二、药物的用法、剂型和用量

为了保证药物及时、充分地发挥应有疗效，就必须选择药物适宜的给药途径、剂型和合适剂量。

根据药物的理化性质及临床需要，将药物加工制成各种剂型。口服的剂型有片剂、丸剂、胶囊剂、酊剂、糖浆剂、颗粒剂（冲剂）、合剂、分散剂、混悬剂（干混悬剂）等。通常所谓“针剂”，包括供肌内注射、局部注射、静脉推注、静脉滴注的注射剂。

（一）药物用法与剂型

在医疗过程中如何选择药物的剂型，主要取决于病情和治疗的需要，病情危急时多采用注射给药，而对一般病情尤其是慢性疾病，则应以口服（片剂、丸剂、缓释片、分散片等）为主。

药物剂型与吸收之间存在着密切的关系。药物吸收的快慢、多少，通过血药浓度的变化，必然会影响药物起效时间、作用强度以及作用的持续时间。

1.口服

口服剂型使用方便而安全，但药物口服后在胃肠道中的被吸收量受到各种因素的影响，例如胃肠道pH、消化道中的酶、胃内容物的多少、食物成分、胃肠蠕动的快慢等；而药物理化性质以及制剂本身所含的崩解剂、分散剂、增溶剂及助溶剂等，也都是影响吸收的重要因素。

口服药物的吸收，除特别情况外，必须在透过胃肠道黏膜上皮细胞之前，先从制剂中溶解出来，即最终都要达到溶解的状态才能被吸收。从胃肠吸收的药物，进入门静脉后都要经过肝脏才能进入体循环。有些药物在首次通过肝脏时即发生转化灭活，使进入体循环的药量减少、药效降低，这种现象称为“首过效应”（first pass effect）或“首关效应”。首过效应较大的药物不宜口服给药。

硝酸甘油片口服虽然能完全吸收，但通过肝脏时，90%被谷胱甘肽和有机硝酸酯还原酶系统灭活，因此硝酸甘油片不宜口服。硝酸甘油片舌下含服，可直接由口腔黏膜吸收，通过上腔静脉进入体循环，吸收完全并且1~2min即可起效。硝酸异山梨酯片由于存在显著的肝脏首过效应，虽然口服吸收完全，但口服给药的平均生物利用度仅30%，舌下含化的生物利用度可提高至40%~60%。首过效应比较显著的药物还有氯丙嗪、普萘洛尔、利多卡因、沙丁胺醇、硝苯地平、哌甲酯、吗啡、阿司匹林、丙米嗪等。

片剂、胶囊剂等口服制剂通过胃肠道将药物输送到体内“释放”药物，此即传统的“普通”口服释药系统。其特点是在较短时间释放药物，因而起效快，但药效的维持时间短，从药剂学角度来看，是属于“速释”型，即药物的释放速度大于该药物通过生物膜（肠壁）吸收进入体内循环的速度。为了长久维持药效，必须多次给药，如每日3~4次。多次给药往往会产生血药浓度“峰谷”现象，血药浓度有时高、有时低，波动性大。血药浓度高峰时可能超过安全浓度范围，产生毒副作用；而血药浓度低谷时又往往达不到治疗所需的最低血药浓度，以致没有疗效。

近20年来，药物新剂型进入一个新的发展阶段，以下选择其重要而常用的加以介绍。

（1）分散片：

比传统制剂在胃肠道中崩解快、吸收快，提高了生物利用度；既可以口服又适宜溶解后饮用，特别适合吞咽困难患者、老年人、儿童。如特别适宜老年人及儿童使用的罗红霉素分散片、阿奇霉素分散片、氟西汀分散片，特别方便帕金森病患者使用的多巴丝肼分散片等。

