第二节 非洲疟疾防控概况

非洲是世界第二大洲，包括近海岛屿总面积约3036万km2，占世界陆地总面积的五分之一。非洲东濒印度洋，西临大西洋，南隔厄加勒斯海盆同南极洲相对，北凭地中海与欧洲相望，东北以红海和苏伊士运河为界毗邻亚洲，赤道横贯大陆中腰。非洲大陆南北全长8100 km，南起南非的厄加勒斯角，北抵突尼斯境内的本·塞卡角；东西全长7500 km，东自索马里的哈丰角，西至塞内加尔的佛得角。沙漠面积约占非洲大陆面积的40%，其中撒哈拉沙漠为世界之最，面积约为945万km2。

非洲历史悠久，是人类文明的发祥地之一，也是世界人口第二大洲。根据联合国经济社会事务部人口司的数据估算，2022年非洲人口约12亿，其中撒哈拉以南非洲（ Sub-Saharan Africa）人口超过11.5亿，预计2030年这里的人口数量将达14亿。

世界地理和国际政治范畴里的非洲包括54个独立国家，其中非洲大陆北端的7个国家是阿尔及利亚、毛里塔尼亚、摩洛哥、突尼斯、利比亚、埃及和苏丹。撒哈拉沙漠以南非洲共47个国家。由于复杂的历史原因，WHO的六大业务辖区把非洲国家分成了两大组：其中非洲区不包括摩洛哥、突尼斯、利比亚、埃及、苏丹、索马里和吉布提，这7个国家属于WHO的东地中海区。需要注意的是：非洲联盟（African Union，AU）有55个成员，除了上述54国之外，还有一个自称建国的撒哈拉阿拉伯民主共和国（Sahrawi Arab Democratic Republic）（以下简称“撒哈拉共和国”）。这个政治实体与摩洛哥就西撒哈拉归属权长期斗争，虽然尚未加入联合国成员国，但被许多非洲国家承认为一个主权国家，并于1982年2月加入非洲联盟的前身非洲统一组织（Organisation of African Unity，OAU）。非洲联盟把撒哈拉共和国也列为北非国家。

一、疟疾流行概况

非洲，尤其是撒哈拉以南的非洲是全球疟疾流行最严重的地区。据WHO《2022年疟疾报告》（World Malaria Report 2022），2021年非洲区域疟疾病例数为2.34亿，占全球疟疾病例数的95%，全球96%的疟疾病例集中在29个国家。其中，非洲区域的尼日利亚（27%）、刚果民主共和国（12%）、乌干达（5%）、莫桑比克（4%）报告的病例数占全球疟疾病例数的48%。非洲区域疟疾死亡数为593000人，死亡率为58/100000，绝大多数（96%）死亡病例由29个国家报告，位居前列的国家分别是尼日利亚（31%）、刚果民主共和国（13%）、尼日尔（4%）、坦桑尼亚（4%）。非洲主要流行恶性疟原虫，部分地区也存在间日疟原虫、卵形疟原虫和三日疟原虫。

（一）西非

西非地区东至乍得湖，西濒大西洋，南濒几内亚湾，北部为撒哈拉沙漠，包括阿尔及利亚、毛里塔尼亚、塞内加尔、冈比亚、马里、布基纳法索、几内亚、几内亚比绍、佛得角、塞拉利昂、利比里亚、科特迪瓦、加纳、多哥、贝宁、尼日尔、尼日利亚等国家，大部分属于热带沙漠和热带雨林地区，经济发展在非洲居中等水平。这一地区是以恶性疟为主的疟疾高传播地区。

阿尔及利亚在连续三年没有本地疟疾病例后，于2019年5月通过了WHO消除疟疾认证。佛得角群岛在2018年2月实现了零本地病例报告，并进入消除前状态。2019年，布基纳法索、加纳、尼日尔和尼日利亚等国发起了“负担重、影响大”措施，提出了国家战略计划和融资请求。自2013年通过了《努瓦克肖特宣言》后，位于萨赫勒地带（非洲北部撒哈拉沙漠和中部苏丹草原地区之间的一条逾3800 km长的地带，从西部大西洋伸延到东部非洲之角）的布基纳法索、佛得角、乍得、冈比亚、马里、毛里塔尼亚、尼日尔和塞内加尔等8个国家的部长于2018年发起了新的萨赫勒消除疟疾倡议，以加快实施到2030年消除疟疾的战略。目前，除了佛得角已经消除疟疾外，冈比亚、毛里塔尼亚、尼日尔和塞内加尔已于2019年将其方案调整为实现区域性消除疟疾。

