第二节　手术体位设计

一、手术室的布局

现代神经外科手术需要很多大型的手术器械，如手术显微镜、高速颅钻、神经导航、超声吸引器、术中超声、麻醉监测仪、呼吸机、神经内镜和神经电生理监护仪等。神经外科显微手术在显微镜下进行，器械护士、麻醉医师无法直接看到手术进行的情况，影响手术的配合，为此还需配备与手术显微镜相连的监视器。如此众多的手术器械以及相连的管道与电源线，占据了手术室很大空间和地面。为了不出现人为的干扰，保证手术能安全高效进行，术者、助手和器械护士，以及呼吸机、相关仪器、手术显微镜等手术设备均应有相对固定的位置。有些设备，如各类管道和手术显微镜监视器可装在天花板上，以节约手术室空间。不同的神经外科手术对手术室布局的要求稍有不同，但在保证患者的整个手术过程安全，术者操作方便、快捷方面是共同的。

目前较通用的神经外科手术室布局如下：

幕上右侧切口手术时手术室布局：术者站在患者的头顶部，助手位于术者右侧，器械护士站在手术台右侧，麻醉医师在手术台的左侧。呼吸机及手术显微镜等手术设备也有其固定位置（图2-2-1）。幕上左侧切口手术时，器械护士和麻醉医师站在手术台的位置可调换。左、右侧枕下切口时手术室布局也分别不同（图2-2-2、图2-2-3）。

二、患者体位摆放一般原则

1.开颅手术中，患者体位摆放方法应符合的要求

（1）一般常采用轻度头高脚低位（20°左右），开颅部位保持基本水平。因颈部和颅内静脉无静脉瓣，颅内静脉压水平的高低主要与头部和右心房水平之间的高度差有关。头位过高时可造成静脉负压，当静脉破裂时可形成血栓。头位过低则可造成手术中出血增多。

（2）不扭曲患者气管内插管，保持呼吸道通畅，保证头部静脉回流不受阻。

（3）避免身体突出部位（如髋关节、肘关节）的血管神经和皮肤受压，保护好易损伤的眼、耳。

（4）手术医师术中操作舒适，能在直视下分离深部结构。

为了满足上述要求，患者的体位摆放应当由手术医师、麻醉医师及手术室工作人员协同完成。另外，术中调整手术床的高度与角度，也可弥补体位摆放的不足。对延髓、颈髓病变的患者，麻醉插管时，避免过度牵拉颈部，以免影响患者呼吸。

有学者建议手术前一日，对复杂的体位可在病房内模拟摆放。医师依照手术体（头）位的要求，将患者身体屈曲度和头位摆放好，并让患者保持5分钟，了解患者有何不适，同时检查生命体征和神经系统体征，观察不良反应。

2.患者体位的摆放程序（图2-2-4）

（1）完成麻醉插管，盖好眼罩。

（2）根据手术部位和切口摆好所需体位。

（3）医师安装头架，翻转患者时须注意气管内插管。

（4）巡回护士协助将患者头固定在适当位置。

（5）巡回护士用约束带固定好患者体位，保护好关节突出部位。

（6）检查气管插管位置是否正常、颈静脉是否受压。

三、常用体位

（一）仰卧位

仰卧位（supine position）（图2-2-5）是开颅手术最常用的体位，适用于额部、颞部、顶部和翼点等多种手术切口。患者仰卧于手术台上，双臂固定在身体两侧，肘部垫以棉垫，保护尺神经不受压迫。

可根据不同手术切口要求，通过调整头架，转动头部角度从30°～60°（图2-2-6）。眼睑内涂眼膏封闭，防止角膜干燥和有害光照射。

患者头部应稍高于心脏水平，以防止头部静脉血回流障碍。头部位置应有利于术中通过脑组织自身重力作用自然下垂，加大脑底与颅底的间隙，增大手术空间，减少术中对脑组织牵拉。可根据需要旋转头部，但角度过大时，患者肩下应置一枕垫，以防颈部过度扭转影响静脉回流。麻醉所用的管道不要压迫颈部血管，保障患者呼气道通畅。另外，显微手术时，患者身体上方的手术器械托盘应超过头顶部40cm，以不妨碍装置手术显微镜为度。安装头架时注意勿使头架压迫双耳。

（二）侧卧位和倾斜侧位

侧卧位（lateral position）适用颞部、颅中窝底切口和枕下切口手术，也可用于椎板手术。侧卧位时，需用枕垫将患者胸部略垫高，以减少对患者身体下方腋窝内神经血管的压迫（图2-2-7）。头部摆放适中位即可。令患者一侧下肢（靠上侧）髋和膝关节屈曲，以避免躯体向一侧倾倒。用约束带将患者上面的手臂，自肩部向下牵拉，并固定在手术床上，这样可获得头部满意的暴露。

行枕下开颅时，还可采用侧倾斜卧位（lateral oblique position）（图2-2-8）。侧倾斜卧位较单纯侧卧位患者身体向前倾斜，更适用乳突后切口，切除桥小脑角肿瘤。安装头架固定头部时，将患者下颌尽量靠近胸部，颈部屈曲以充分暴露后颈部。这样可使头颅和寰椎后弓间隙变宽。这一点在体胖颈部较短的患者，行枕下后中线切口时尤为重要。

（三）俯卧位

俯卧位（prone position）（图2-2-9A）用于枕下切口、椎板手术，颅颈交界手术等。使用特殊的架子支撑骨盆和侧胸壁，尽量减小对腹腔的压力，保持膈肌运动，降低下腔静脉的压力，以减少硬脊膜外出血。俯卧位时要避免压迫腹股沟处股神经，防止术后出现股痛等感觉障碍。

