第二章　神经外科手术基础

第一节　围手术期处理

一、围手术期处理要点

围手术期（perioperative period）是指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。围手术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施，包括患者的体质与精神的准备、手术方案的选择、手术中的监护、术后并发症的预防和处理等，即术前准备、术中保障、术后处理三大部分。

一个合格的外科医师，尤其是神经外科医师，不但要有娴熟的手术操作技能，而且要有系统的围手术期处理知识。高度重视围手术期的处理，对保障患者安全、提高手术治疗效果具有重要意义。

（一）术前准备

术前准备（preoperative preparation）是指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。

术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切的关系。手术按照其期限性，大致可分为三种。①急症手术（emergency operation）：例如开放性颅脑损伤清创术、去颅骨骨瓣减压术等，需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术；②限期手术（confine operation）：例如脑胶质瘤切除术、颅骨修补术，手术时间虽然也可以选择，但有一定的限度，不宜过久延迟手术时机，应在限定的时间内做好术前准备；③择期手术（selective operation）：例如脑神经微血管减压术、颅内电刺激器植入术等，手术时间可以不受期限的限制择日进行，手术前可以有足够的时间，所以手术应在充分的术前准备后进行。手术的具体种类取决于疾病当时的情况，同一种外科疾病的不同发展阶段手术种类可能会不同。如脑胶质瘤切除术是限期手术，但如果同时并发瘤卒中，或因脑水肿导致急性脑疝形成，可能会变成急症手术。

对于择期手术或者部分限期手术患者，手术前不仅要注意外科疾病本身，而且要对患者的全身情况有足够的了解，查出是否存在增加手术危险性或对恢复不利的明显异常，包括可能影响整个病程的各种潜在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加以防治。显然，详尽而完善的术前准备是必要的，但不一定总是可行的。对于急症手术患者，有时在确诊后，手术就必须争分夺秒地进行，否则将因错过绝佳的手术时机导致不良预后，因而在术前只要求在最短的时间内进行必要的准备。因此，术前准备总的原则是，如果推迟手术不会降低患者的神经功能预后，应当在术前将患者的健康状态调整到最佳。

1.术前评估（preoperative evaluation）

术前评估患者主要脏器的功能，是神经外科手术前准备的重要环节。手术前应系统地检查患者的心血管、肺脏、肝脏、肾脏、代谢及凝血等功能。了解各系统功能状态，不仅对决定患者能否接受手术治疗提供依据，还有助于预测患者术后可能发生的并发症，提前做好预防。

（1）评估主要脏器功能：

术前除需要了解患者是否具有神经外科的颅内压增高等危险因素外，还要对患者的心、肺、肝、肾、代谢及凝血功能进行评估。有问题时，还应邀请相关科室医师协助处理。

1）心血管系统：

询问有无心血管系统症状，如胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸、晕厥及水肿。查体时注意脉搏、血压、心音及杂音。所有患者术前需完善心电图确定心功能有无异常。

2）肺功能：

询问有无肺部症状，如咳嗽、痰多、呼吸困难、喘息及胸痛。查体时注意有无杵状指、发绀及呼吸音异常。慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺部感染等疾病均可引起手术后严重肺部并发症。吸烟是引起肺气肿和慢性支气管炎的主要原因，术后肺部并发症发生率明显高于不吸烟的患者。术前戒烟6～8周可恢复黏膜的清除率，即使仅戒烟24小时也可以降低碳氧血红蛋白浓度从而提高氧合。如果患者的肺部疾患影响了通气及换气功能，应在手术前予以治疗。术前应常规做胸部X线片检查。肺功能、动脉血气分析对判定肺功能也有很大的帮助。

3）肾功能：

询问有无泌尿系统症状，如少尿、多尿、烦渴及排尿困难。血尿素氮和肌酐升高，血电解质和尿常规异常均提示肾功能异常，术前应予以纠正，并慎用甘露醇作为脱水剂。

4）代谢功能与肝功能：

糖尿病、甲状腺和肝脏疾病都可引起患者代谢异常。围手术期应用类固醇激素可使糖尿病患者的血糖水平升高，降糖药物难以控制。糖尿病患者容易合并感染，影响伤口愈合。因此，术前控制血糖十分必要。此外应询问有无肝病病史及相关症状并常规进行肝功能及人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）检查，异常者应予以治疗，并对手术使用过的器械做特殊消毒处理。术前常规的实验室检查，如血尿素氮、电解质、血糖、血细胞计数等，可以反映患者代谢功能的基本情况，对垂体腺瘤、颅咽管瘤等鞍区占位的患者，甲状腺功能和各种激素水平的测定也是必要的。

5）凝血功能：

术前血细胞计数、凝血功能等各项实验室常规检查，可对患者的凝血功能作出判断。出血时间是评价血小板功能及凝血功能的重要指标。肾衰竭、肝脏疾病、接受抗凝治疗等都会造成患者凝血功能异常。使用非甾体抗炎药（如阿司匹林）的患者应该在颅内手术前1周停药。对于短暂性脑缺血发作的患者，当停药的危险性超过其获益时，此规定可以调整。

（2）评估神经外科疾病对身体其他系统功能的影响：

神经外科疾病可引起患者其他系统的生理功能紊乱，在麻醉及手术过程中出现不良反应，如严重颅脑创伤、颅脑肿瘤等急性颅内压增高，可引起心肌损害；颅内压增高患者可因呕吐误吸导致吸入性肺炎；降颅内压治疗时使用甘露醇等脱水剂，可造成脱水、低血压、电解质紊乱；应用激素治疗脑肿瘤引起的脑水肿，不仅使患者体内血容量增加，还可引起血压和血糖升高；垂体腺瘤患者手术前存在着内分泌功能障碍，可表现为垂体功能低下、甲状腺功能减低和肾上腺激素分泌缺乏等，对这些影响，在术前应有充分的认识和评估。

2.手术前药物治疗

除了对患者的并发症进行治疗外，手术前需要针对神经外科手术给予药物治疗，包括围手术期预防感染、类固醇激素、脱水降颅内压药物和癫痫防治等药物的应用。

3.制订手术方案

根据病变的性质、部位、大小、形态、血供、局部解剖关系、技术条件及医师的经验等，结合患者的全身状况、经济情况和个人意愿，制订手术方案，包括手术方式（如开颅还是介入）、手术入路（如经鼻蝶入路还是经颅手术）、切除方式（如Ⅰ期切除还是Ⅱ期切除）、术中意外与风险的防范措施、术中相关的技术准备（如导航、电生理监测）、术前预处理（如富血管肿瘤的术前栓塞）等。