除阿尔及利亚和佛得角外，疟疾仍是影响该区各国当地居民健康的主要疾病，疟疾传播是全年性的，而萨赫勒地区的季节性很强。2020年该地区估计发病1.17亿，死亡32.9万，与2010年相比，分别增加了1%和10%。发病位居前五位的分别是：尼日利亚（55.2%）、布基纳法索（7%）、尼日尔（6.7%）、科特迪瓦（6.5%）和马里（6.2%），5国发病占该地区疟疾病例总数的80%。疟疾确诊病例数为5800万例，占87%，较2010年的24.3%有了很大提高。所有的疟疾发病和死亡病例中，5岁以下儿童分别占38.9%和68%。在某些国家，5岁以下儿童死亡数甚至超过了疟疾死亡总数，表明一些国家在疟疾病死率监测方面存在较大挑战。

在几内亚和马里，疟疾患者占到了门诊量的30%～70%。由于患者数量众多，在利比里亚等疟疾流行区，疟疾患者往往得不到及时规范地治疗，易出现再燃。在贝宁，青蒿琥酯正推广用于治疗疟疾，研究显示其治疗有效率高于传统药物奎宁，且不会出现金鸡纳反应，可有助于提高当地抗疟治疗的规范性。不过，在几内亚比绍的一项监测显示，采用青蒿素类药物治疗疟疾并不能减少再燃的发生。西非地区疟疾流行的另一重要特征是当地成年人大多经历过反复感染疟疾，因而多数人具有一定的保护性免疫力，但这种免疫力不强，维持时间短，仅能将原虫密度控制在较低水平，所以当地成年人有很高的带虫率。恶性疟在本地区最为常见，但部分地区，如塞内加尔，卵形疟和三日疟感染也并不少见，占疟疾病例数的5.9%。

本地区一年分为雨季和旱季，旱季一般在11月至次年4月，雨季在5月至10月。旱季时患者较少，进入雨季后疟疾发病骤然增加。雨季来临之前和雨季初期是开展疟疾预防的最佳时机。目前，当地开展的干预措施主要包括健康教育，邀请当地领导人参与政策制定，组织当地卫生保健人员培训等。

输入性疫情也是西非地区疟疾防控的一大威胁。如非洲最西端的佛得角群岛，远离西非海岸几百英里，是非洲最早消除疟疾的地区之一；1995年，由于来自西非疟疾流行区的患者进入，导致圣地亚哥岛上的村庄出现恶性疟流行，造成当地至少40%居民感染。

（二）中非

中非位于非洲中部，包括中非共和国、乍得、喀麦隆、布隆迪、赤道几内亚、安哥拉、加蓬、刚果共和国［通常简称为刚果（布）］、刚果民主共和国［通常简称为刚果（金）］、圣多美和普林西比等国家和地区，地形以沙漠、热带草原和热带雨林为主，经济发展水平较低。这一地区大约1.91亿人面临疟疾高风险，疟疾传播几乎完全由恶性疟原虫感染引起，仅在赤道几内亚有间日疟传播，且感染比例较高，高达60%（15790/25904）。

2020年，该区域的疟疾病例数超过5400万，疟疾死亡人数达到140100人，分别比2010年增加29%和减少3%。发病数居前三位的分别是：刚果（金）（53.1%）、安哥拉（15.1%）、喀麦隆（12.6%），占病例总数的80%；死亡数居前列的是：刚果（金）（59%）、安哥拉（11%）和喀麦隆（11%）。所有病例中，5岁以下儿童占38.4%，确诊病例占91.6%（4020万例）。

该地区暂无国家实现发病率较2015年下降40%的目标。赤道几内亚、加蓬、圣多美和普林西比取得了一定进展。5个国家疟疾发病率较2015年有所上升：布隆迪上升幅度最大（51.8%），其次是安哥拉（42.4%）、刚果（布）（15.8%）、刚果（金）（9.6%）和乍得（8.8%）。圣多美和普林西比自2018年以来无疟疾死亡病例报告。

