第二节　意识障碍和昏迷

（一）概述

1.意识障碍（disturbance of consciousness）

是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，有两种表现形式。

● 兴奋性降低为特点，表现为嗜睡、昏睡，甚至昏迷。

● 兴奋性增高为特点，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。

2.昏迷（coma）

是指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。

3.意识障碍和昏迷的病因（表2-2-1）

4.意识障碍、昏迷的分级和临床表现（表2-2-2）

（二）诊断思路

1.病史

（1）起病形式

● 急性起病：急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、CO中毒、触电及呼吸循环衰竭等。

● 亚急性起病：代谢性脑病（尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。

● 逐渐发生：颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。

● 反复发作：肝性脑病、低血糖等。

● 一过性发作：短暂性脑缺血发作、Adams-Stokes综合征等。

（2）伴随症状

● 昏迷前有剧烈头痛、喷射性呕吐，应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。

● 发热在前，意识障碍和昏迷在后，常提示重症感染性疾病；意识障碍和昏迷在前，发热在后，多见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

● 呼吸缓慢，是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药中毒，银环蛇咬伤等。

（3）既往史：高血压、心脏病、慢性肝病、慢性肾衰竭、糖尿病、癫痫、创伤病史及酗酒等对诊断有重大帮助。

（4）近期用药史、饮食情况及毒物接触史。

（5）发病现场情况

● 有无触电证据。

● 酒瓶、药瓶、农药瓶。

● 毒品及注射器。

● 高温、淹溺情况。

● 有无呕吐物。

● 室内有无煤气味等。

2.体格检查

（1）生命体征

1）体温

● 体温升高：颅内感染性疾病、中暑等。

● 体温降低：酒精或镇静类药物中毒、肝性脑病、低血糖、休克、CO中毒、甲状腺功能减退、冻伤等。

2）脉搏

● 脉搏缓慢：颅内压增高、房室传导阻滞、Adams-Stokes综合征、甲状腺功能减退、毒蕈及吗啡类药物中毒等。

● 脉搏增快：颠茄类或氯丙嗪中毒、代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、感染、心脏异位节律、休克早期等。

3）呼吸

● 节律变化：见于颅内压增高、急性感染、中枢性疾病、中毒等。

● 气味：氨味见于尿毒症昏迷；烂苹果味见于糖尿病昏迷；大蒜样臭味见于有机磷农药中毒；肝臭味见于肝性脑病；酒精中毒可闻及酒精味。

4）血压

● 升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高、抗胆碱能药物中毒、拟交感神经药物中毒等。

● 降低：急性心肌梗死、外伤内脏出血、肺梗死、糖尿病昏迷、各种休克、镇静安眠药中毒、酒精中毒等。

（2）一般检查

1）皮肤黏膜改变

● 黄染：见于肝性脑病。

● 发绀：窒息。

● 苍白：休克、贫血、尿毒症、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒。

● 疱疹、皮肤瘀斑、皮疹：见于疱疹性脑炎、流行性脑膜炎、脓毒血症、流行性出血热、脑膜炎球菌性脑膜炎。

2）头颅

● 有无畸形、伤口、肿胀、出血、水肿。

● 有无血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。

（3）神经系统检查

● 有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况。

● 脑膜刺激征：颈项强直、克尼格征或布鲁津斯基征。

● 反射与病理反射：浅反射、深反射及病理反射。

（4）体位与运动功能：去大脑强直和去皮质强直。

（5）不随意运动：震颤、扑翼样震颤或多灶性肌阵挛。

（6）瞳孔、眼球、脑干及运动反应对不同病变部位定位的意义（表2-2-3）。

3.辅助检查

● 血、尿、便常规。

● 血气分析。

● 血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶、血氨、D-二聚体、胆碱酯酶活力测定等。

● 毒物检测。

● 脑脊液检查。

● 颅脑CT、MRI，明确脑出血及脑梗死。

● 12导联心电图、脑电图、脑血流图。

● 胸部X线或胸部CT、数字减影血管造影（DSA）。

4.诊断（表2-2-4）

5.鉴别诊断（表2-2-5）

（三）急诊评估

对意识障碍和昏迷的患者，采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）作为昏迷程度的量化标准（表2-2-6）。

（四）急诊处理

1.院前急救

● 平卧位，解开衣扣，头转向一侧。

● 保持呼吸道通畅，吸氧。

● 监测生命体征，查血糖。

● 神经系统检查，记录瞳孔和四肢运动情况。

● 12导联心电图。

● 建立静脉通路，如无测量血糖条件可经验性给予葡萄糖。

● 如果无呼吸、无脉搏立即实施心肺复苏。

2.院内急诊

● 进入抢救室，立即监测呼吸、血压、脉搏、体温、血氧饱和度等。

● 保持呼吸道畅通，吸氧，建立静脉通路，稳定生命体征，必要时气管插管，呼吸机辅助通气。

● 急性创伤患者保护颈椎。

● 快速血糖检测，如为低血糖给予50%葡萄糖50～100ml静脉注射。

● 高度怀疑毒品中毒，经验性给予0.4～2mg纳洛酮肌内或静脉注射。

● 颅内压高者20%甘露醇0.5～2g/kg静脉滴注，每6～8小时一次。

● 高热患者降温，必要时冬眠物理降温。

● 抽搐患者给予地西泮。

● 实验室及影像检查。

● 会诊：颅脑外伤请神经外科会诊，脑出血及昏迷原因不清者请神经内科会诊。

（五）意识障碍和昏迷的诊治流程图（图2-2-1）

（刘士林）