4.一般准备

（1）心理准备：

外科手术会引起患者及家属焦虑、恐惧等不良心理，每位患者对于手术效果和危险性都会有不同的理解、要求和担心。因此，医务人员应从关怀、鼓励的角度出发，根据患者及家属对疾病的理解程度、文化水平、接受能力，就病情、施行手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能的并发症、术后恢复过程和预后，以及术中输血可能的并发症和不良反应等，以恰当的言语对患者做适度的解释，向患者家属做详细的介绍，提供有关手术的真实情况，取得他们的理解和信任，减轻其过高的期望值和不良的心理反应，并签署手术同意书、输血同意书等，使患者能以积极的心态接受手术和术后治疗，使患者家属能配合整个治疗过程。

（2）生理准备：

主要指针对患者生理状态及拟实施的手术对患者生理状态可能造成的影响的准备，使患者能够在较好的生理状态下，安全度过手术和术后的恢复过程。如适应性锻炼床上大小便、备血、纠正水电解质及酸碱平衡失调、提高患者的体质、胃肠道准备等。

5.会诊

术前常规麻醉会诊。存在以下情况时，有必要进行其他相关专科医师会诊：①有医学法律的重要性时；②治疗意见有分歧时；③手术危险性极大时；④患者存在其他专科疾病或异常时；⑤患者及家属提出要求时。

6.术前讨论和术前小结

术前讨论是提高手术质量、规避手术风险的重要措施之一。凡手术难度大、复杂、多学科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定的手术、探查性手术、毁损性手术、病情较重、年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。讨论应在术前1周内组织进行，手术前1日必须完成。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。

术前小结是对术前诊断和准备工作的最后审查和综合归纳。书写术前小结应在手术前1日完成，主要包括下列项目：①术前诊断及诊断依据（包括鉴别诊断）；②手术指征（包括不存在手术反指征）；③拟行手术；④术前准备；⑤术中注意事项（主要手术步骤、解剖关系、手术难点等）；⑥术后可能出现的并发症及其预防处理和注意事项；⑦麻醉选择；⑧手术日期；⑨手术者。

（二）术中保障

患者在麻醉及手术期间，由于神经外科疾病及合并疾病的影响，麻醉方法和药物的影响，手术创伤、失血以及体位改变等因素，都可对生理功能带来不同程度的影响，严重者可危及生命。因此，术中应严密监测患者的生命体征和各种病理生理变化，以避免发生严重并发症。术中各种微创手术和监测技术的应用，如显微外科技术、神经内镜技术、导航、电生理监测等，是提高手术质量的重要保障。

（三）术后处理

术后处理（postoperative management）是指针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使患者早日康复。

手术后数小时内，患者对手术的急性反应和麻醉残留效应尚在，应由接受过专门训练的人员，在有特殊人员和设备的苏醒室内，按特定的程序进行系统监护、严密观察。麻醉、外科和护理人员要密切协作，各司其职。具体监测内容可参考本章“术后复苏管理”一节。当心血管、肺、神经系统功能恢复至正常水平时（一般需1～3小时），患者可离开苏醒室。需要继续进行心肺支持、持续进行介入性监护，或有其他情况需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）。

术后由于原有疾病本身、手术对机体造成的扰乱等因素引起的所有疾病总称为术后并发症（postoperative complication）。术后并发症将直接影响患者的预后。

神经外科已经进入微创手术时代，手术并发症发生率不断降低，但任何手术都会有创伤。神经外科手术并发症多发生在手术后7日内。手术结束至48小时为早期并发症，48小时以后为晚期并发症。有些术后并发症较轻，可治愈；而有些却很严重，甚至可能危及生命。术后并发症可能发生在手术室、麻醉恢复室、病房、ICU等，神经外科医师需要在不同环境中，与相关科室医师协同防治患者的术后并发症。

二、加速康复外科

（一）概述

1.概念

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循证医学证据的一系列围手术期处理的优化措施，以减少手术患者生理和心理的创伤应激，达到快速康复。其病理生理学的核心原则是减少创伤及应激。目的在于减少术后并发症，缩短住院时间，节省医疗费用，促进患者快速康复。

2.发展历程

（1）国际主要发展历程：

ERAS早期的倡导者和实践者是丹麦外科医师Kehlet，他于1999年在美国外科年会上首次提出ERAS的早期概念——快速康复外科（fast-track surgery，FTS）。Kehlet提出此概念时，试图解决患者术后3～4日不能出院的问题。以此为目标，他梳理出影响术后快速康复的一系列因素。然后应用循证医学的证据，优化围手术期处理措施，通过多模式方法减轻机体应激及加速患者的术后康复。由于FTS在临床应用中显示出可行性及优越性，这一新的理念和治疗康复模式逐步在国际上被广为接受，逐步成为围手术期处理的关键，并在临床实践中不断修正和改进，更名为加速康复外科。2001年，欧洲5国（苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦）率先成立ERAS合作组。2010年，欧洲ERAS学会在瑞典成立。此学会召开多次国际性学术会议，制订了结直肠切除、胃切除、胰十二指肠切除相关的共识和指南。2015年，美国第一届ERAS学术会议于5月在华盛顿召开。

（2）国内主要发展历程：

2006年，我国四川大学华西医院胃肠加速康复中心将ERAS相关报道发表于世界胃肠病学杂志，这是国内最早关于ERAS的报道。2007年，黎介寿、江志伟在国内率先引进ERAS的理念，发表了有关胃癌胃切除应用ERAS的研究报告，此文于2014年被国际首个胃癌胃切除应用ERAS的专家共识所引用，表明我国在胃肠癌ERAS领域所作出的探索性研究获得国际同行的认可。2015年，中华医学会肠外肠内营养学分会成立了国内首个ERAS协作组，同时发布了中国第一个ERAS相关专家共识，肯定了ERAS的地位，规范其在外科手术中的应用。

3.重要组成内容

ERAS一般包括以下几项重要内容：①术前患者教育；②更好的麻醉、镇痛及微创外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；③强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。ERAS是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医师、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。经过多年的实践，我国已逐步建立具有中国特色的ERAS路径，即通过多学科协作，优化围手术期管理，促进术后加速康复。

优化的围手术期管理措施主要包括5个方面。①气道管理：贯穿围手术期全程，降低术后肺部并发症发生率，提高肺功能，扩大手术适用人群；②优化麻醉：减少由于手术引起的应激反应，加速清醒，利于术后早期活动；③手术应激：将器官功能障碍的潜在风险降至最低，减少术后并发症；④营养支持：减少术后肺功能的损害，早期恢复胃肠蠕动功能，增强活动能力，增强心血管功能；⑤患者教育：减少患者的焦虑及疼痛，发挥ERAS的优势。