中非一年也分雨季和旱季两季，但和西非不同，该地5月至10月间是旱季，此时天气凉爽，疟疾发病率低；其余月份为雨季，气温高、闷热，疟疾发病率高。在加蓬的一项调查显示，1～5月份疟疾占内科门诊病例的比例高于20%，其中恶性疟或包含恶性疟的混合感染占91%。有研究显示，恶性疟是引起加蓬成人发热的一个重要原因。

在中非地区开展疟疾控制工作困难重重。如刚果（金），由于连年战乱，公共卫生基础设施破坏严重，专业防疫人员少、任务重，贫穷落后导致居民卫生保健意识缺乏，因此这里的卫生防疫工作依赖维和人员。然而，维和人员并不是专业的疾病预防控制人员，他们来自全球几十个国家，彼此语言不通，加上交通不畅、通信受限、文化和信仰及卫生习惯不同，使得协调开展疟疾控制工作面临诸多挑战。疟疾患者的规范治疗状况也不理想，比如，在加蓬，以青蒿素为基础的联合疗法使用率很低，主要原因在于其价格为非青蒿素类药物的60倍，当地居民难以负担。

（三）东部及南部非洲的高流行区

东部及南部非洲的高流行区域包括卢旺达、莫桑比克、乌干达、南苏丹、马拉维、赞比亚、坦桑尼亚、津巴布韦、马达加斯加、肯尼亚和埃塞俄比亚等，地形以高原为主，由于有丰富的油气资源，部分国家经济发展较快。大部分地区是以恶性疟为主的流行区，但在埃塞俄比亚和津巴布韦，分别有18.39%和3.02%疟疾患者属于间日疟。在埃塞俄比亚、马达加斯加和津巴布韦以及肯尼亚的沿海和高原地区，疟疾的传播季节性很强，而在马拉维、莫桑比克、南苏丹、乌干达、坦桑尼亚和赞比亚的大部分地区疟疾传播稳定。

2020年，该区域估计有5600万疟疾病例和132500死亡病例，分别比2010年减少2%和增加4%。位居前列的3个国家是：乌干达（23.2%）、莫桑比克（17.9%）和坦桑尼亚（12.8%），3国的病例数占此区域的50%以上。所有公立医院、私人医院和社区卫生服务中心共报告6350万例疟疾病例，5岁以下儿童占32.2%。与2010年（70700人）和2015年（38300人）相比，2020年（7200人）报告的死亡人数明显减少。

这一地区各国疟疾防控水平差距较大。2020年，仅埃塞俄比亚实现了将发病率较2015年降低40%的目标。尽管其他国家并未实现，但是肯尼亚、马拉维、莫桑比克、卢旺达、坦桑尼亚和赞比亚等国家的疟疾发病也呈现不同程度的下降，马达加斯加、南苏丹和乌干达出现上升，津巴布韦则没有太大变化。

相比之下，南苏丹和乌干达可能是这一地区疟疾负担最重的国家。在南苏丹，约25%的儿童和10%的孕妇中有疟疾流行，调查显示该国仅60%的家庭拥有蚊帐，其中使用蚊帐的比例约占50%。在乌干达，25%～40%的门诊患者都是疟疾患者，住院患者中疟疾病例的比例高达20%，其中9%～14%的住院患者因疟疾而死亡。由于社会经济发展水平落后，当地有一半以上的抗疟药物未经注册，甚至很多是不合格产品。据统计，乌干达每人每年在疟疾上的花费达到24.7美元，而该国人均GDP还不到200美元。政府经费投入不足也普遍存在，如肯尼亚、乌干达和坦桑尼亚等国的疟疾防治经费开支对国际社会捐赠的依赖性较大。

与2019年相比，2020年南苏丹报告的疟疾病例数从约400万降至180万，减少了55%；而马拉维则从520万增至720万，增加了37%。桑给巴尔报告病例数也增加了一倍多，从2019年约7000例增加到2020年14100例。2017—2020年，卢旺达报告疟疾病例数从590万例下降到200万例，共减少了65%。新型冠状病毒感染似乎对疟疾诊断服务影响不大，与2019年相比，2020年疟疾检测增加了14%；除莫桑比克和卢旺达外，所有国家的疟疾检测均有所增加。

