第三节 中国疟疾流行情况

疟疾在中国流行历史久远，早在3000多年前的殷商时代就已有疟疾流行的记载。新中国成立前，疟疾广泛分布于全国各地，严重危害人民健康。当时全国人口约4.5亿，受疟疾威胁的人口估计在3.5亿以上，每年至少有3000万疟疾患者，病死率约为1%。据不完全统计，中国有疟疾流行的县达1829个，约占当时县数的70%以上。中国在1960年和1970年前后曾两次出现大范围暴发流行。流行最高峰发生在1970年，全国疟疾发病人数超过2400多万，其中江苏、山东、河南、安徽和湖北5省共报告2198万，占全国报告病例总数的91.2%。2001—2007年，安徽、河南、湖北等中部省份出现疟疾疫情回升和局部暴发。2011年后每年报告输入病例约3000例。2017年，中国本地原发疟疾病例首次为零，并连续四年维持零报告。

一、疫情报告情况

（一）概述

据资料统计，1950 —2020年，中国共报告疟疾病例约2.28亿例（不包括中国台湾、香港和澳门地区），死亡约3.6万例。其中，20世纪50至80年代疫情严重，1950 —1959年报告约3200万例，死亡约2.6万例；1960 —1969年报告约6900万例，死亡约6000例；1970 —1979年报告约1.14亿例，死亡约2400例；1960年和1970年前后曾两次出现大范围暴发流行，流行最高峰发生在1970年，全国发病人数超2400万例，苏鲁豫皖鄂5省共报告2198万例，占91.2%；1980—1989年报告约1200万例，死亡约500例；1990 —1999年报告约60万例，死亡约400例；2000 —2009年报告约35万例，死亡约300例；2001—2006年安徽等省份出现疟疾疫情回升和局部暴发，2006年全国疟疾发病人数达64178例；2010 —2020年报告约3.8万例，死亡不足200例，2010年中国启动消除疟疾行动后，所有报告病例均有流行病学个案调查资料和病例分类证据，本土传播病例数逐年大幅减少，2016年后再无本地原发感染病例发生，但每年报告数千例输入性病例。历史上疟疾发病人数常居各种传染病之首，曾占传染病报告病例总数的60%以上。由于2004年之前报告系统不够健全，历史真实疫情远高于报告数字。

（二）病例三间分布

1.地区分布

1960 —1979年，中国共有29个省（自治区、直辖市）报告有疟疾病例。其中河南、江苏、山东、安徽和湖北等5省发病数最多，5省病例数均在1800万例以上，此5省占全国病例总数的比例超过80%。

1980 —1989年，江苏、山东、河南、安徽和湖北等5省报告的疟疾病例数占全国总报告病例数的91.86%～40%。1982年后，随着中部江苏、山东、河南、安徽和湖北5省发病数逐年下降，云南、海南发病数比例逐年增多，而病例主要集中在云南的边境地区和海南的中南部山区。

1990 —1999年，每年报告的疟疾病例40%以上集中在云南、海南、贵州、广西、广东、福建、四川、重庆等省（自治区、直辖市）。

2000年后，中国的疟疾发病主要集中在江苏、山东、河南、安徽和湖北5省和云南、海南、贵州、广西、广东、福建、四川、重庆等省（自治区、直辖市），每年两个区域报告的病例数占中国总病例数的90%以上。

2011 —2019年，中国31个省（自治区、直辖市）均有疟疾病例报告，主要为境外输入病例。累计报告疟疾病例数排前10位的依次为云南省5234例（占17.9%）、广西壮族自治区3127例（占10.7%）、江苏省2707例（占9.3%）、四川省2091例（占7.2%）、河南省1874例（占6.4%）、浙江省1668例（占5.7%）、山东省1624例（占5.6%）、安徽省1618例（占5.5%）、广东省1501例（占5.1%）和湖南省1257例（占4.3%）。

2.人群分布

1995 —2010年，报告疟疾病例以本地感染病例为主，其中男性和女性分别占67%和33%，男女之比为2∶1；20～49岁年龄段占54%，其余占46%。

2010 —2019年，中国报告疟疾病例中以男性为主，男性28885例（占92.2%），女性2427例（占7.8%），男女比例为11.9∶1。以输入病例为主，全国报告的输入性病例性别分布中，男性27454例（93.87%），女性1794例（6.13%）；年龄分布＜10岁者197例（0.67%），10～34岁11210例（38.33%），35～60岁17410例（59.53%），＞60岁431例（1.47%）。

3.时间分布

1960 —1979年是中华人民共和国成立后疟疾流行程度最高、疫情波动最大的时期。1970年疟疾发病人数2400万以上，达到高峰，此后发病数呈下降趋势。2001 —2007年在低发病率水平上出现一次回升，主要是中部省份出现了局部暴发。2008年后，发病率逐渐下降，到2017年，中国本地原发疟疾病例首次零报告。2017 —2019年间连续三年没有本地原发感染病例报告。近几年来，每年均报告输入性疟疾病例约3000例（图1-5）。

