第三节　头痛

（一）概述

1.定义

头痛（headache）是指头颅内外各种性质的疼痛，可见于多种疾病，大多无特异性。

● 疼痛位于头颅上半部（眉弓、耳郭上部、枕外隆突连线以上）。

● 可以是单一疾病，大多数是功能性的。

● 反复发作或持续性的头痛，常常提示某些器质性疾病。

2.头痛的病因部位与常见疾病（表2-3-1）

3.头痛分类

国际头痛学会（IHS）建议，使用国际头痛疾病分类第三版（β版）（ICHD-3β）进行分类（表2-3-2）。

（二）诊断思路

1.病史

● 患者年龄、性别、职业。

● 头痛的起病方式、发作频率、持续时间。

● 头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状。

● 头痛的诱发因素、前驱症状。

● 头痛加重和减轻的因素。

● 既往睡眠情况，头痛特点；外伤史、服药史、中毒史。

● 家族史。

2.头痛的临床特点（表2-3-3）

3.体格检查

● 神经系统检查。

● 头颅、五官检查：重点检查头颅有无外伤、颅骨有无凹陷或隆起；鼻窦有无压痛、颞动脉有无怒张或压痛；眼底检查有无视乳头水肿、视网膜出血。

● 有无颈部外伤、颈部肌肉痉挛。

4.辅助检查

（1）实验室检查

● 血尿常规、生化、免疫学检查、病原学检查。

● 脑脊液检查。

（2）神经电生理及影像学检查

● 电生理检查：脑电图、肌电图、视觉诱发电位。

● 颅脑 CT、MRI。

● 经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）。

5.鉴别诊断（表2-3-4）

（三）急诊治疗

1.急诊处理

（1）对症止痛

● 非甾体抗炎药（NSAIDs）。

● 弱阿片类药：可待因、双氢可待因和曲马朵等。

（2）病因治疗

● 抗感染。

● 降颅内压。

● 颅内肿瘤手术切除。

2.几种原发性头痛的急诊处理

（1）偏头痛（migraine）

1）安静，避光。

2）药物治疗。非特异性止痛药：NSAIDs和弱阿片类药物；特异性药物：麦角类制剂和曲普坦类。

①轻至中度头痛

● NSAIDs和弱阿片类药物：对乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）和布洛芬（ibuprofen）；可待因、双氢可待因和曲马朵等。

● 无效再用特异性药物。

②中至重度头痛

● 麦角类制剂（5-羟色胺1受体非选择性激动剂）：麦角胺和双氢麦角碱。

● 曲普坦类（5-羟色胺1B/1D受体选择性激动剂）：舒马曲普坦和佐米曲普坦等。

● 以上药物每周用药2～3日。

● 副作用：恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、肢体缺血性坏死等。

● 禁忌证：重度高血压、心脏病和孕妇。

③伴随症状的药物治疗

● 恶心呕吐：给予止吐剂；严重者小剂量奋乃静、氯丙嗪。

● 烦躁：苯二氮类；严重者小剂量奋乃静、氯丙嗪。

（2）丛集性头痛（cluster headache）：

又名组胺性头痛、Horton 神经痛。

1）急性期治疗

● 吸氧：约70%有效，发作时首选治疗措施；吸入纯氧，流速7～10L/min，10～20 分钟。

● 5-羟色胺1B/1D受体选择性激动剂：舒马曲普坦皮下注射或经喷鼻吸入；佐米曲普坦经喷鼻吸入。

● 麦角类制剂：双氢麦角碱静脉注射，可迅速缓解头痛。

● 利多卡因鼻腔滴入。

● 泼尼松20～40mg/d口服或甲泼尼龙200mg/d静脉滴注，至发作停止后停药。

● 钙通道阻滞剂：氟桂利嗪每晚5～10mg口服。

● 抗癫痫药：丙戊酸钠 600～1 200mg/d，分 2～3 次口服。

2）预防治疗

● 维拉帕米：240～320mg/d口服，用药2～3周发挥最大疗效。

● 锂制剂：碳酸锂600～900mg/d口服，起效缓慢，仅适用其他药物无效或有禁忌者，副作用为甲状腺功能亢进症、震颤和肾功能损害等。

● 糖皮质激素：可预防头痛发作，第二周逐渐减量。

（3）紧张性偏头痛（tension -type headache，TTH）：

又称肌收缩性头痛。

1）急性发作期

● NSAIDs和弱阿片类药物。

● 麦角胺和双氢麦角碱。

2）频发性和慢性紧张性头痛：

应预防性治疗。

● 三环类抗抑郁药：阿米替林、多塞平。

● 5-羟色胺再摄取抑制药：舍曲林或氟西汀等。

● 肌肉松弛剂：盐酸乙哌立松、巴氯芬等。

● 失眠者：地西泮10～20mg口服。

3）非药物疗法

● 松弛疗法（relaxation therapy）。

● 物理治疗。

● 生物反馈疗法（biofeedback therapy）。

● 针灸治疗。

（四）头痛诊治流程图（图2-3-1）

（刘士林）