本地区的疟疾控制还面临一些其他挑战。在马达加斯加，很多疟疾患者临床症状不典型，原因可能与蚊子叮咬人体的时间、疟原虫的种属及传播规律不同以及人体免疫力差异有关，易与感冒、腹泻、腹痛、脑炎等混淆，难以做到早诊断、早治疗。在肯尼亚，由于森林砍伐改变了局部的生态环境，导致当地发生疟疾流行的危险性增加。坦桑尼亚的一项调查显示，当地农村地区疟疾患者中普遍存在自服抗疟药现象，这可能与政府部门的初级卫生保健措施不完善有关。

本地区采取了一些独特的疟疾控制措施，如在莫桑比克，结合产前保健对孕妇开展了防蚊灭蚊的健康教育，取得了不错的效果。在肯尼亚，农村在田里饲养罗非鱼，通过捕食媒介按蚊幼虫有效降低了按蚊种群数量。

（四）东部和南部非洲的低流行区

东部和南部非洲6个低流行国家中约有1400万人处于疟疾高风险中，包括斯威士兰、纳米比亚、南非、厄立特里亚、科摩罗和博茨瓦纳，地形以高原为主，这是非洲经济最发达的地区。2020年报告疟疾病例约19万，其中死亡476例，较2010年分别增加43%和37%，确诊率较2010年（40.2%）大幅提高。5岁以下儿童疟疾死亡的比例已减少一半以上，从2010年的15%降至2020年的7%。绝大多数患者为恶性疟，2019年，仅厄立特里亚报告15790例间日疟病例，占当地病例数的16.82%（15790/93878）。

厄立特里亚占该区域所有病例的83.6%。到2020年，斯威士兰和南非实现了较2015年降低40%发病率的目标，而博茨瓦纳、科摩罗、厄立特里亚和纳米比亚未达到该目标。尽管2019年纳米比亚的估计病例数（5705例）与2018年（50217例）相比大幅减少，但2020年病例数再次大幅增加至20258例。博茨瓦纳2020年估计病例也大幅增加（1759例），是2019年的7倍（257例）。然而，科摩罗2020年的病例数（4546例）比2019年（17599例）减少了74%。

目前，在这一地区推广使用疟原虫快速诊断技术和以青蒿素类药物为主的联合疗法是进一步控制和消除疟疾的重点工作。一项研究显示，若仅仅是推广使用新型药物，而没有努力推广快速诊断技术来及时地发现可能的疟疾患者，那么消除疟疾的努力往往不容易成功。

输入性疟疾在本地区也较常见。2015—2019年，博茨瓦纳、科摩罗、斯威士兰和南非报告的本地、输入和未分类病例有所增加。因此，仅在本地区单独或联合开展媒介控制和大型媒介干预等措施并不能有效减少当地感染病例。本地区实现消除疟疾的根本措施是降低感染者数量，尤其是制订跨国区域性疟疾联防方案。

二、传疟媒介分布

按蚊是疟疾的传播媒介，按蚊的分布、生态习性及对杀虫剂的敏感性等方面研究者已开展广泛研究。非洲的主要疟疾媒介是冈比亚按蚊复合体（冈比亚按蚊、柯鲁兹按蚊、阿拉伯按蚊、全黑按蚊、纯净按蚊、堡巴按蚊、四环按蚊）、致死按蚊、尼利按蚊种团（尼利按蚊、卡内瓦利按蚊、室性按蚊）、莫切蒂按蚊种团（莫切蒂按蚊、尼日利亚莫切蒂按蚊）和马斯卡氏按蚊等。

（一）媒介按蚊分布

冈比亚按蚊复合体中，冈比亚按蚊和阿拉伯按蚊分布更为广泛，包括撒哈拉南部更为干旱地区和非洲之角。冈比亚按蚊复合体还包括耐盐水沿海蚊种：米拉按蚊和纯净按蚊，尽管密度很高，但是传播疟疾的效能不高。冈比亚按蚊复合体的其他蚊种要么对地域有严格的要求，如堡巴按蚊，只生活在乌干达的低热温泉中；要么嗜吸动物血，不是人类的疟疾传播媒介，如四环按蚊。柯鲁兹按蚊在西非更常见；孳生在海水中的全黑按蚊局限在非洲西海岸；而纯净按蚊则分布在东部和南部非洲的内陆地区（图1-3）。