（二）加速康复外科已取得的成果及进一步研究的方向

ERAS已在许多择期手术中取得成功，结肠切除手术的ERAS治疗方案是其中较为成功的典范之一。应用ERAS方案后，结直肠切除手术患者可以在术后2～3日康复出院。ERAS逐步拓展应用到几乎普外科的所有手术以及心胸外科、妇产科、泌尿外科和骨科等专业领域，但在神经外科的应用相对较少。大量研究结果肯定了ERAS的效果，如可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，而不影响安全性。与传统方法相比，ERAS为患者提供更好而且更有效的医疗服务，更好地控制围手术期的病理生理学反应，对器官功能有更好的保护和促进作用。

未来ERAS的一个重要研究方向应该从早期康复、缩短住院时间的终点目标，转向更多地关注及消除术后早期出院的阻碍因素，回归到对手术创伤应激反应的病理生理本质的研究，进一步了解及阐明不同术后并发症的不同发病机制。同时，需要重视应用已有的ERAS研究证据，通过不断进步以达到“手术无痛、无风险”的最终目标。

（三）加速康复外科在神经外科的应用与展望

目前，ERAS虽在神经外科中的应用相对较少，但多项前期研究证实了ERAS用于神经外科手术治疗颅脑损伤、颅脑肿瘤等患者时安全有效，在减少术后并发症、缩短住院时间、降低住院费用等方面较传统治疗方法有明显优势。神经外科ERAS围手术期处理措施（表2-1-1）具有一定的可行性和优越性。2015年一篇发表于Journal of Clinical Neuroscience的综述认为ERAS干预措施用于肿瘤开颅手术可改善长期生存的所有预测因子，如改善患者预后、促进功能恢复、缩短住院时间，使患者更迅速地开始辅助化疗和/或放疗。该综述最终对神经外科肿瘤开颅术后的加速康复措施给出17条推荐（表2-1-2），并根据GRADE标准评估各个证据级别和推荐等级。

在中国，有关ERAS在神经外科的临床研究与应用仍处于起步阶段，接受和重视程度与ERAS的地位远不相称。神经外科由于患者病情重、治疗周期长，加速康复理念并未引起足够的关注，但随着目前治疗技术手段的不断更新发展，人们对生存质量及治疗效果要求的不断提高，神经外科同样面临着怎样加速康复的问题。因此在神经外科尽可能多的患者和疾病类型中开展ERAS研究，进一步验证证据不足的措施，增加新的加速康复的措施，丰富循证医学证据，势在必行。ERAS是医学理论和技术发展的必然结果，随着ERAS治疗理念的不断完善及其应用范围的扩大，其一定能为临床治疗提供一种高效、安全的治疗途径，使神经外科患者的加速康复治疗有望产生突破性进展。

三、术前麻醉评估及术后复苏管理

（一）术前麻醉评估

神经外科手术和其他外科手术的术前评估与麻醉前准备有许多共同点，但也有其特殊性。共同点是神经外科手术患者和其他外科手术患者一样，全身情况、重要器官功能、精神状态、可能发生的并发症等同样影响术前评估与麻醉前准备。不同的是，神经外科手术一方面要考虑到其解剖和生理的特殊性，另一方面也要充分认识颅内疾病不仅累及脑本身，而且可能影响全身各主要脏器的功能。要做好神经外科患者的术前评估与麻醉前准备，必须熟悉神经外科疾病和手术的特点以及神经外科手术对麻醉的基本要求，这对于保证围手术期的安全有重要意义。

1.一般评估和准备

麻醉科医师应在手术前1～2日访视患者，对合并有重要内科疾病的患者应更早访视，其主要目的在于以下几个方面。

（1）评估患者全身情况：

通过了解相关病史、各种检查结果，并进行详细体格检查后，对患者的全身情况作出估计。目前较为通用的是美国麻醉医师协会（ASA）制订的健康状况评估分级标准（表2-1-3）。急症手术在评定的类别旁加“E”或“急”。

（2）提出合理化建议，进一步完善检查和治疗：

对于必要的而尚未完成的术前检查或治疗，向神经外科医师提出，予以完善。

2.特殊评估和准备

（1）明确诊断和病情严重程度：

从病史、临床表现，结合影像等相关辅助检查，一般都能对疾病作出诊断。判断病情严重程度要依据病情缓急、神经系统定位表现和颅内压增高情况、意识障碍程度及持续时间、生命体征改变等，为临床麻醉提供有价值的信息。

（2）了解重要脏器功能及全身情况：

要求常规进行血常规、尿常规、出凝血时间、心电图、胸部X线片、电解质、肝肾功能等检查，必要时做心功能与肺功能检查，如发现急性心肌梗死患者，6个月内不宜行择期手术。了解全身情况作出ASA评级。对ASA Ⅲ、Ⅳ级患者，应严格掌握手术麻醉适应证并选择手术时机。

（3）了解手术情况：

了解手术方式、基本步骤、术中可能出现的特殊情况，如大血管、静脉窦损伤发生大出血，下丘脑损伤引起血压升高、脑肿胀，第四脑室底部、迷走神经损伤发生呼吸循环衰竭等。

（4）特殊情况的处理：

当患者术前已存在下列特殊情况时，必须采取适当处理措施，改善患者情况，提高麻醉与手术的安全性。

1）颅内压增高与脑疝危象：

需紧急脱水治疗、降颅内压，以缓解或解除脑疝危象。否则，处理延误，自主呼吸停止，失去手术机会，预后也欠佳。

2）呼吸困难、严重缺氧：

要分清病因。一方面进行脱水治疗，一方面调整头位使呼吸道通畅，需要时尽快行气管内插管，辅助呼吸。如患者昏迷，估计术后难以在短期内清醒，宜尽早行气管切开术。在呼吸困难、严重缺氧情况下，不可仓促手术。脑外伤误吸的患者，一定要清理呼吸道、气管内插管后方可手术。

3）低血压休克：

应查明病因。闭合性颅脑损伤、脑瘤的患者一般极少出现低血压休克。颅脑损伤合并严重的其他脏器损伤如肝脾破裂、肾损伤、大的骨折、胸部挤压伤，常有低血压与休克发生。应及时输液、输血、补充血容量，使血压回升到正常。急诊患者处于休克状态，应纠正休克后方可手术。

