第二节　急诊临床思维和急诊医患沟通

（一）急诊临床思维与决策

急诊临床思维是急诊医生认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采用的一种推理方法，即医生采集、分析、归纳相关信息，作出判断和决定的过程。

1.影响急诊临床思维与决策的不利因素

● 疾病的突发性：疾病还没有按照发展规律充分展现全貌就使患者来急诊科就诊。

● 疾病的动态性：有时在某一时段作出诊断时，疾病可能会较之前发生变化，需要时时根据动态观察重新作出诊断。

● 就诊的时限性：在有限的时间和空间内要求医生对疾病作出客观、符合实际规律的诊断甚为困难。

● 不可预测性：没有足够的时间对疾病的发展变化规律进行深入探讨，常常对其发展趋势难以把握。

● 信息局限性：在作出决策的过程中不能得到或永远得不到完整的信息，导致作出决定时常常会有偏差或片面性，导致临床的误诊、误治。

● 反馈信息缺乏：患者的最后诊断往往是患者离开急诊以后作出的，这使急诊医生对某一疾病变化规律缺乏全面的了解，影响诊疗水平的提高。

2.急诊临床思维与决策总体原则

● 遵循“救命第一、保护器官第二、恢复功能第三”的原则。

● 要求“先救命，后治病”“先判断，再诊断”“既对因，又对症”。

3.急诊临床思维和决策方法有多种，各有优缺点。根据患者的病情特点，可以采用自我提问的方式，按照以下过程进行思考。

（1）患者死亡的可能性有多大？由此将患者分为4级：

● Ⅰ级为急危患者：需要立即得到救治。如呼吸/心搏停止、休克、明确的心肌梗死等。

● Ⅱ级为急重患者：往往评估与救治同时进行。如严重呼吸困难、疑诊脓毒症、类似心脏因素的胸痛、活动性或大量失血等。

● Ⅲ级为急症患者：需要在短时间内得到救治。如血压、脉搏稳定的急性哮喘、嗜睡、中等程度的非心源性胸痛等。

● Ⅳ级为亚急症或非急症患者：可以等待较长时间再进行治疗。如呕吐或腹泻但无脱水、吞咽困难、轻微出血等。

（2）是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？在作出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊医生有别于其他专科医生之处。有人称之为“先开枪，后瞄准”。但仍需要思考以下问题：

● 这些措施是否对患者最有利或者利大于弊？

● 这些干预措施是一次性还是反复多次，维持到何时？

● 如果干预是错的，怎么办？

（3）最可能的病因是什么？以下原则可供参考：

● 降阶梯思维，诊断思路从重症到轻症，把最致命疾病放在首位。

● 考虑常见病、多发病。

● 考虑器质性疾病。

● 尽可能选择一元论。

● 考虑当地的传染病、地方病。

● 以患者为整体的原则。

（4）除了这个病因，还有没有别的可能？这是鉴别诊断的思维过程。急诊医生应自问：

● 这是唯一的病因吗？

● 其他病因的可能性有多大，如何排除？

● 请哪些专科会诊协助？

（5）哪些辅助检查是必需的？需要注意的是急诊医生不应过分依赖辅助检查的结果，忽略病史采集和体格检查。不能忽视检查过程中病情恶化的风险。医生在决定做某项检查时应自问：

● 这项检查对患者的诊断是必需的吗？

● 如果检查途中病情突变，应如何处理？

● 如果检查结果阴性，怎么办？

（6）患者到急诊科后，病情发生了什么变化？患者到达急诊后，病情变化很大，可能好转，也可能恶化。在给予患者初步的诊断和相应的干预后，需要再次评估并书写记录。医生应考虑：

● 病情稳定还是不稳定？

● 患者对干预措施的反应如何，有无副作用？

● 是否需要增加其他干预措施？

（7）往哪里分流做进一步诊治？

● 患者在急诊科得到诊治后，就要考虑下一步的去向，包括离院、到输液区进行静脉给药治疗、急诊观察室留观、收入院、直接进入手术室或介入治疗室。

● 尽早作出去向的选择可以使患者得到其他专科的帮助，以及更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。

