二、心房颤动防治策略

综合防治管理对改善房颤患者预后至关重要。房颤患者的综合管理需要跨学科团队协调一致的个体化管理路径，以提供最优化的治疗。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）2020年发布的《2020 ESC房颤诊断和管理指南》［19］提出了房颤4S评估法则和ABC综合路径管理。所谓房颤4S评估法则，即综合评估房颤脑卒中风险（stroke risk）、症状程度（symptom severity）、房颤负荷（severity of AF burden）和心房基质（substrate severity）。其中，脑卒中风险采用CHA₂DS₂-VASc评分；症状程度依据欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）症状评级；房颤负荷根据房颤持续时间、自发终止情况；房颤基质评估较为复杂，需要结合年龄、合并症、左心房扩大和纤维化、左心房电-机械传导功能，以及心脏超声、CT和MRI等方法进行评估。所谓房颤ABC综合路径管理，即房颤管理要突出综合路径管理。A代表抗凝或脑卒中预防（anticoagulation/avoid stroke），即通过确定脑卒中风险、评估患者出血风险并注意可控出血因素，综合选择口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）；B 指更好的症状管理（better symptom management），即根据患者症状、生活质量评分及患者意愿，选择更好的心率/节律控制措施，包括电复律、抗心律失常药物及消融；C代表优化心血管合并症和危险因素管理（comorbidities/cardiovascular risk factor management），即要加强对心血管危险因素和生活方式（如烟酒、体重、运动等）的管理。多项研究显示，与常规治疗相比，各级医疗机构和不同学科结合4S房颤评估法则，制订与实施房颤ABC综合路径管理，有利于以患者为中心的多学科合作和改善患者对治疗方案的依从性，因而可显著降低房颤患者的总死亡、首次住院以及脑卒中、大出血和心血管死亡等复合终点风险，并显著降低医疗费用。

1.抗凝和脑卒中预防

房颤是脑卒中的独立危险因素。与非房颤患者的脑卒中相比，房颤患者脑卒中的病死率、致残率以及住院天数均显著升高［19］。因此，预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中最重要的环节之一。目前，抗栓治疗方案主要分为药物性抗栓治疗和非药物性左心耳封堵/结扎/切除治疗。对于任何类型的房颤，尤其是无症状性房颤，在启动抗凝治疗之前，应综合评估脑卒中与出血风险，并结合患者的利益和意愿，进行个体化治疗。由于抗凝治疗是预防房颤脑卒中的长期、不间断措施，故患者的意愿和依从性十分重要。患者脑卒中/出血危险的客观评估、必要的患者教育等可有效提高患者对抗凝治疗的依从性。

对于男性CHA₂DS₂-VASc评分≥2分和女性CHA₂DS₂-VASc评分≥3分的非瓣膜性房颤，目前指南均推荐口服抗凝药物预防血栓栓塞；男性CHA₂DS₂-VASc评分= 1分和女性CHA₂DS₂-VASc评分= 2分者，应根据个体特性和患者意愿决定是否口服抗凝药物以预防血栓栓塞［20］。对无脑卒中危险因素的非瓣膜性房颤患者，则不推荐口服抗凝药物预防脑卒中。抗凝治疗会增加出血风险，抗凝治疗的临床净获益是在减少血栓栓塞事件和不明显增加严重出血之间的平衡，故在抗凝治疗开始前应对抗凝出血风险进行评估。虽然出血风险高并非口服抗凝药物的禁忌，但是对于出血风险高（HAS-BLED评分≥3分）的房颤患者，应进行更为审慎的获益-风险评估，认真筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在抗凝治疗开始后加强监测。

经皮左心耳封堵是预防房颤患者发生血栓栓塞事件的重要策略之一。Protect AF和PREVAIL两个左心耳封堵随机对照临床研究结果提示，左心耳封堵预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的效果与华法林相当，并明显减少大出血，特别是脑出血。此外，左心耳封堵治疗的致残或致死事件也少于华法林［21、22］。安全性方面，EWOLUTION注册研究证实，左心耳封堵器植入成功率随术者经验积累而增加，围手术期并发症发生率则明显降低［23］。因此，对于脑卒中风险高的非瓣膜性房颤患者，如存在长期抗凝禁忌、高出血风险或规范抗凝基础上仍有血栓栓塞者，目前指南推荐可考虑以左心耳封堵替代口服抗凝药物治疗 ［24］。