4）长期颅内压增高、频繁呕吐、不能进食、脱水衰竭：

如手术时机有选择余地，最好先予调整。有梗阻性脑积水者，先予脑室持续引流，缓解高颅压。患者恢复进食，配合输液、输血、血浆或白蛋白进行静脉高营养，纠正水、电解质紊乱，待衰竭状态改善3～5日后，病情稳定，再行手术。

5）颅颈伤、颈椎骨折脱位：

患者多处于高位截瘫，存在呼吸障碍、肺通气不足、缺氧或有低血压。需做气管切开或经鼻气管内插管、保证呼吸道通畅、补充血容量、稳定血压以后再行头部牵引，进行颈椎骨折脱位的处理，包括必要时探查脊髓。

6）全身情况不佳：

心、肺、肝、肾功能异常，血糖过高，垂体功能低下，血压过高等，应先做内科相应治疗。高血压者如舒张压达110mmHg，心电图显示ST段有缺血改变或低血压及心率增快，有增加术后心肌梗死的危险，需先治疗2～3周，待病情改善后再手术。但应注意，有些长期颅内压增高的患者，心电图的异常要加以分析，临床上多有在手术解除高颅压后，心电图恢复正常者。

7）脑血管痉挛：

常并发于脑动脉瘤、脑动静脉畸形破裂或颅脑创伤引起的蛛网膜下腔出血，也可见于自发性脑出血。对症状性脑血管痉挛，最好先采取药物治疗，再行手术，在紧急情况下，可同时进行脑血管痉挛的处理。强调早期、足量、全程使用尼莫地平。

8）高热：

体温增高，使脑耗氧增加，加重脑缺血缺氧损害，应及时采用降温脑保护措施。

9）癫痫：

对术前有癫痫高危的患者，应按相关规范，预防性应用抗癫痫药。对已发生癫痫者应及时抗癫痫治疗，防止出现癫痫持续状态。

10）其他：

使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的患者对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不建议使用。但对某些特殊患者如脑动脉瘤患者则需要镇静，可给地西泮0.1～0.2mg口服，或咪达唑仑0.05～0.1mg/kg在手术室内静脉给予。麻醉性镇痛药有抑制呼吸中枢而导致高碳酸血症和脑血流、颅内压增加的危险，应避免作为术前用药。麻醉期间除常规监测血压、心电图、心率、血氧饱和度外，对开颅手术患者，特别是预计术中出血量较大的患者，条件允许时应做动脉置管持续监测直接动脉压，并施行血气分析，常规监测P_ETCO₂、CVP和尿量，同时开放两条静脉通路。

3.常见神经外科手术的麻醉前评估

（1）颅脑创伤手术的麻醉前评估：

对于颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）患者的诊治要争分夺秒，应在最短的时间内对患者的脑创伤程度、呼吸和循环状态进行快速评估，包括既往病史、受伤过程和时间、最后进食水时间、意识障碍的程度和持续时间、颅内压情况以及是否并发颈椎、颌面部和肋骨骨折及内脏器官出血等。通过已有的辅助检查如头颅CT、MRI、胸部X线片、血常规、出凝血时间、血生化、电解质和血气分析等迅速了解患者的一般状态并制订方案。

应当注意可能导致或加重颈椎损伤的因素。约2%钝性外伤住院患者和8%～10%格拉斯哥昏迷量表评分小于8分的颅脑创伤患者存在颈椎骨折，应注意评估并避免插管过程中加重颈椎损伤。若采用经鼻气管插管，应评估是否存在颅底骨折和脑脊液漏。

（2）颅内肿瘤手术的麻醉前评估：

详细了解患者病史、体格检查及相关的影像学资料，了解颅内压升高、神经功能损害、癫痫发作及术前用药（如脱水利尿药、类固醇激素类药、抗癫痫药）和脱水状态情况，并了解采用的手术体位、手术入路和手术计划，结合肿瘤大小、部位、血供、是否位于功能区、是否靠近大血管与重要神经和脑干、预计出血量以及出现空气栓塞的风险等制订麻醉方案。

（3）颅内动脉瘤手术的麻醉前评估：

动脉瘤是造成自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的首要原因。SAH会引起广泛交感神经兴奋，导致高血压、心功能异常、心电图ST段改变、心律失常及神经源性肺水肿。患者常由于卧床及处于应激状态而引起血容量不足，并常出现电解质紊乱如低钠血症、低钾血症及低钙血症，术前应完善相关检查并及时纠正。对于手术难度大或者巨大动脉瘤的患者，应准备足够的血源，并备自体血回收装置。

（4）颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）的麻醉前评估

1）病史：

了解患者既往脑梗死面积、时间等，病变部位和程度、对侧颈动脉病变和Willis环（基底动脉环）是否完整。并了解患者心肺功能、手术耐受性等。

2）术前检查：

心脏超声、肺功能检查、双侧颈动脉多普勒超声和计算机体层血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）和Willis环检查明确诊断和评估手术风险和疗效。

3）了解是否存在增加手术风险的因素

①内科危险因素：如心绞痛、6个月内心肌梗死、充血性心力衰竭、严重高血压（＞180/110mmHg）、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、年龄＞70岁、严重糖尿病等；②神经科危险因素：进行性神经功能缺损、术前24小时内新出现神经功能缺损、广泛性脑缺血、发生在术前7日之内的完全性脑梗死、多发脑梗死病史、不能用抗凝剂控制的频繁短暂性脑缺血发作（TIA）；③血管造影的危险因素：对侧颈内动脉闭塞、虹吸部狭窄、血栓在颈内动脉远端延伸＞3cm或在颈总动脉近端延伸＞5cm、颈总动脉分叉在C₂水平并伴短且厚的颈部、起源于溃疡部位的软血栓、颈部放疗病史。

4）术前准备

①改善心脏功能：颈动脉狭窄的患者常伴有冠状动脉狭窄，术前检查若有严重心肌缺血，应做心血管造影，排除冠状动脉狭窄，并行介入治疗后再行CEA，以防止术后出现心功能不全和心搏骤停，降低死亡率。心脏治疗药物服用至手术当日，如无禁忌阿司匹林不停药。②控制血压和血糖：术前宜将血压控制在理想范围，但应避免快速激烈的降压治疗，否则可损伤脑的侧支循环，加重脑局部缺血。

（5）神经外科术中唤醒的麻醉前评估：

麻醉前访视时，应设法解除患者的紧张焦虑情绪，恰当阐明手术目的、麻醉方式、手术体位以及麻醉或手术中可能出现的不适等情况，针对患者存在的顾虑和疑问进行说明，以取得患者的信任，争取麻醉中的充分合作。对于过度紧张而不能自控的患者应视为唤醒麻醉的禁忌证。