致命按蚊是其种团内主要传疟媒介，被认为是第一批适应人类宿主的按蚊。莫切蒂按蚊主要分布在中部非洲，但在尼日利亚偏西部的地区，以及塞拉利昂和几内亚也有出现。尼利按蚊种团分布范围更广，覆盖所有其他优势蚊种区域，而马斯卡氏按蚊是马达加斯加、科摩罗和马约特主要传疟媒介。

（二）媒介生态习性

按蚊幼虫大多生活在较干净的水环境，如稻田、水流缓慢的溪流、清澈积水和植物积水等，进行水表取食，成蚊生活在阴暗环境，傍晚或黑夜活动。雌性按蚊通常在水面上单独产卵，孵化时幼虫水平漂浮以便呼吸。但是，冈比亚按蚊是个例外，在潮湿的土壤、干燥土壤和树洞中都曾观察到冈比亚按蚊的活卵；而幼虫是两栖动物，可在水中移动。

复杂种群的形态学隐蔽性、行为多样性和传疟媒介能量的差异对于疟疾控制是极大的挑战。在非洲大部分地区，冈比亚按蚊和阿拉伯按蚊同时存在，两者都是极佳的传疟媒介。阿拉伯按蚊的外栖性让人感到困惑，南非也发现嗜吸牛血且外栖性的非传疟四环按蚊有内栖现象。阿拉伯按蚊存在于降水量较少地区，年降水量＜1000 mm的地方阿拉伯按蚊较冈比亚按蚊多；年降水量＞1000 mm的地方阿拉伯按蚊较冈比亚按蚊少。这种差异可能与阿拉伯按蚊的孳生水系及冈比亚按蚊的染色体形态有关。阿拉伯按蚊在赤道雨林出现可能是地貌变迁造成的。

刚果（布）的一项92次夜间人饵诱捕和234次室内栖息密度调查共捕获了19531只蚊科各属蚊虫，其中按蚊1893只，绝大部分为冈比亚按蚊。解剖的1291只冈比亚按蚊的子孢子率为3.41%，从而推算出该地居民每人每年受到传染性叮咬22.5次（昆虫学接种率为0.062）。值得注意的是各区域的蚊媒密度大不一样，最高的区域每人每年估算受到100次以上的传染性叮咬，低的区域每人每3年被传染性叮咬不到一次。

人血指数（human blood index，HBI ）是指按蚊吸人血的比率，是判定传疟媒介的重要依据，也是计算媒介能量的关键参数。传统观点认为，冈比亚按蚊、柯鲁兹按蚊和致死按蚊嗜吸人血，而阿拉伯按蚊嗜吸动物血，然而传疟媒介按蚊的生态习性并非一成不变，按蚊种群会调整其吸血习性而选择更适宜的宿主（图1-4）。

（三）媒介按蚊抗性

2000 —2015年，室内滞留喷洒（indoor residual spray，IRS）和药浸蚊帐（impregnated mosquito nets，ITNs ）作为主要媒介控制的策略发挥了重要作用。然尔，这些措施的推广使得非洲许多国家的传疟媒介按蚊也逐渐产生了抗性。

三、防控现状

21世纪前20年是疟疾防治史上的黄金时期。全世界齐心协力抗击疟疾是全球卫生投资最大的回报之一。这一时期，疟疾干预措施和规模的空前扩大极大降低了疟疾发病和死亡。自2000年以来，疟疾死亡率下降了60%，这与经济增长、基础设施建设、住房改善、城市化发展及卫生系统和人口健康的普遍改善等密切相关。自21世纪初到2019年底，全球已避免约15亿例疟疾病例和近760万例死亡的发生。世界首支疟疾疫苗已取得突破性进展，应对杀虫剂抗性的新型杀虫蚊帐也逐步进入市场。

（一）非洲消除疟疾进展

2000 —2009年，全球21个国家实现了连续3年没有本地病例，10个国家通过了WHO消除疟疾认证。2019年阿尔及利亚通过WHO消除疟疾认证，是WHO非洲区域自1973年以来首个通过消除疟疾认证的国家；2019年萨尔瓦多实现了连续3年无本地疟疾病例，受新冠疫情影响，认证尚未完成。其他国家也正在向消除疟疾而努力，各国的疟疾控制策略详见表1-4。