二、疟原虫虫种及分布

中国曾有四种疟原虫（间日疟原虫、恶性疟原虫、三日疟原虫和卵形疟原虫）的传播，其中间日疟原虫和恶性疟原虫为主要虫种，三日疟原虫和卵形疟原虫较少见。间日疟原虫呈全国性分布，是各疟疾流行区的常见虫种。恶性疟原虫分布于秦岭-淮河以南的亚热带及热带地区，是中国西南部、南部疟疾重度流行区的优势虫种，也是导致重症疟疾和死亡的主要虫种。三日疟原虫在中国南方呈散在分布。卵形疟原虫仅在云南西南部个别地区和海南部分县零星发现。

1951 —1961年，中国曾在海南、云南、贵州、浙江、安徽、河南、山东、辽宁等地主要疟疾流行区的243个县（市）开展疟疾流行病学调查，在血检疟原虫阳性病例中，感染间日疟原虫者占52.1%，感染恶性疟原虫者占36.9%，感染三日疟原虫者占7.5%，以间日疟原虫和恶性疟原虫为主的混合感染占3.5%，感染卵形疟原虫者仅有零星发现。

随着中国疟疾防控工作的不断推进，疟疾发病大幅度下降，4种疟原虫的地理分布发生了较大变化。到70年代，卵形疟原虫已未有发现，恶性疟原虫的分布范围不断缩小。根据1985年发热患者血检疟原虫结果统计，恶性疟原虫仅在海南11个、云南27个、广西5个、贵州3个、安徽12个、江苏3个和河南4个县（市、区）发现，且在虫种组成中恶性疟原虫的比例已大大减少。1995 —2010年，中国共报告疟疾病例543303例，在所有479269例确诊的病例中，共发现间日疟病例394045例（占82.22%），恶性疟病例48414例（占10.1%），未分型及其他病例36810例（占7.68%）。

2011 —2019年，中国共报告疟疾确诊病例27969例，其中死亡病例159例，本地原发感染病例1732例，复发和非蚊传疟疾病例353例。2017 —2019年，连续三年无本地原发感染病例报告。数据显示输入病例的比例从2011年的68.3%增加到2017年的99.9%。2011 —2019年，在所有确诊的输入病例中，恶性疟病例17192例，间日疟病例6436例，卵形疟病例2052例，三日疟病例523例，诺氏疟病例2例和混合感染351例，以及未分型46例和临床诊断病例486例。恶性疟病例的比例从2011年的40.1%增加到2019年的73.1%，间日疟病例的比例从2011年的55.7%下降到2019年的10.8%。同时，卵形疟病例所占比例呈上升趋势。

三、媒介按蚊种类与分布

（一）媒介按蚊种类

在中国，按蚊共61种，可作为疟疾传播媒介的按蚊有中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊、伪威氏按蚊、日月潭按蚊、米赛按蚊、萨氏按蚊等8种。从流行病学角度来看，中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊等为中国疟疾的主要传疟媒介，伪威氏按蚊是西藏墨脱县疟疾的传播媒介。

（二）主要传疟蚊种分布及习性

1.中华按蚊

中华按蚊除新疆未有报告外，在全国广泛分布，且在多数地区是按蚊属的优势种。据各地调查，中华按蚊兼吸人、畜血而偏吸畜血。偏野栖，栖息场所随季节而变化。在我国北纬27°以南，中华按蚊全年都有活动；而在北纬28°～33°，每年到了冬季，雌蚊便进入冬眠，呈半越冬状态；在北纬33°以北，则处于完全越冬状态。中华按蚊对孳生环境具有广泛的适应性，主要孳生场所是稻田及与其有联系的灌溉系统。池塘、水坑、芦苇塘、沼泽、洼地积水等，也是其良好孳生场所。

中华按蚊种群数量的季节性变动，与温度、雨量和耕作制度密切相关。中华按蚊在海南兴隆季节高峰为2～3月份（1954年）；在江苏南京为6月份（1953年），在河南鹿邑为8月份（1973年），而在双季稻耕作区如浙江南浔和台湾潮州，可出现与双季稻期相符合的2个高峰。

人工感染研究发现，中华按蚊对间日疟原虫具有较高的易感性，如以郑州、信阳、上海三地的中华按蚊为例，它们分别吸吮同一间日疟患者血液，导致的感染率都在85%以上。但中华按蚊对恶性疟不易感，人工感染研究发现虽然感染恶性疟原虫的中华按蚊也能成功发育到卵囊期，但很快卵囊黑化，很难形成恶性疟原虫成熟子孢子；现场研究也发现在单一中华按蚊地区几乎没有当地恶性疟流行。虽然中华按蚊媒介效能和自然感染率低，但其种群数量大，是我国大部分平原地区重要或唯一媒介。