麻醉前对气道的评估极为重要。对于合并困难气道、上呼吸道感染、未经控制的肺病患者应视为唤醒麻醉的禁忌证。癫痫、颅内肿瘤、运动障碍病及中枢性疼痛患者，术前常已接受一系列药物治疗，麻醉前除了全面检查药物治疗的效果外，还应重点考虑某些药物与麻醉药物之间存在的相互作用。

（6）神经外科介入手术的麻醉前评估：

麻醉医师术前应详细询问病情，仔细观察患者，综合分析患者、疾病及介入手术三方面因素，适时地与介入手术医师沟通，制订出最适宜的麻醉方案。

缺血性脑血管病患者及大部分动脉瘤患者既往可能有高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病，血管弹性差，术中循环极易波动、难控制，术前应掌握基础血压情况、仔细评估心血管储备、尽量优化循环状况。患者日常服用降压药、硝酸酯类药物、抗心律失常药等应持续用至术前。术前应用钙通道阻滞剂以预防脑缺血。

施行这类手术的患者，术前需要进行气道检查，为术中可能会出现的紧急情况做准备。对术前存在肾功能不全的，应谨慎用药，避免进一步肾功能损害。认真评估凝血功能有助于围手术期凝血及抗凝的管理。应详细询问患者既往过敏史，尤其是否有造影剂反应及鱼精蛋白、碘及贝壳类动物过敏史。

择期手术患者的状况通常较好，而急诊患者状况往往复杂而不稳定，可能存在高血压、心肌缺血、心律失常、电解质紊乱、肺水肿、神经功能损害及相应的气道保护性反射削弱等。更应充分做好术前评估及相应处理，并在适当的监测、管理下转运至手术室以确保患者生命安全。此外，应特别注意饱胃患者的处理。

（二）术后复苏管理

手术后麻醉恢复期（又称“复苏期”）由于各种麻醉药物的残余作用、手术创伤、失血、失液及其他治疗药物的影响，患者的主要生理功能尚未完全恢复，在此期间容易发生各种术后并发症，管理不当可严重影响患者预后甚至危及生命，必须高度重视。

1.麻醉恢复期的监测内容

可根据手术类型、部位、时间、术中失血失液情况、手术顺利程度、术中用药及患者情况，有选择地进行以下监测，以判断中枢及外周重要器官、系统的功能状态，指导复苏管理。

（1）一般监测：

常规生命体征及神经功能监测，包括心电图、无创血压、脉搏、呼吸、氧饱和度、体温、出入量、意识、瞳孔以及肢体活动功能等。

（2）外周特殊监测：

中心静脉压、有创血压监测、P_ETCO₂监测，胸部X线及CT检查等。

（3）神经系统特殊监测：

颅内压、神经电生理、经颅多普勒超声、颈静脉球血氧饱和度、脑电双频指数（BIS）及头颅CT检查等监测。

（4）实验室监测：

血清渗透浓度、电解质、血糖、血及尿常规、血气分析等。指导输液种类选择，维持稍高的血清渗透浓度，控制血糖水平在5.6～8.3mmol/L。

2.术后恢复期管理要点

（1）呼吸系统管理：

神经外科医师需要及早行神经功能检查以判断手术效果，这就要求患者尽快苏醒并及早拔除气管导管，但神经外科患者麻醉恢复期的呼吸功能常受到不同原因和不同程度的影响，如脑神经功能不全、气道保护性反射异常、气道机械性梗阻和中枢性呼吸肌无力等。因此，一方面要积极创造条件及早拔管，另一方面要掌握好拔管时机，再者要及时预防、发现并正确处理呼吸系统并发症以确保患者的生命安全。

1）上呼吸道梗阻

① 舌后坠与舌体肿大：舌后坠常见原因是全身麻醉和/或神经肌肉阻滞恢复不完全，气道本身和外部肌肉张力降低以及不协调。主要发生在麻醉较深、表现为肢端肥大症的垂体生长激素腺瘤和寰枕畸形的患者。手术过程中患者颈部的屈曲、下颌部位的收缩、口咽通气道的放置以及俯卧位手术等因素均是引起舌体肿大的原因。对于有相关危险因素的患者，拔管前应仔细评估，必要时在拔管后予留置鼻咽通气管进行过渡，并做好再插管或气切的准备。

② 血液、分泌物或呕吐物堵塞气道：垂体瘤经鼻蝶入路手术、颅底手术、额窦开放等手术，术野的血液、口腔内分泌物以及术后呕吐物均可流至患者的口咽部造成气道堵塞。解决方法是掌握拔管时机，待患者吞咽、咳嗽等保护性反射恢复及意识清醒后拔管，及时清理分泌物，预防恶心、呕吐的发生。

③ 喉痉挛：多为术前长期大量吸烟、上呼吸道感染、吸痰或放置口咽通气道诱发。轻度喉痉挛通常在解除局部刺激，头后仰，去除口咽放置物，加压吸氧后会自行缓解。严重者需静脉注射肌肉松弛剂插管。

2）气道水肿：

气管内插管时间长，术中输液、输血多，头低位或俯卧位手术特别是儿童和肥胖患者、颈椎颈髓手术、颈动脉内膜剥脱术、插管困难反复操作的患者尤易发生气道水肿。解决方法是纯氧吸入，雾化吸入肾上腺素，如效果不佳应考虑再次插管。

3）低氧血症：

原因有通气和换气功能不全，通气/血流比例失调。通气不足可有中枢性原因如影响呼吸中枢的手术、麻醉药和镇静药物的作用等，也可有外周性原因如神经肌肉疾病、肌肉松弛药作用、呼吸道梗阻等。此外，过度通气和低血容量也可造成低氧血症。应针对原因采取有效的防治措施。神经外科患者麻醉恢复期意识状态恶化时首先应想到要保护好气道，甚至再行经口或经鼻气管内插管。少数患者因手术损伤丘脑下部或脑干，可继发神经源性肺水肿，临床表现急性呼吸困难和低氧血症。治疗原则应同时兼治肺水肿和原发病，强调降低颅内压和抑制交感神经过度兴奋。