（2）滴丸：

滴丸系将固体或液体药物与基质混匀加热熔化后，滴入不相溶的冷却剂中，收缩冷凝成丸。给药途径以口服为主，尚有供外用和局部给药（如眼、耳、鼻、直肠、阴道等）使用。中成药、化学药品均有滴丸产品，化学药品滴丸如氟罗沙星滴丸、氧氟沙星滴丸，用于治疗中耳炎。中药滴丸如复方丹参滴丸可口服，亦可舌下含服，用于缓解冠心病心绞痛症状。滴丸的特点包括起效迅速、生物利用度高、服用方便。经口腔黏膜上皮吸收的滴丸还由于直接进入体循环而避免了肝脏首过效应，减少对胃肠道的刺激作用，降低不良反应。局部应用的耳、鼻、口腔等滴丸则可能具有长效作用。

（3）缓释制剂（sustained-release preparation）与控释制剂（controlled-release preparation）：

二者均属长效制剂，其特点在于可延缓吸收，延长作用时间，减少用药次数（从每日3次，改为每日2次或1次），而且由于血药浓度平稳，不会出现“峰谷”现象，不良反应减少，用药安全性提高，特别适用于需要长期服药的慢性疾病患者，如高血压、心绞痛、哮喘等，可显著提高患者服药的依从性。

典型的缓释制剂具有速释部分，能迅速产生所需的治疗效果，随后的缓释部分在预定的时间内逐渐缓慢地（非恒速）释放维持其治疗作用所需的药物浓度，且释放速度受胃肠蠕动和pH变化的影响较小。通常不需要夜间给药，给患者和护理人员带来许多方便。对于非口服的缓释制剂，如大部分透皮贴剂，其缓释时间可持续24h以上，左炔诺孕酮避孕阴道内置环可达3个月，而左炔诺孕酮的皮下植入剂可达5年。

缓释制剂与控释制剂类型很多，工艺制备上控释制剂的技术难度非常大。缓释和控释系统之间的差异主要体现在两方面。①释药特征不同：缓释制剂的药物释放速度在一定时间内随时间的变化逐渐减慢（“一级释放”）；而控释制剂的药物释放速度在一定时间内不随时间的推移而变化，基本保持恒定（“零级释放”）。②药动学参数不同：控释制剂的血药浓度较为稳定，在一定时间内能维持在一个恒定的水平，而缓释制剂血药浓度稳定性较差。

近年来开发上市的缓释、控释制剂类药物品种不断增加，例如临床常用的硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片、硝酸异山梨酯缓释片等。

缓释制剂也存在一些缺点，如不能灵活地调整剂量或给药间隔；由于制剂技术的失败而产生全部药物的突释或“剂量倾卸”（dose dumping）而增加危险。

此外，还可运用控释技术，将药物制成缓释或控释糖浆，缓释或控释微粉剂，撒在软食物（果酱、米粥等）上服用，为小儿或吞咽困难的患者服药提供方便。

2.注射

注射给药的优点是药物作用出现得快而强，故适用于危重患者的急救。

（1）皮下注射：

药物经皮下注入人体，吸收较快，但仅适用于小量药物（1ml以内）；如果药物有刺激性则易引起疼痛。例如抢救过敏性休克或缓解支气管痉挛时，肾上腺素注射液采取皮下注射给药可迅速升高血压，缓释支气管平滑肌痉挛引起的呼吸困难。

（2）肌内注射：

注射容量一般在10ml以内，肌肉血管丰富，吸收较皮下更迅速；肌肉内神经末梢分布较皮下少，因此对疼痛刺激敏感性较差。除水溶性注射剂外，油类及混悬性注射剂均可肌内注射，但注射前应回抽针芯，如无回血方可注入。有少量药物肌内注射吸收反而缓慢且不规则，如地西泮，因此急需发挥疗效时，应静脉注射或口服。