（二）社区卫生工作者的招募与培训

社区卫生工作者处于疟疾患者检测和治疗第一线，是各国卫生网络的基础，也是疟疾控制和消除的核心力量。社区卫生工作者需要接受传染病防治和初级卫生保健等培训，边远地区的社区卫生工作者向社区其他成员提供疟疾的预防、诊断、报告和治疗及分发蚊帐等服务。WHO非洲区域约有100万社区卫生工作者，大多是来自贫困家庭的妇女，且多数是无偿工作，没有任何报酬。处于疟疾防治一线的妇女通过无偿劳动为全球创造了超过1万亿美元的价值。近年，有人提出社区卫生工作者应趋于制度化，统一薪酬，同工同酬，在防止人员流失的同时，更加规范地开展相应的工作。

（三）社会动员

在抗击疟疾的斗争中，儿童可以发挥巨大作用。比如，乌干达的一所小学通过诗歌、音乐和戏剧等多种形式帮助儿童了解疟疾，在教室、户外和建筑物上张贴疟疾相关的健康信息，使他们充分掌握疟疾预防知识，更好地向家人宣传；2019年8月，坦桑尼亚、卢旺达和赞比亚等地的儿童挨家挨户帮助邻居悬挂蚊帐，宗教委员会领导在社交媒体上宣传疟疾预防知识。全社会的共同参与为疟疾防控营造了良好的支持环境。

（四）媒介控制措施

长效药浸蚊帐（long-lasting insecticidal nets，LLIN）和室内滞留喷洒（indoor residual spray，IRS）是实现媒介控制措施全民覆盖常采用的关键干预措施。当前，多数国家针对LLIN和IRS的指导方针是每项措施各覆盖50%的人口。为减少遗漏，一些国家在10%的区域同时实施了这两项措施。此外，有条件的国家和地区还将实施蚴虫孳生地管理（laval source management ，LSM）等其他媒介控制措施。

2019年，撒哈拉以南的非洲约68%的家庭至少拥有一顶药浸蚊帐，较2000年增加了约5%，家庭成员中每两人拥有一顶药浸蚊帐的比例由2000年的1%增加到2019年的36%。同时，使用药浸蚊帐的比例也有所增加，由2%增加到46%，5岁以下儿童和孕妇增加幅度相同，均由3%增加至52%。

（五）妊娠期间疟疾的间歇性预防性治疗

WHO推荐了妊娠期间预防疟疾的系列干预措施，包括妊娠期间歇性预防治疗（intermittent preventive treatment of malaria during pregnancy，IPTp）。推荐的IPTp药物仍是磺胺多辛+乙胺嘧啶（ sulfadoxine ＆ pyrimethamine ，SP），在每次产前检查提供给孕妇，整个孕期不少于4次。加纳的IPTp覆盖率为全非洲最高，60%的孕妇接受了3次或以上预防服药，78%的孕妇至少接受了2次预防服药。不同地区间IPTp覆盖率参差不齐。

（六）传染病监测系统

WHO非洲区域办公室在回顾了非洲区各成员国的传染病防治现状及传染病监测体系之后，提出了一种国家层面传染病监测体系强化策略——传染病监测整合策略（strategy of integrated disease surveillance ，IDS）。由于各国有不同的监测系统，现以赞比亚为例。

赞比亚采纳了WHO推荐的综合疾病监测和反应（ integrated disease surveillance and response，IDSR）战略，作为对重点传染病和应报告疾病的早期发现和有效反应。《IDSR技术指南》2002年第1版在成员国之间得到了广泛采用，并在2011年8月进行了修订。自2007年以来，IDSR培训在国家、省和地区各级予以实施。该战略虽然是全国战略，但远没有覆盖全国。这是因为IDSR的培训集中在国家、省和地区各级，而忽略了实施层面（卫生机构和社区）的培训。

赞比亚传染病报告系统比较健全。覆盖全国各级的医院卫生管理信息系统（health management information system，HMIS）能够掌握包括疟疾、结核、艾滋病等多种传染病的基本情况，同时其疟疾监测报告系统可在短时间内对疟疾疫情做出应急。