（8）和患者及家属进行了良好的沟通吗？急诊患者对缓解症状和稳定病情的期望值较高，如果沟通不足，容易导致患方对治疗效果不满意。所以，急诊医生在诊治过程中必须做好沟通工作，并提醒自己：

● 是否已经将病情告知患者或家属？

● 他（们）同意我的做法吗？

● 他（们）在知情同意书上签字了吗？

4.急诊临床思维和决策中需要引起重视的情况

（1）高危患者

● 好斗、暴力倾向患者

● 乙醇和药物滥用者

● 精神病患者

● 精神萎靡、不出声患者

（2）高危诊断

● 急性心肌梗死

● 肺栓塞

● 张力性气胸

● 主动脉夹层

● 颅内出血

● 气道/食管异物

● 异位妊娠

● 过敏反应等

（二）急诊医患沟通

1.重要性

● 促进正确诊断，提升治疗效果。

● 融洽医患关系，减少医疗纠纷，提高患方满意度。

2.医患沟通的类型

（1）情感沟通：

在关心患者躯体疾病的同时，关心并满足患者的情感需求。

（2）医疗沟通：

围绕“治疗患者疾病”所进行的沟通。

● 诊疗性沟通：获取足够的相关信息，以便作出正确的诊断和治疗。

● 知情性沟通：患者有知情同意的权利，医务人员有告知的义务。在诊疗过程中，将病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。

3.医患沟通应把握的原则

● 平等和尊重的原则：医务人员必须以平等的态度对待患者，尊重患者的人格和感情。尊重患者才会获得患者的尊重，在彼此尊重的基础上，双方才能进行友好的沟通。

● 真诚和换位的原则：真诚是医患沟通得以延续和深化的保证。只有抱着真诚的态度，才能使患者放心，才能使患者愿意推心置腹地沟通。同时医务人员要多进行换位思考，站在患者的角度考虑问题，这样才能使沟通达到应有的效果。

● 依法和守德的原则：医患关系是一种法律关系。在与患者沟通时，医务人员要严格遵守法律法规，切实恪守医疗道德。法律和道德是医患沟通的基础，医务人员自身做得端、行得正，就能赢得患者的尊重和信任，就能在沟通中处于主动地位。

● 适度和距离的原则：体态语言是沟通交流的一种形式，运用体态语言要适度，要符合场合。双方的距离要适当，注意年龄、性别、民族和宗教的差异。

● 克制和沉默的原则：医务人员的态度和举止，在患者眼里可能会有特定的含义，因此医务人员必须把握好自己的情绪，避免因不恰当的情感流露传递给患者错误的信号。沟通遇到困难时，要注意克制，适度沉默，避免矛盾激化。但沉默时间不宜过长，以免陷入僵持无法交流。

● 留有余地和区分对象的原则：在涉及患者病情时，医务人员讲话一定要有分寸，要留有余地，特别对疑难病危重病者更要注意。医务人员在沟通交流时，对沟通的对象要有一个基本的评判，因人而异采取不同的策略。

4.医患沟通中的四个“留意”

● 留意对方的情绪状态。

● 留意对方的受教育程度及对沟通的感受。

● 留意对方对病情的认知程度和对预后的期望值。

● 留意自身的情绪反应，学会自我控制。

5.告知不幸消息的原则

● 因人而异：医生要熟悉患者的病情，尽可能多地了解患者的情况，如成长背景、夫妻关系、经济状况、社会地位、宗教信仰等。

● 循序渐进：分层次多次告知，更容易被患者或患者家属所接受。

6.出现冲突时的处理方法

● 控制不良影响范围：可将患方带到专门的谈话室，避免他们的焦躁和对医生的不信任向其他患者家属播散。

● 认可已确认的错误，不避讳矛盾：将错误的处理、赔偿等非临床事务，留给医务处和法律部门等专门人员处理。

● 寻求建立“统一战线”：与关注病情的家属建立统一战线，集中精力解决临床问题。患者直系亲属专注于诊疗的态度往往可以有效抑制其他揪住矛盾不放的家属的声音。

● 正常诊疗出现僵局难以打破时，及时寻求同事或上级医生的帮助。

（董雪松　刘　志）