第三节　重症胎儿失血

一、新生儿产前产时失血

新生儿产前失血主要经胎盘失血，包括胎-胎输血、胎-母输血、胎儿-胎盘出血，产时失血多由于分娩时产科意外情况、胎盘及脐带畸形引起。重症可引起新生儿失血性休克，严重者可导致死亡，是产房急症之一，应及时诊治与急救。

【诊断要点】

1.病因

（1）胎-母输血：

羊膜穿刺术损伤胎盘、绒毛破损、外倒转术、母妊娠期高血压疾病等原因均可导致胎-母输血。

（2）胎儿-胎盘输血：

可见于脐带绕颈、剖宫产时结扎脐带前婴儿位于高位等原因引起。

（3）胎-胎输血：

是单绒毛膜双胎妊娠的一个合并症，发生的前提是双胎共用一个血管床。

（4）胎盘、脐带异常：

前置胎盘、胎盘早剥、产时损伤胎盘、脐带断裂出血等原因均可导致新生儿贫血。

（5）脏器出血：

臀部产或产伤造成肝、脾等脏器破裂、颅内出血、头颅血肿、消化道出血（见呕血与便血）等均可引起失血性贫血改变。

2.临床表现

（1）急性失血多见于产时、产后，表现为苍白、烦躁不安，呼吸急促、表浅，节律常不规则，心动过速，脉搏细弱，甚至消失。血压降低，严重时测不出，呈休克状态。一般无肝脾大。

（2）慢性失血多见于产前，亦显著苍白，但无明显的呼吸困难，偶有充血性心力衰竭的表现，肝脾多明显肿大。

【治疗要点】

1.出生前处理

对失血量大但未成熟的胎儿可行宫内输血，已成熟者应终止妊娠。

2.出生后处理

新生儿失血性贫血的治疗取决于患儿贫血及出血程度。轻度或慢性贫血，患儿无窘迫现象，无需立即处理，也不需要输血，仅需要补充铁剂。但急性大量出血者，出现苍白、软弱、循环不良、低血压时，应采取紧急治疗进行下列措施：

（1）当新生儿分娩后如表现苍白、软弱、循环不良、低血压时，应立即为新生儿建立通畅的呼吸道并给氧。检查新生儿血红蛋白、血型、交叉配血，做血气分析，并查胆红素、Coombs试验，以明确其贫血程度及性质。

（2）输血：输血是治疗新生儿失血性贫血的主要措施。

1）输血指征：生后 24 小时内静脉血 Hb＜130g/L；急性失血量≥10%总血容量者；静脉采血≥5%～10%血容量；肺部疾病、先天性心脏病时应维持Hb＞130g/L；出现与贫血相关的临床症状，如苍白、心动过速、脉弱、低血压、反应低下者。

2）输血量：多选择成分输血，浓缩红细胞悬液，3ml/kg浓缩红细胞血可提高血红蛋白10g/L，计算公式如下：

所需浓缩红细胞血量=体重（kg）×（预期达到的血红蛋白值-实际血红蛋白值）×3

以上剂量可分次输入，每次最大量为10～20ml/kg。输血速度宜慢，心力衰竭患者应很慢，2ml/（kg·h），如输血前已经出现充血性心力衰竭，输血前应使用速效利尿剂如呋塞米1mg/kg静脉注射。

3）输血不良反应：包括溶血反应、血液传播性疾病如HBV、HCV、梅毒、HIV及CMV感染等。

3.铁剂治疗

大量失血患儿，无论急性还是慢性均要补充铁剂，以补充储存铁量。元素铁剂量为 2～3mg/（kg·d），补充时间至少3个月，为保证婴儿生长需要，甚至持续用1年。

二、新生儿失血性休克

新生儿失血性休克是多种病因引起的失血致微循环灌注流量不足，有效循环血量降低，心搏出量减少，组织中氧和营养物质的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚、细胞结构和功能损害，导致脏器功能不全。为低血容量性休克。

【诊断要点】

1.病因

（1）低血容量休克的主要原因为失血，多见于前置胎盘、胎盘早剥、胎母或胎胎输血、肺出血、脑室内出血、内脏出血等。各种病因通过血容量降低、血管床容量增加、心脏泵功能障碍三个环节影响组织有效灌注量。

（2）发生失血性休克的危险因素为多胎、脐带脱垂、分娩前24小时内母亲阴道出血、胎儿失血使红细胞比容降到40%时。

2.临床表现

（1）当失血量为10%～15%时，血压轻度下降，心率正常。

（2）失血量达20%～25%时，器官灌注不足，出现临床症状：苍白，血压下降；持续代谢性酸中毒，低氧血症，肢冷，呼吸增快，毛细血管再充盈时间延长，中心静脉压（CVP，正常3～5mmHg）降低。中心静脉压及周身循环灌注状态可观察容量扩张情况，如心源性休克，输液时CVP上升；失血性休克时，输液后CVP不上升，而正压通气时CVP上升。

【治疗要点】

治疗的目的是积极纠正血容量，尽快恢复组织血液灌注，减少毛细血管渗出及肺疾病的发生。

1.积极抗休克治疗

包括病因治疗、一般支持治疗、扩容、纠正酸中毒、血管活性药物、呼吸支持治疗等。

2.扩容

一旦诊断休克，应立即扩容。轻症多为代偿期，注意输液成分应符合细胞外液的生理性并兼顾细胞内液。输液量不易大，速度不易过快，常用生理盐水，首剂20ml/kg，扩容量不宜超过60ml/kg。对急性失血性休克在生理盐水积极扩容后，如血细胞比容＜0.3，可予输血。可反复少量输红细胞悬液（10～15ml/kg），血容量增加过快，可导致颅内血管扩张，诱发颅内出血、肺水肿。

（张青梅　吴红敏）