2.嗜人按蚊

嗜人按蚊是中国疟疾传播的重要媒介之一，属嗜吸人血和家栖蚊种。已有研究确定在20世纪90年代前，嗜人按蚊分布范围为18个省 245 个县，约在东经 102° 20′～121° 30′和北纬 20° 00′～42° 10′之间。嗜人按蚊吸动物血比率较低。各地的调查资料显示，它主要栖息于人类居住的房屋，也栖息于牛舍及其他禽、畜舍。幼虫偏好孳生于遮阳较好、水质清凉的静水或缓流小积水中。以幼虫或卵越冬，北方寒冷地区在温暖潮湿的房屋、洞穴内能发现有成蚊越冬。一般在8～9月份出现一个密度高峰，而在有些稻作区，可出现与双季稻期相符合的2个高峰。历史资料显示，嗜人按蚊分布和疟疾流行程度有密切关系，其传疟作用是同域分布的中华按蚊的4.4～31.5倍。1983 — 1985年，江苏、安徽和河南三省在恶性疟流行区及其周边地区调查，嗜人按蚊分布与恶性疟分布范围相一致，虽不是所有嗜人按蚊分布的点都有恶性疟流行，但所有恶性疟流行的点均捕到嗜人按蚊。截至1999年，全国14个省（自治区、直辖市）有该蚊疟原虫子孢子阳性感染的报告，其子孢子自然感染率在0.08%～1.58%之间。

3.微小按蚊

微小按蚊分布于中国北纬33°以南的山丘区，尤以北纬25°以南更为普遍。在云南，微小按蚊分布于海拔1900 m以下地区。

微小按蚊存在两个种型，一种主嗜人血、家栖，另一种主嗜牛血、野栖。室内的栖息场所主要为卧室，其次为起居室，厨房仅偶尔发现。野外栖息场所十分分散，在树洞、石洞、刺竹丛、草丛等处均可发现。3月份季节性数量变动开始上升，多数地区4～6月份为密度高峰期，部分地区在9月份、10月份会出现一个小高峰，11月份至次年3月份维持中等密度。微小按蚊对孳生环境要求严格，幼虫喜孳生于有阳光和半遮阴水流缓慢、水质清晰的溪沟水中，且多在有杂草的岸边。

微小按蚊是中国北纬25°以南地区的主要传疟媒介，在25°以北其传疟作用逐渐减弱。部分研究发现微小按蚊对DDT产生一定的抗性，但是对于其他杀虫剂仍较为敏感。

4.大劣按蚊

大劣按蚊分布于海南、云南和广西三省（自治区）的少数地区。在海南仅见于热带雨林或次生杂木林区和丘陵地；在云南省主要分布于北纬24°以南森林和边境地区。

大劣按蚊嗜吸人血，属于外栖性蚊种，夜间入房饱吸血后，多数在当晚飞离人房，白天在室内很难捕到。绝大多数幼虫生长于有良好遮阴山涧、岩石、溪床凹陷所形成的浅洼或小石穴的积水中，其次为山涧溪床积水和雨后地面积水中，吸血活动高峰在子夜前后，雌蚊在入室之前，先停息在茅草房的屋檐上。季节消长与降水量密切相关，其密度高峰与雨季高峰相一致。大劣按蚊是海南山地森林区的主要传疟媒介。历史资料显示，1957年在5个代表点解剖人房采集的大劣按蚊雌蚊133只，腺子孢子感染率为2.19%～7.01%；1962最高的腺子孢子感染纪录高达11.2%。1965年在海南琼中调查，在山麓地带有该蚊存在自然村居民原虫率为42.2%～55.2%，而在山间平坦地带无该蚊存在自然村居民原虫率仅为4.4%～6.0%。1969年在海南白沙对有该蚊存在的自然村调查，各村该蚊密度的高低与居民原虫率成正比。2010年以来，仅在海南省监测到大劣按蚊。

四、疟区划分

在疟疾控制阶段，较具代表性的疟区划分是把北纬33°作为中国南北疟疾流行区的分界线。根据地理环境及纬度可划分为北纬25°以南、北纬25°～33°、北纬33°以北和西北地区4类疟疾流行区。其中北纬25°以南地区多为疟疾高度流行区或中度流行区，四种疟原虫均有流行，流行季节长达7个月以上甚至全年流行，年发病率曾高达4902.5/10万。北纬25°～33°地区为疫情不稳定地区，多为中度或低度流行区，以间日疟原虫流行为主，也有恶性疟原虫流行，流行季有6～8个月，年发病率曾高达2732.9/10万；北纬33°以北地区为疟疾低度流行区，仅有单一间日疟原虫流行，流行季有3～6个月，年发病率最高可达153/10万。西北地区均为疟疾低流行区，且分布较为分散和孤立，仅有单一间日疟原虫流行。