2.优化的症状管理

（1）心率控制：

是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。临床医生应根据患者基础疾病、全身情况及意愿选择治疗策略。房颤心率控制包括急性心率控制和长期心率控制。对于需急性心率控制的房颤患者，应评估心率增快的原因，根据患者临床特征、症状、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和血流动力学特点等选择合适药物。长期心率控制方法包括长期口服药物控制心率以及房室结消融+永久心脏起搏器植入。既往的指南认为心率控制应更注重个体化因素，即症状性房颤的静息心率目标值＜ 80次/min、LVEF保留者则可放宽至＜ 110次/min。但近期的临床研究显示，严格或宽松的心率控制治疗在临床事件、心功能分级及住院率等方面并无明显差别，而严格心率控制还可能出现较多的临床症状［25］。因此，最新指南建议对房颤心率进行宽松控制，将初始静息心率的目标值设置为＜ 110次/min，然后根据临床情况和治疗进展进行必要的调整 ［7，26，27］。

（2）节律控制：

是指尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和控制心率的基础上进行心脏复律、抗心律失常药物治疗或导管消融治疗。恢复和维持窦性心律是房颤治疗中不可或缺的一部分。理论上，节律控制可恢复房室顺序，改善预后［26，28］。但早期的所有比较抗心律失常药物进行节律或心率控制的临床试验均未发现两者在主要心血管事件（脑卒中/栓塞、住院、心衰）和死亡率上存在差别。影响死亡率的多因素分析显示，维持窦性心律是降低死亡率的保护性因素；抗心律失常药物则是增加死亡率的因素。因此，节律控制的获益可能被抗心律失常药物的不良反应所抵消。而通过导管消融进行节律控制的研究显示，房颤消融术不但可以改善房颤患者的生活质量［29］，而且可改善房颤合并心衰患者的心功能［28］与LVEF［29］。近期发表的EAST-AFNET 4研究与以往研究不同，纳入了早期房颤伴有心血管危险因素的患者，结果显示早期进行节律控制策略（抗心律失常药物或导管消融）与心率控制策略相比，可显著减少心血管不良事件的发生［30］。

近年来多项临床循证医学研究一致表明，在维持窦性心律和改善生活质量等方面，导管消融显著优于抗心律失常药物。新的消融能源（冷冻消融等）对房颤治疗的安全性和有效性亦得到进一步证实。近期，冷冻消融作为房颤一线治疗的两项随机对照研究（EARLY-AF和STOP AF FIRST）都证实，导管消融较抗心律失常药物治疗显著提高了早期节律控制的有效性，同时具有良好安全性［31、32］。因此，对于阵发性房颤，目前指南建议可将导管消融作为一线治疗方案。对于持续性房颤，大部分患者也能从射频消融手术中获益。对于长程持续性房颤，可能需要多次消融，能获得不错的治疗效果。选择导管消融需考虑的因素包括年龄、左心房大小、房颤类型、房颤持续时间、有无二尖瓣反流及其程度、有无基础心血管疾病及其严重程度、术者经验等。

3.优化合并症和心血管危险因素的管理

多个危险因素与房颤发生、发展及相关并发症增加相关。可干预的临床危险因素：高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、肥胖、耐力运动、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常、吸烟、饮酒 ［4，7，20］；不可干预的临床危险因素：年龄、性别、家族史、种族、身高、基因［4，7］、左心室肥厚、左心房增大、左心室短轴缩短率降低以及一些生化检查指标，如C反应蛋白及血浆脑钠肽（brain natriuretic polypeptide，BNP）升高等。有效干预可干预因素，是房颤综合管理的重要目标，可延缓房颤的进展，并减少房颤的发作。