但是，赞比亚全国通用的HMIS信息简单、操作烦琐、时效性差。传染病报告系统中，社区医疗机构先采用纸质报告，然后在健康中心进行数据录入，各级分别汇总后逐级上报。上报信息只包含疟疾的病例数、人群分布、诊断方式，缺乏具体的流行病学信息。病例每月报告一次，国家层面只能看到1个月前的病例，信息严重滞后。疟疾监测报告系统时效性好于前者，每周报告1次，但信息同样简略，发现聚集性疫情后需要派人逐级复核、调查，并到疫点进行确认。即便如此，也只有南方省的部分地区拥有此系统。

（七）新产品、新技术的落实和实施

1.新型蚊帐

随着疟原虫的进化和耐药性的增加，需要开发更多的工具和方法。为抵御杀虫剂抗性按蚊，一种经过两种杀虫剂处理的新型蚊帐应运而生，可以杀死对两种杀虫剂之一敏感的蚊子，从而更好地保护人群。2019年，新型蚊帐首次在布基纳法索试用，2020年初又分别在马里和卢旺达试用。研究表明，这种新型蚊帐在驱蚊和杀蚊方面优于传统蚊帐，对拟除虫菊酯类杀虫剂抗性按蚊同样有效。

2.疟疾疫苗

2019年，加纳、肯尼亚和马拉维启动了疟疾疫苗试点，接种葛兰素史克公司生产的RTS，S/AS01疟疾疫苗（商品名为MosquirixTM）。试点计划每年在这3个国家为大约36万名儿童接种疫苗，以评估疫苗在减少儿童死亡方面的作用及其安全性。疫苗全程需接种4次，试点地区的27.5万名儿童已接种了第一剂次疫苗。在马拉维，疫苗首次在五月龄儿童试用，在加纳和马拉维，接种对象为6月龄儿童，前三次间隔为1个月，第四次需在2岁前完成接种。产生的抗体主要是IgG1和IgG3，IgG2和IgG4水平较低。不良反应与其他儿童疫苗相似，包括注射部位疼痛、肿胀和发热。该疫苗对儿童一年内的保护率为50%，对成人是6个月。疫苗接种明显减少了重症疟疾的比例和5～17月龄儿童疟疾住院率。

RTS，S/AS02仍处于临床二期b阶段，莫桑比克的214名儿童曾接种此疫苗，接种3剂次后，免疫持续6个月。研究期间能够观察到抗体滴度的下降，这样很难产生免疫记忆。

四、疟疾防控主要挑战与应对

近几年疟疾发病的下降趋势放缓，尤其是在疟疾负担最高的非洲地区，每年仍有40万左右死亡病例，其中三分之二是5岁以下儿童。造成这种局面的原因是多方面的：自2010年以来，全球投入疟疾的资金停滞不前，每年的资金缺口达26亿美元；与此同时，杀虫剂和抗疟药物耐药性却在上升，人口流动更加频繁。2020年，新冠病毒迅速扩散到全球各个角落，给全球数十年的疟疾防治成果带来严重威胁，并可能危及非洲地区原本脆弱的卫生系统。

（一）缺乏完善且敏感的监测系统

要实现消除疟疾目标，非洲各国面临的第一挑战就是如何建立完善且敏感的监测系统。在这一方面，佛得角、科摩罗、圣多美和普林西比、南非和埃斯威士兰等国走在前列，WHO报告中的相关数据即为各国每年的实际病例数；博茨瓦纳、厄立特里亚、埃塞俄比亚、冈比亚、马达加斯加、毛里塔尼亚、纳米比亚、卢旺达、塞内加尔和津巴布韦等国家的监测系统虽不完善，但随着病例发现、治疗和报告工作的改进，已能向WHO提供常规数据；而其他30多个国家，由于缺乏监测系统，其疾病负担是WHO基于寄生虫感染率的预估数。

虽然整个非洲都采用了区域卫生信息系统（district health information system，DHIS），但数据获取、数据质量和透明度等方面存在挑战，一些国家甚至还存在多个并行系统的情况。在操作层面上，DHIS数据来源于医疗机构的不同科室，如门诊、住院部、围生期保健科和实验室。数据来源不同、病例报告环节多、步骤烦琐造成了DHIS的数据延迟甚至有误。由于医疗机构从未报告病例、丢失数据和不规范报告等原因导致的漏报和信息不完整也很常见。