（3）静脉注射：

本法发挥药效最快，供静脉注射的注射液必须澄明无异物，且不得含有热原及溶血性物质。注射容量在10~100ml。油性或混悬性的注射剂不可静脉注射。

（4）静脉滴注：

用量较大的注射液可通过静脉用点滴计数的速度输入药液。

（5）皮内注射：

主要用于皮肤过敏试验，注射量为0.1~0.2ml。

此外，还有穴位注射、关节腔内注射、鞘内（椎管）注射、动脉内注射、胸膜腔内注射等。

3.黏膜给药

黏膜给药可以避免口服给药的首过效应。一些药物口服后会迅速代谢，生物利用度低，但这些药物（如一些有机药物及一些肽类药物）进行黏膜给药，可以提高其生物利用度。以前列腺素为例，口服后会在胃肠道被代谢，生物利用度低；家兔实验表明，鼻腔给药，前列腺素生物利用度比口服高5~10倍。孕酮、雌二醇等可通过阴道黏膜和子宫内膜吸收。

（1）口腔黏膜给药：

口腔黏膜对化合物分子的透过性不如其他部位的黏膜好。由于口腔黏膜表面湿润，伴水化现象，对药物分子透过有利；口腔黏膜比皮肤透过性高（4~4 000倍）。口腔中的角质层是药物吸收的主要障碍。口腔不同部位由于角质化程度不同，对药物的透过性也不同。一般认为其通透性依次为：舌下>颊>硬腭。口腔黏膜不同于消化道黏膜，连高分子的药物也能透过吸收。

口腔黏膜给药系统可分为：①舌下黏膜制剂，常用的有硝酸甘油片、硝酸异山梨酯片；②口腔颊黏膜制剂，如硝酸甘油控释口颊片、甲硝唑口腔粘贴片；③局部使用制剂，用于口腔局部的疾病治疗。

膜剂：药膜用于口腔含用，如硝酸甘油药膜、妥布特罗膜、可乐定膜等，使用方便。

（2）直肠给药：

将药物制成溶液或栓剂，除用于直肠黏膜疾病的治疗外，也可通过直肠黏膜吸收（较快）而发挥全身作用；药物大部分不进入肝脏，可避免肝脏的首过效应，且可避免对胃肠道的刺激性，故近年来栓剂经直肠给药被临床广泛采用，如吲哚美辛栓、对乙酰氨基酚栓等。

（3）阴道给药：

药物与适宜基质制成的具有一定形状的供阴道内给药的固体制剂。阴道栓剂在常温下为固体，塞入阴道后，在体温下能迅速软化熔融，逐渐释放药物而产生局部或全身的抗菌、杀虫等作用，例如环丙沙星栓、克霉唑栓、三维制霉菌素栓、复方甲硝唑阴道栓等。阴道栓剂的使用要注意以下几点：①晚上使用。白天阴道塞药容易导致药物经阴道流出，导致药物不能充分接触病变部位而影响药效。所以，阴道用药最好选在晚上，药物可以在睡眠时间得到充分分解，直接作用于炎症局部。有些栓剂配了卫生棉条，使用时间不可太长，按照说明书要求及时取出，以免伤害阴道肌肤。②放药前先清洗外阴。用药前先用少量洗涤剂清洗外阴，减少分泌物，清洁阴道。另外，上药前要用洗手液洗净双手。用药期间，即使白天没有塞药，也要尽量保持外阴清洁、干燥，穿透气的棉质内裤，避免性生活。③以一示指深为宜。药物放在一示指深的位置最合适。一手分开大小阴唇，另一手示指将药品从阴道后壁推至示指完全伸入为止。

（4）吸入：

从呼吸道给药，将药物溶液雾化后吸入，经肺支气管（黏膜及肺泡）吸收入体内；其吸收速度仅次于静脉注射。主要用于气体或挥发性液体，固体药物需配成溶液喷成气雾而吸入，如布地奈德气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂等。

4.透皮给药系统（transdermal drug delivery system，transdermal therapeutic system，简称TDD系统或TTS）