（2）循环系统管理：

神经外科术后维持稳定的血流动力学和脑灌注压十分重要。血压过高或过低均会影响到神经功能的预后。应根据患者术前状况以及手术情况与神经外科医师讨论确定目标血压范围。

术后高血压的发生主要与术前高血压控制欠佳和高颅压的存在，以及手术后伤口疼痛或者导尿管刺激等因素有关。如患者术后高血压无高颅压，可积极控制血压以减少脑肿胀和脑出血；如患者存在高颅压，降血压要慎重，因血压的降低可使脑灌注压下降从而导致脑缺血。低血压发生的原因大多是低血容量以及颈髓或高位胸髓损伤后的神经源性休克。前者会引起脑缺血，应进行有效的容量补充，以维持正常的血容量，后者因代偿机制的受损与未受损者比较更加耐受低血压，可以进行谨慎的液体治疗并应用血管活性药物。补充血容量应兼顾到胶体和晶体，对术中出血量大者，还要关注血电解质、血红蛋白、血浆蛋白的情况，进行相应的补充。

窦性心动过速的原因常常与血容量不足有关，应在监测下补足血容量，必要时辅以血管活性药。窦性心动过缓主要与术前心脏疾病、术中阿片类药物使用剂量过大及术后拮抗肌肉松弛药使用新斯的明等有关。此外，还要排除术后颅内血肿、脑水肿、颅内压升高的因素，处理上既对因又对症。另外脑心综合征亦可导致心律失常，要在保护心脏功能的基础上，保证脑供氧和脑灌注，治疗脑水肿，降低颅内压。

（3）术后恶心、呕吐：

术后恶心、呕吐可导致水、电解质紊乱，颅内压升高，增加误吸、颅内血肿和出血的风险。特别是在拔出气管插管后，更应注意防止因呕吐而导致的误吸。恶心、呕吐较频繁时，可予对症处理，如用中枢止吐药，并注意排除继发性颅内出血、高颅压的可能。

（4）体温管理：

神经外科手术时间长，患者暴露在手术室环境中，加之出血量大，术中输液多等原因，患者术后可能存在低体温。一部分开颅手术可能对体温调节中枢造成影响，有的患者亦可体温升高，甚至达到39～40℃，需监测体温，维持在正常范围。

（5）神经系统管理：

观察患者神志、瞳孔及肢体的活动以及各种生理与病理反射等。若发现神经功能进行性恶化或苏醒延迟、瞳孔不等大等情况应及时联系神经外科医师，必要时行CT等影像学检查。

四、高危患者管理

（一）老年患者管理

老年患者自身神经系统结构和功能会出现改变，同时常合并有多系统疾病，以高血压、糖尿病、高血脂、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺部疾病、泌尿系疾病常见。老年患者对麻醉、手术打击、出血等的耐受力变差，容易出现严重并发症，严重时危及患者生命。研究显示，随着年龄的增长，60岁以上患者开颅手术死亡率明显增加。我国已经进入老龄化社会，做好老年高危患者围手术期管理，可确保老年患者手术安全顺利，术后早期康复，最大程度地降低术中和术后并发症。

老年患者神经系统特点：①神经细胞数量减少，细胞形态改变，脑组织萎缩；②脑血管出现硬化，脑组织血流代偿反应差；③外周神经老化，反应保护变差；④脂褐质沉积，神经认知功能变差。

1.术前评估

（1）手术风险等级及获益评估：

神经外科的开颅手术多数为高风险手术，对于老年患者行开颅手术，应列入高风险手术管理。术前对疾病严重程度和患者自身预期寿命评估，严格把握手术适应证非常重要。对于手术本身不能改善预后或生存期，如晚期神经系统恶性肿瘤累及重要功能区域，手术难度大，建议保守或者姑息放化疗治疗；对于一些良性疾病，病变不影响患者生活质量和生存期，或者病变位置深在，手术难度大，如无症状的海绵状血管瘤、动静脉畸形、小脑膜瘤等，可行保守观察。

（2）神经系统功能评估：

老年人由于神经功能常出现退化，记忆力减退，对疾病损伤的反应慢，病情自我表达往往不准确，因此术前详细的病史采集和全面的神经系统查体对病情评估尤为重要。此外，老年患者常常出现心理问题，抑郁和焦虑比较突出，术前主管医师和护士对患者采取心理干预很有必要。

（3）其他系统重要功能评估

1）心血管系统：

心脏功能评估，除了心电图外，超声心动图应作为术前常规检查，对于中度以上心律失常者，应行24小时动态心电图检查；对于高血压者，术前严格监测血压，对基础血压较高者，术前控制血压在正常高限即可。对于有严重心血管病变，如失代偿性心力衰竭、不稳定型心绞痛、严重心律失常、严重瓣膜疾病等，应推迟或取消手术，在相关科室完成治疗后择期手术。对于近期（6个月内）接受心脏支架治疗者，开颅手术时间间隔应至少1个月以上。对口服双抗的患者，优选择期手术，不能停药者，除常规检测凝血功能外，术前应完善血小板功能检测。

2）呼吸系统：

老年患者的咳嗽反射和黏液纤毛的清除功能下降，对于有肺部基础疾病的患者，除常规做胸部X线片外，应完善肺通气功能检查，对于有器质性疾病者，术前完善胸部CT。对于吸烟患者，术前应戒烟2周，必要时给予化痰药物。

3）内分泌系统：

主要是合并糖尿病，老年患者血糖控制不好，容易出现电解质紊乱，伤口延迟愈合和感染，术前要做好糖尿病病史评估，做好糖尿病患者饮食指导工作，确定糖尿病类型和既往用药情况，术前常规监测餐后和空腹血糖3日左右。对于药物控制血糖欠佳的患者，围手术期可加用胰岛素，建议内分泌科会诊指导用药。

4）泌尿系统：

老年患者生理性肾功能减退，药物代谢吸收变差，术后容易出现电解质紊乱。术前应常规检查尿常规、生化评估肾脏功能，对于有尿潴留和前列腺增生的患者，请相关科室会诊指导治疗，避免使用损伤肾功能药物。

2.术中管理

（1）麻醉注意事项：

神经外科手术麻醉多数为气管插管全身麻醉，对老年患者，全身麻醉本身带来的负担较大，术后呼吸道并发症多。对于这类患者，麻醉医师应尽量实施平稳麻醉诱导，主管医师和麻醉师对术中可能出现大出血情况应做好沟通和必要准备（深静脉穿刺、血液回吸收等），术中保持血压平稳，尽量减少麻醉药物用量，降低药物副反应。

（2）术中操作：

手术过程中应注意尽量减少脑出血，缩短手术操作时间，减少脑组织压迫和牵拉。对于一些止血困难，预计出血量大的患者，手术开始后尽早备血，维持整个手术过程生命体征的平稳。手术切除以保留患者神经功能和生活质量为优先，部分肿瘤不必追求全切。