（二）对发热患者就医行为缺乏了解

了解流行区疟疾患者的就医行为，有助于估算常规监测遗漏的疟疾病例，更准确地掌握流行区的疟疾流行情况。由于疟疾的带虫免疫，流行区部分疟疾患者发热是自限性的，即患者可能不会就医。退热药来源也很多，包括家庭、商店、药品供应商、正规或非正规私人医疗机构和药房。患者是否就医取决于距离、社会、文化、费用和医疗机构本身因素等，其中距离是多数患者就医时考虑的首要因素。目前，对发热儿童的治疗选择知之甚少，对儿童以外疟疾患者群体的资料也很有限，很少有人关注非洲非怀孕成年人发热与疟疾感染、寻求治疗、诊断的关系。

（三）发热患者疟疾检测率低

几十年来，疟疾流行区的发热患者均被要求做疟疾检测，但事实上，医疗机构并未对所有发热患者进行疟原虫检查。根据最新的WHO疟疾报告，在20个撒哈拉以南非洲国家中，约66%的儿童发热患者在就诊时接受疟疾检测，这与要求的所有发热患者均需进行疟原虫检查还相距甚远。卫生工作者培训不足、缺乏监管、缺少设备、快速诊断试剂（rapid diagnostic test，RDT）短缺以及患者等因素导致不同国家或同一国家内检测率存在差异。

未选择正规医疗机构就医的患者（即在非正规私营医疗机构或在家中治疗的发热患者）开展疟疾检测的可能性更是微乎其微。通过社区卫生工作者或非正规零售商推广RDT，通过社区卫生工作者所在的卫生机构或移动终端完成DHIS报告，这些措施正在推广和实施过程中，以尽可能减少漏报。

此外，恶性疟原虫hrp2缺失虫株的出现意味着正在推广使用的RDT面临挑战，这种情况正在由非洲之角向其他国家扩散。

（四）对杀虫剂敏感性降低

传疟媒介按蚊对拟除虫菊酯类、有机磷类、氨基甲酸酯类和很少使用的有机氯类——二氯二苯三氯乙烷（dichlorodiphenyltrichloroethane，DDT）的抗性威胁着全球疟疾控制和消除工作。随着ITNs和IRS的推广，越来越多的国家发现传疟媒介按蚊对主要杀虫剂产生了抗性，包括拟除虫菊酯类和DDT，迫使许多国家转而使用成本更高的杀虫剂作为替代品，并引起了人们对ITNs有效性下降的担忧。

（五）基层疟疾防治人员不足，能力有待加强

非洲各国开展疟疾控制和消除相关工作主要依靠国家—省—地区—社区四级卫生体系，但各个环节均较薄弱。一般来说，国家层面科研实力较强，能够开展疟原虫、媒介按蚊、抗药性等生物学、分子生物学多方面的研究，但多局限于课题研究，没有将研究成果用于疟疾防控中；社区层面缺乏卫生服务人员，尽管常年招募社区卫生服务人员，但具体实施中面临诸多困难，难以满足实际工作需要：社区卫生服务人员多是志愿者，没有学习相关系统卫生技能，仅能使用RDT进行疟疾诊断、报告病例、给予青蒿素为基础的联合疗法（artemisinin-based combination therapy，ACT）治疗和完成主动病例侦查。

（六）新冠大流行的影响

由于早期采取了积极的防控措施、以往应对疾病暴发积累了丰富的经验、人口年轻化、流动性低的农村人口比例高及环境温度较高等原因，撒哈拉以南非洲地区的新冠病毒传播速度和病死率低于预期。尽管如此，一些高收入国家的医疗系统已不堪重负，医院难以应对日益增多的新冠病例，这直接导致了高收入国家消减对中低收入国家的发展援助，引起了全球对该病流行潜在后果的担忧，特别是传染病负担巨大的非洲国家已经出现部分中低收入国家基本卫生服务中断的状况。

（七）资金

2010年以来，疟疾防控资金投入一直停滞不前，尽管2019年全球基金补充了资金，但2020—2022年期间，人均投入并未发生较大变化。虽然疟疾流行国家的经济出现了大幅增长，但是，过去十年非洲各国对疟疾的投入却没有变化。