第一章　房颤疾病概述和防治策略

一、房颤疾病概述

心房颤动（atrial fibrillation，AF；简称房颤）是临床上常见的一种心律失常。在心电图上表现为正常的窦性P波消失，代之以波幅、形态及间期不一的连续颤动波，频率在350～600次/min。房颤的主要危害包括引起脑卒中、心力衰竭（简称心衰）、心肌缺血、肾功能损伤以及认知功能障碍等。房颤发病率高，致残率、致死率亦高，是威胁我国居民健康、加重社会医疗负担的重大慢性心血管疾病。开展房颤综合管理，尤其是以区域管理为核心的房颤中心联盟管理模式，将有助于规范房颤诊疗，提高患者获益，减少社会的医疗支出。

1.房颤的流行病学

国内有限的流行病学调查表明，我国人群的房颤患病率为0.65%～0.74%；患病率及发病率随年龄增长而逐步增加，男女人群患病率：低于60岁分别为0.43%和0.44%，大于60岁分别为1.83%和1.92%，大于80岁则均高达7.5%［1、2］。40岁以上男性和女性的房颤患病终身风险分别为26%和23%。房颤导致女性全因死亡率增加2倍，男性全因死亡率增加1.5倍［3］。房颤导致死亡的主要原因为进行性心衰、心搏骤停及脑卒中［4］；根据年龄校正的失能调整生命年（disability-adjusted life year，DALY）评估，房颤导致的致残率男性为64.5/10万人，女性为45.9/10万人［5］。房颤导致的医疗费用也很高，美国和欧洲分别为每年10 100～14 200美元/患者和450～3 000欧元 /患者 ［6］。

2.房颤的分类

目前，临床多根据发作频率和持续时间进行房颤分类，可分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤5类（表1-1）［7、8］。

3.房颤的发生机制

房颤发生机制主要包括电生理机制和病理生理机制。

（1）电生理机制：

包括房颤的触发和维持两部分。肺静脉以及肺静脉外（上腔静脉、Marshall静脉等）异常电触发灶是近年被证实和公认的房颤发生机制，是目前广泛开展的电隔离肺静脉前庭、上腔静脉等治疗房颤的电生理依据［9］。房颤的电生理维持机制目前尚未被完全阐明，有多发子波折返［10］、局灶激动 ［11］、转子样激动 ［12］等多种学说。

（2）病理生理机制：

包括重构以及多种房颤危险因素。房颤的发生可改变心房原有的电学和组织学特性而形成重构。心房重构早期表现为电生理及离子通道特征发生变化的电重构，晚期则表现为心房肌和细胞外基质等的纤维化、淀粉样变、细胞凋亡等组织结构改变的结构重构。除此之外，自主神经［13］、遗传、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性［14］、炎症等都一定程度参与房颤的产生和维持。

高龄、遗传因素、性别差异等不可调控因素及高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、阻塞性睡眠障碍等可调控因素均可导致心房电重构和结构重构；而心衰和心肌缺血等原发心血管疾病则与房颤互为因果、相互促进，使疾病进展加速和预后恶化。

4.房颤的危害

有资料显示，房颤可使死亡风险增加1.5～3.5倍，认知障碍和血管性痴呆风险增加1.4～1.6倍；20%～30%的脑卒中由房颤所致；房颤患者中20%～30%会发生左心室功能衰竭，16%～20%出现抑郁症，60%生活质量降低，10%～40%每年需要住院治疗。

（1）增加缺血性脑卒中及外周动脉栓塞风险：

房颤患者缺血性脑卒中的发生率为1.92%/年，是非房颤患者的4～5倍。房颤脑卒中的致死率及致残率分别为20%和60%。房颤患者外周动脉栓塞发生率略低，约为0.24%/年，常见外周动脉栓塞部位按发生率高低依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢。房颤导致外周动脉栓塞患者中，60%需要介入或外科手术干预，事件发生30d内致残和致死率分别为20%和25%［14］。

（2）诱发和加重心衰：

心衰和房颤的危险因素相似，故常同时存在，并形成恶性循环，房颤可使心衰的患病率增加3倍，并加重心衰症状［15］。心衰（包括射血分数保留的心衰）是房颤重要的危险因素。房颤发生率在纽约心功能Ⅰ级患者中小于10%，在Ⅳ级患者中则高达55%。此外，心衰还会导致房颤患者的心室率明显增快［15］。

（3）增加心肌梗死风险：

房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍。其中，房颤合并稳定型心绞痛、冠状动脉介入治疗后、心脏瓣膜病、心衰患者的心肌梗死发生率更高，分别为 11.5%/年、6.3%/年、4.47%/年和 2.9%/年 ［16］。

（4）降低认知功能：

房颤可增加认知功能下降、痴呆、阿尔茨海默病、血管性痴呆的发生风险［17］。

（5）导致肾功能恶化：

肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者发生肾功能不全的风险也增加［18］。

5.房颤的临床评估

（1）症状：

心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临床症状。在心脏结构与功能正常的初发和阵发性房颤患者中，由于节律、心率异常所引起的心悸可能是主要临床表现；持续性房颤患者则多表现为运动耐量降低，出现胸闷、乏力等症状。房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。房颤并发左心房、左心耳血栓，易引起动脉栓塞，其中脑动脉栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。此外，房颤可致患者入睡困难、心理困扰、生活质量降低，也需临床医生给予足够的关注和处理。

（2）体征：

房颤的特异性体征为心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短绌等。

（3）实验室检查：

初始评估时，应重点关注血清电解质、肝肾功能、全血常规、甲状腺功能等。

（4）影像学等检查：

初始评估时，应常规行经胸超声心动图检查，以明确有无心脏结构和功能异常、心房大小及是否有附壁血栓等。对于拟行复律、消融或左心耳封堵的房颤患者，应在术前行经食管心脏超声检查以了解左心耳是否有血栓。心脏计算机断层扫描（computer tomography，CT）、心脏磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查可观察心脏整体结构，明确心房、心耳形态与大小及其与肺静脉的解剖关系。心电图、动态心电图、植入型心电记录仪或带有心电监测功能的心脏起搏器、智能手机/手表等均可用来监测房颤，评估治疗效果。