3.术后管理

（1）术后麻醉平稳复苏。

（2）生命体征监护，减少镇痛泵使用率。

（3）密切观察神志变化，术后常规复查头颅CT。

（4）并发症预防：早期下床活动，预防静脉血栓形成，注意四肢有无水肿；如有突发胸痛、胸闷，警惕肺动脉栓塞；严格呼吸道管理，术后采取半卧位，鼓励深呼吸，可使用化痰和排痰药物，每日雾化吸入，卧床患者应定时翻身拍背；加强营养支持，吞咽功能正常者，早期肠内营养；监测出入量，静脉补液量根据患者心功能调整，补液速度不宜过快，以免加重心脏负担和肺水肿。

（二）儿童患者管理

1.术前评估

（1）神经系统检查：

儿童患者神经系统评价由于不同年龄发育阶段均有所不同。对婴幼儿的评价中，发育是评价的重要指标。对于儿童患者，病史的采集主要通过监护人和儿童交流获取，同时应注意采集孕产史、发育史、家族史和儿童智力水平检查。

（2）术前疾病筛查：

儿童患者可合并有其他系统疾病，由于很多儿童患者无语言表达能力或不明白自身疾病，因此和其父母或监护人的仔细交流非常重要。一些疾病对麻醉会产生影响。常见的有：先天性心脏病患儿容易出现低氧血症和心力衰竭；胃肠道保护功能差，容易出现反流，导致吸入性肺炎、早产儿术后窒息；颅面畸形容易出现气道管理困难。此外，儿童神经系统疾病本身也对麻醉产生影响，造成可能的风险（表2-1-4）。

2.术中管理

（1）麻醉诱导：

麻醉开始前可给予镇静剂，对于患儿在麻醉开始前就已经出现神经系统状况恶化或患者本身就嗜睡，应避免使用镇静剂。诱导可选择吸入麻醉和静脉药物诱导，患儿配合能建立静脉通道的可优先静脉给予麻醉诱导药物，常使用丙泊酚和硫喷妥钠，麻醉药物剂量要严格控制。依托咪酯和氯胺酮容易引起中枢神经系统兴奋和高颅压，不建议使用。对于建立静脉通道困难的患儿，可选择吸入麻醉诱导。

（2）血流动力学稳定：

儿童患者由于体重轻，体液总含量少，如术中出现大出血，自身调节代偿能力很有限，甚至可能出现心血管功能衰竭。因此，在手术过程中要维持正常的血容量，严格遵守儿童静脉液体管理原则（表2-1-5）。

（3）体位摆放：

体位摆放应优先考虑手术区域暴露，同时也要兼顾到麻醉医师能充分接触到患者。由于儿童头部血流占心排血量比例较高，头部位置的高低会影响到大脑静脉的回流和颅内压的高低，常规采取头部稍抬高，这样有利于手术区域静脉回流和脑脊液引流，但同时增加了静脉空气血栓出现的概率。由于儿童患者皮肤嫩，容易出现皮肤和软组织损伤，躯体所有受压点要做好保护。

（4）体温维持：

神经外科手术时间多较长，加上儿童体温调节中枢发育不健全，皮下脂肪薄弱，在手术过程中容易出现体温过低。在麻醉诱导、气管插管、患儿体位摆放和术后复苏过程中，做好体温监测，设定合适的环境温度，必要时使用保温毯或热风机等，以防体温下降和术后寒战发作。

3.术后管理

（1）麻醉恢复：复苏应在患者有自主呼吸和稳定的血流动力学状态下平稳复苏。儿童开颅手术多为气管插管全身麻醉，迅速苏醒容易引发呛咳，导致动脉压和颅内压增高，可在复苏前给予小剂量芬太尼。气管插管不宜过早拔出，以免喉头痉挛或窒息。术后患儿拔出气管插管的条件是有自主呼吸和对语言有适当反应，对于术后自主呼吸差，咳嗽反射差的患儿可戴管观察病情变化。

（2）监测生命体征，做好血流动力学监测，仔细进行神经系统查体，术后常规复查头颅CT，颅内情况平稳者，可给予镇痛处理。

（3）预防电解质紊乱，预防癫痫，呕吐患者可给予非镇静止吐药物，如昂丹司琼。

（三）妊娠期患者管理

1.流行病学特点

妊娠期合并神经系统疾病是指发生在整个妊娠期及产后6周内的同时出现的神经系统疾病。目前有关妊娠期合并神经系统疾病的临床研究多为病例报告，国内外缺乏大规模的流行病学研究。妊娠期合并神经系统疾病需要外科干预，主要包括脑血管病和脑肿瘤。妊娠期合并脑肿瘤临床少见，尚无大规模的病例统计研究，美国人群研究报道的女性妊娠期合并脑肿瘤的发病率为2.6/10万，但脑肿瘤对孕妇及胎儿均可造成生命威胁。妊娠期合并卒中是当前临床关注的重点和治疗难点，卒中已成为当前妊娠期最常见和最危急的神经外科并发症。研究显示，妊娠期合并卒中占所有孕产妇死亡原因的12%，相关报道本病发病率为（4.3～210）/10万次分娩。最新美国一项多中心研究纳入1 000家医院患者数据，统计了2 850例妊娠期合并卒中患者，其发病率约为34.2/10万次分娩。

（1）妊娠期合并脑肿瘤：

妊娠期合并脑肿瘤以胶质瘤最为常见，其中以低级别胶质瘤多见。一项回顾性研究统计了34例女性妊娠期合并胶质瘤患者，其中50%的患者为Ⅱ、Ⅲ级胶质瘤。妊娠对胶质瘤生长的影响目前尚不清楚。两项针对Ⅱ级胶质瘤的研究发现，妊娠期合并胶质瘤的生长速度变得更快，同时发现肿瘤进展的速度和患者癫痫发作频率有关。另一项研究发现妊娠期会加速低级别肿瘤向着高级别胶质瘤发展，同时患者的临床症状也会加重。妊娠导致脑胶质瘤生长的确切病因尚不明确，现有研究报道几种原因：①妊娠期激素水平和血管生成因子的增加导致胶质瘤生长加速；②血管内皮生长因子和胎盘生长因子水平的增加；③妊娠期母体血容量的增加会同时增加脑血流量，进而加重肿瘤周围水肿。

（2）妊娠期合并卒中：

妊娠期合并卒中包括出血性卒中和缺血性卒中，静脉血栓栓塞是缺血性卒中常见病因，而妊娠高血压（含子痫），合并其他脑血管病是出血性卒中常见病因。

妊娠期血栓易形成的生理机制包括三方面。①高凝状态：血管假性血友病因子、凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原升高，C蛋白抵抗、S蛋白浓度降低，纤溶酶原激活物抑制剂1和抑制剂2的增加，继发性高催乳素血症血小板聚集；②静脉淤滞：子宫压迫盆腔静脉丛，血液流动性降低；③血管内皮损伤：分娩时血管内皮损伤。