有些颅后窝和颅颈交界处手术，如颈关节不稳定需要用头架牵引固定头部（图2-2-9B）。弯曲颈部使下颌尽量靠胸，最大程度暴露后颈部。患者手臂放在身体两侧，勿压迫上肢的周围神经。用约束带系在肩部两侧并在背部十字交叉，向下牵拉充分显露后颈部术野。

上述原则适用成人。对儿童和婴幼儿，应使用头托。手术时要用泡沫塑料或手术巾衬垫身体，小心勿压迫患者眼球。应用保温毯保持婴幼儿体温。

俯卧位摆置完成后，必须确定患者通气道是否正常。若患者的头颈被过度屈曲，使气管插管扭曲，会造成通气困难。使用螺旋弹簧气插管，可防止这种意外发生。另外，患者在俯卧位时，低头屈颈，下颌靠近手术床的边缘，要注意勿使下颌受压。通过调整舌与口咽通气道及气管插管的位置，可以预防术后患者舌体下垂性水肿。双眼应涂眼膏后封闭，预防术后球结膜水肿。俯卧位的缺点是胸腔内压力升高、颈部过屈、手术时不利于观察颅后窝侧方。

（四）坐位

坐位（sitting position）适用于颈部、枕部、枕下中线切口和经小脑幕下、小脑上切口等入路。其优点是：可减少术中出血，尤其适用颅后窝富于血运的肿瘤和巨大动静脉畸形切除术；经小脑幕下、小脑上切口，小脑因重力自然下垂，适用暴露小脑上面和第三脑室后部松果体区；因患者胸腔不受压，手术中呼吸道保持通畅好；宜保持患者头部的中线位置，减少椎动脉扭曲的危险。坐位切口手术的缺点是：手术中出血后易引起血压降低，手术后颅内血肿发生率较高；空气易进入静脉或静脉窦内引起空气栓塞，增加了放置中心静脉压管的危险；臂丛神经易受损；手术医师的手臂易疲劳等。

气管内插管全身麻醉后，放置动脉内三腔Swan-Ganz管；膀胱内留置导尿管。

将坐位用Mayfield头架弓固定在手术床上。利用手术床抬高大腿，床的尾部降低，以保护腓总神经和坐骨神经。然后以3～5分钟增加10°～15°的速度升高床的背部，同时监测脉搏和心电图。当床的背部升至45°～50°，待患者生命体征稳定后，医师托住患者头部并尽量屈曲至理想位置，保持颏部和胸骨间的距离至少一指宽空间。与此同时，助手安装Mayfield头架，将头架弓连接固定在理想位置，避免头架移动。使Mayfield头架保持水平，脑自动牵开器的基座则会处在适当的角度以利于连接支持臂（图2-2-10A、B）。但需注意，坐位切口手术时会出现气栓或低血压。中心静脉压导管可防止气栓，方法是在X线透视下，通过手臂外展或抬高调整导管末端的位置。使导管恰当地插入右心房，当导管刺激心壁时会引起心律失常，手术结束后应快速将导管从心腔退回到下腔静脉中，并要防止心肌灌注失常及心肌填塞障碍。另外，超声波监测可查出小的气栓，可由麻醉师操作监视。术中一旦损伤静脉窦，应立即用明胶海绵压迫，修补破口，防止气体进入静脉窦形成气栓。

坐位手术时，麻醉师要严密注意血压及脉搏变化，一旦出现低血压，要立即恢复患者平卧位并采取必要的措施。通过调节手术床，保证充足循环血量、双下肢用充气泵包裹、背部升至45°～50°等措施，可保证患者耐受因体位改变引起的心血管系统改变。同时屈髋，屈膝，防止压迫患者腘窝。乳突后切口时，向对侧旋转头颈以利暴露病灶（图2-2-10C）。头颈体位摆放后，需再次验证气管内插管的位置，将头架确实固定。

患者的手臂放在两旁的扶手上，避免肩部下垂牵拉颈神经根，这点对有颈椎病的患者尤为重要。同时尚需注意保护尺神经。长时间麻醉可发生坐骨神经麻痹，屈膝或在大腿屈曲时小腿下垂。腓骨头两侧防护，防止出现腓总神经麻痹。

建议在术前先让患者模拟摆放体位，使患者体验术中准备摆置的头颅的弯曲、旋转位置是否舒服。对儿童或青少年患者应将臀部垫高，以弥补身高的不足。

术毕先去除头架，缓慢放平手术床。待患者呼吸及血压稳定后，再拔除气管内插管和搬动患者。坐位手术关颅前要认真止血，因坐位时脑动脉压比其他体位低，止血不彻底易发生术后血肿。

（五）半俯卧位

半俯卧位（semi-prone position）（图2-2-11）可用于做大脑后部如第三脑室后肿瘤、小脑幕肿瘤以及桥小脑角肿瘤等手术，也适用于颅后窝急诊手术。

摆放好的患者体位很像睡眠状，上面的手臂下垂，前臂弯曲，可靠近下颌，胸前垫一小枕。头部自手术床头伸出，头颈弯曲。患者下面的腿伸直，注意保护腓神经，上面的腿保持膝、髋关节屈曲。体位摆放后检查气管内插管，防止出现梗阻，并保持腹部放松而不影响肺部通气。注意，有些手术对体位有特殊要求，例如经蝶垂体腺瘤切除术、立体定向手术和颅底手术等。