的用人单位，应当委托具有资质的职业卫生技术服务机构，每年至少进行一次职业病危害因素检测，每三年至少进行一次职业病危害现状评价。职业病危害一般的用人单位，应当委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构，每三年至少进行一次职业病危害因素检测。《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》（GBZ 159—2004）规定了工作场所空气中有害物质（有毒物质和粉尘）监测的采样方法和技术要求，在对工作场所空气中有害物质（有毒物质和粉尘）进行检测时，应按照该标准要求的采样方法和技术要求进行空气样品采集。发现工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求时，应当立即采取相应治理措施，确保其符合职业卫生环境和条件的要求。

（二）职业健康检查

职业健康检查是了解职业病危害因素作业劳动者的健康状况，及早发现异常变化的重要措施。长期从事职业病危害因素作业的劳动者，应定期进行在岗期间的定期健康检查，通过在岗期间的定期健康检查，可早期发现职业病患者或疑似职业病患者或劳动者的其他健康异常改变，及时发现有职业禁忌的劳动者，有助于动态观察劳动者的健康变化。此外对于接触的职业病危害因素具有慢性健康影响，所致职业病或职业肿瘤有较长的潜伏期，脱离接触后仍有可能发生职业病的劳动者，还需进行离岗后健康检查。除此之外应急健康检查也属于二级预防的范畴。在发生急性职业病危害事故时，对遭受或者可能遭受急性职业病危害的劳动者，或者从事可能产生职业性传染病作业的劳动者在疫情流行期或近期密切接触传染源者，均应及时开展应急健康检查。

对于劳动者的职业健康检查应按照《职业健康监护技术规范》（GBZ 188—2014）规定的内容执行，对于从事放射性危害因素作业的放射工作人员职业健康检查的相关要求，应按照《放射工作人员健康要求及监护规范》（GBZ 98—2020）的内容执行。

（三）新型生物监测指标

目前很多研究者一直致力于新型生物监测指标的研究，并取得了一定的进展，例如克拉拉细胞蛋白（claracellprotein，CC16）对矽肺的炎症损伤和纤维化都起着负调节作用，血清CC16水平的变化可能反映粉尘颗粒对呼吸道上皮细胞的早期毒性影响，因此血清CC16可能成为检测矽肺早期毒作用的灵敏生物标志物，监测矽肺患者血清CC16水平的变化，对了解患者病情的发生和发展、临床诊断和预后判断可能具有重要的临床意义。但目前由于大部分职业病的发生发展机制还未完全清楚，因此一些新型生物监测指标虽对职业病的早期诊断具有一定的临床意义，但实际应用于职业病的早发现、早诊断过程还存在一定的困难。但积极探索新型生物监测指标，并将其应用于职业病的早期筛查或监测，对于职业病的早发现、早诊断无疑具有重大的实际意义。

（四）职业病诊断与鉴定

早期诊断和鉴定职业病，对于及早采取预防和处理措施具有重要意义。职业病的诊断首先需要具备明确的职业病危害因素接触史，同时需要结合工作场所职业卫生学、流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他类似疾病后，方可诊断。目前我国针对多种职业病例如尘肺病、职业性肿瘤、多种化学物所导致的职业中毒等均颁布了诊断标准，在职业病诊断和鉴定过程中应按照职业病诊断标准进行诊断。

三、职业病三级预防

三级预防（tertiary prevention）是指在患病以后，给予积极治疗和促进康复的措施。第三级预防原则主要包括以下几个方面：

1.对已有健康损害的接触者应调离原有工作岗位，并结合合理的治疗。

2.根据接触者受到健康损害的原因，对生产环境和工艺过程进行改进，既能治疗患者，又能加强一级预防。

3.促进患者康复，预防并发症的发生和发展。除极少数职业中毒有特殊的解毒治疗外，大多数职业病主要依据受损的靶器官或系统，采用临床治疗原则，给予对症治疗。特别对接触粉尘所致肺纤维化，目前尚无特效方法治疗。

四、职业病三级预防体系

职业病三级预防体系之间是相辅相成的。一级预防针对整个职业人群，是职业病防治体系中是最重要的，能够从源头降低和防止职业病的发生；二级预防和三级预防是一级预防的延伸和补充。全面贯彻和落实三级预防措施，做到源头预防、早期检测、早期处理、促进康复、预防并发症、改善生活质量，进而构成职业病防治和管理的完整预防体系，见图1-2。

（曾　强　倪　洋）