出血性卒中病因：妊娠期脑出血病因主要有妊娠期高血压疾病、子痫和先兆子痫、脑血管畸形（动静脉畸形和海绵状血管瘤）、颅内动脉瘤等。Sharsharet等研究发现子痫、先兆子痫与妊娠期缺血性/出血性卒中高度相关，妊娠期卒中合并子痫和先兆子痫概率为25%～45%。颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤破裂出血是妊娠期脑出血另一主要原因，有文献报道了154例妊娠期脑出血病例，其中77%是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH），23%为脑动静脉畸形破裂（AVM）出血，另有其他研究显示AVM比例可高达48%。一项文献复习研究显示孕妇SAH中，动脉瘤和AVM比例约为1.3∶1。

妊娠是否增加颅内动脉瘤和AVM破裂出血原因尚存有争议，通常认为妊娠期的血流动力学变化会增加其出血风险。

Kitter等报告，妊娠后蛛网膜下腔出血发生率是非妊娠的5倍，妊娠期动脉瘤破裂是非妊娠患者的2.5倍。动脉瘤破裂的概率随着孕周的增加而增高，早期妊娠为6%，晚期妊娠可达55%，其中绝大多数破裂动脉瘤发生在妊娠中晚期，少数发生在分娩及产后6周。然而最新的一项研究纳入244例孕龄女性蛛网膜下腔出血的患者，通过病例交叉研究的方法，并未发现妊娠、分娩及产后6周时间段内动脉瘤破裂出血增加。对于妊娠期动静脉畸形破裂出血风险目前尚不十分明确，现有的病例研究可以发现AVM破裂出血可以发生在妊娠任何时期，以早期妊娠（12～20周）和晚期妊娠（30～40周）出血概率最大。北京天坛医院一项针对979例女性孕龄AVM患者的调查研究发现，12例患者出现妊娠期畸形破裂出血，以晚期妊娠发生概率最高，但总体妊娠出血风险和非妊娠期出血风险并无差异。

2.临床表现和诊断

（1）妊娠和产褥期合并颅内肿瘤：

根据肿瘤位置和大小，是否有压迫症状，可表现为高颅压症状，即头痛、癫痫、局灶神经功能障碍、突发意识障碍等。检查方法首选MRI检查，只有病情危急时才考虑选择头颅CT扫描。MRI对肿瘤边界分辨良好，静脉顺磁性造影剂高效的对比性和肿瘤中组织学不相似部分之间的差异性，使得MRI对颅内肿瘤的诊断更具优越性，增强或不增强的MRI扫描均可为此病提供精细的解剖学描述。

（2）妊娠和产褥期脑出血：

妊娠和产褥期脑出血的临床表现与非妊娠患者一致，表现为突发剧烈头痛，伴有呕吐，SAH可有颈部强直、眩晕，与先兆子痫临床表现非常类似。30%妊娠期脑出血可引起反应性血压升高、一过性蛋白尿，而40%致密性子痫可同时并发SAH，子痫常伴有心前区不适、水肿、抽搐，实验室检查可见大量蛋白尿、血小板减低、肝功能异常等，可供鉴别。脑出血的早期诊断主要依靠头颅CT，对于SAH患者，应行CTA检查，对于胎儿，应准备保护罩，一般放射剂量＜50mGy情况下，不会增加胎儿畸形、胎儿生长发育受限和流产的概率。对于CTA不能明确或者AVM患者，可行全脑血管造影（胎儿保护罩）。

3.治疗及预后

（1）妊娠期合并胶质瘤处理：

妊娠期合并胶质瘤的治疗要考虑到很多因素，如肿瘤的部位、恶性程度、范围，孕妇的一般情况、孕周、胎儿成熟度等，对治疗的选择有重要的参考意义。对于Ⅰ级的胶质瘤，研究发现妊娠本身并不增加肿瘤生长和进展，因此对于这部分肿瘤，如果无明显临床症状，主张分娩后择期处理。对于考虑Ⅱ级及以上的胶质瘤，妊娠期间会促进胶质瘤发展，建议积极手术治疗，手术治疗是胶质瘤最基本、最直接的治疗方法，可以延长生存期。手术原则是在不加重脑功能损害的前提下尽可能彻底地切除肿瘤组织，解除脑脊液循环障碍，缓解和降低颅内压。对于症状不明显的胶质瘤，手术意愿不积极的患者，妊娠期动态影像学监测很有必要，一般建议头颅MRI监测，相关研究显示妊娠头颅MRI检查是安全的。

（2）妊娠期合并脑出血处理：

妊娠期合并脑出血病情急、进展快，稍有延误对产妇和胎儿将会产生严重后果，患者的处理需要产科和神经内科多学科合作，在选择治疗时既要考虑孕妇和胎儿情况，也要结合颅内病情。与所有脑出血患者一样，妊娠期合并脑出血处理的主要目的是清除血肿压迫，对于无占位效应的脑出血，尤其是动脉瘤和动静脉畸形导致的脑出血，主要是预防再出血，血管痉挛。研究显示，再出血患者的死亡率最高可达70%。对于动脉瘤破裂出血的处理原则应以神经外科治疗为主，产科协助治疗。Dias等研究证实，妊娠合并动脉瘤破裂出血后早期神经外科手术治疗对患者有益，其手术组孕妇和胎儿死亡率分别为11%和5%，保守组分别为63%和23%，两组有统计意义。因此，对于动脉瘤性导致的脑出血（蛛网膜下腔出血），如患者Hunt-Hess分级低于4级，应主张早期手术，开颅夹闭术困难者可选择血管内治疗。对于AVM导致的脑出血，如血肿量大，符合神经外科手术指征，应积极清除血肿，血管畸形较小者可同时切除术。对于巨大AVM，手术风险高，手术时间长，潜在风险高者，可先清除血肿，二期手术治疗血管畸形。

分娩方式和分娩时机：在国内，如果患者处于妊娠早期和中期突发脑出血，患者及家属考虑影像检查对胎儿的潜在危险，通常选择人工流产、中期引产或剖宫产放弃胎儿，保证产妇的生命安全。然而，随着影像技术进步和胎儿遮挡，最新国际研究认为在遮挡下常规放射线对孕周12周以上胎儿并无明显影响。因此，对于12周以上但是孕周并未足月的孕妇，如果是单纯性脑出血量少可行保守治疗，待足月后分娩，分娩方式取决于产科情况。