传统中药贴剂是将药材、食用植物油、红丹等炼制成膏料，摊涂于裱背材料上，常温下为半固体或固体，应用时加热，使膏药微熔，主要供外贴，有保护、封闭和治疗的作用，在我国已有近千年的历史。现代透皮吸收制剂利用控释技术，药物经皮肤吸收可按病情需要剂量，以恒定速度透过皮肤进入全身血液循环，发挥全身性或局部作用，具备速效、长效特点，广泛用于心血管疾病、内分泌疾病、精神疾病、过敏性疾病、慢性胃肠道疾病的治疗。这类制剂在欧美国家称为贴剂（patch），在国内多定名为贴片。贴剂有背衬层、药物贮库、粘贴层及保护层。药物贮库为控释膜的贴剂，具有控释特点。贴剂可用于完整皮肤表面，也可用于有疾病或不完整的皮肤表面。

东莨菪碱贴片贴一次可在3天之内有效防止乘车、乘船引起的恶心、呕吐等晕动病症状，改变了过去由于东莨菪碱口服吸收快而产生不良反应的弊端。硝酸甘油贴膜主药成分系硝化甘油，可避免胃肠道反应，适用于预防夜间性心绞痛发作。临用时揭去保护层贴于左胸皮肤，每次1贴即可维持24h疗效。

芬太尼透皮贴剂可在72h内恒速、持续地释放芬太尼，适用于无法口服止痛药或需长时间使用止痛药但无法耐受肌内注射的重度疼痛患者。选择躯干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮肤表面，贴用前可用清水清洗贴用皮肤表面（不能使用肥皂、油剂、洗剂或其他可能会刺激皮肤或改变皮肤性状的清洁剂）；如有毛发应在使用前剪除（勿用剃须刀剃除）。在皮肤表面完全干燥的情况下，先揭去一边S形透明保护膜（避免接触贴剂黏性部位），将贴片平整地贴上，再撕去另一边S形透明保护膜，粘贴后以手掌用力按压30s，确保贴剂与皮肤完全接触。72h后更换贴剂时应更换粘贴部位，间隔几天后才可在相同部位重复贴用。

5.局部用药

主要目的是产生局部作用，如用于治疗皮肤病的软膏、糊剂、洗剂。滴眼剂、滴鼻剂用于眼、鼻疾病，也属此例。但鼻黏膜吸收力较强，也可通过局部吸收而发挥全身作用，乃至中毒。治疗婴儿鼻炎使用萘甲唑林滴鼻液可引起昏迷、呼吸暂停、体温过低、肌张力减低。大量乙醇擦浴，可引起昏迷、呼吸困难。糖皮质激素软膏大面积外用，可引起全身水肿。

（二）用药次数和服药时间

每日用药次数，需要参考药物的半衰期而定。但药物的半衰期也可随个人病理、生理情况变化而不同，在给药时必须注意这一点。大多数口服药物，一般均按每日3次服用，一日用量为一次剂量的3倍。小儿患者每日用量可分成3次或4次服用。

有些口服药物，服药时间是决定药物能否发生应有作用的重要因素。例如健胃药适宜在饭前服用，催眠药适宜在晚间临睡前服，驱虫药通常空腹或半空腹时服，某些导泻药在早餐饭前服用方便并且效果好。

凡是有刺激性的药物，应在饭后或饭时服用，可以减少消化道的反应。抗酸药近年主张在饭后1/2~1h服用。

（三）药物剂量

在一定剂量范围内，药物剂量愈大，组织与器官中的药物浓度愈高，药理作用也愈强；反之，剂量愈小，药物浓度愈低，药理作用愈弱。

药品说明书所规定的常用剂量，是对大多数成人所产生明显的治疗作用而又不致产生严重不良反应的剂量。极量是治疗量增加的最大限度，可以看作是“最大治疗剂量”。为了保证用药安全，医师应避免超过极量。

绝大多数药品说明书上列出了儿童体重与对应用量。对于说明书没有标示儿童用量的药品，参照药品说明书规定的成人用量，儿童可按照体重来估算。但儿童对药物反应与成年人不同，不仅是由于体重较轻，而且是由于生长发育上的差异，这点应加以注意。

病理过程如严重肾病或肝病者，由于改变了药动学过程（表1-2），选择剂量时应加以考虑。