第一节　儿童口腔检查分析

一、全身状况检查

儿童口腔科诊疗范围主要是18周岁以下、处于不同生长发育时期的儿童，熟悉各年龄阶段儿童的生长发育特点，进行必要的全身状况检查对儿童口腔科医生作出准确诊断并给予合理治疗意见至关重要。

患儿进入诊室后，医生需要通过观察、与患儿及家长的交流确定患儿的全身健康状况及生长发育情况，判断患儿是否存在残障、智力发育不全、发育迟缓等。同时要注意鉴别存在口腔表现的全身系统疾病，例如患遗传性外胚叶发育不全综合征的儿童，除口腔内多数牙先天缺失外还可能合并毛发稀疏、无汗等全身症状。对于牙外伤患儿，还要注意观察是否存在除口腔颌面部外伤以外的其他器官损伤及意识形态丧失。

二、口腔专科检查

儿童口腔专科检查应适应不同年龄患儿的心理特点和生理特点，医生应当语气温柔、态度和蔼、动作轻柔准确，调整椅位、灯光或开始使用吸唾器等有声响工具之前，应当进行适当解释和提前告知，避免患儿恐惧。

对于低龄（3岁及以下）患儿可采用“膝对膝”或躺卧环抱的体位进行口腔检查（图1-1），3 岁以上儿童可以在适当行为诱导的帮助下，平卧在牙椅上进行口腔检查。

（一）口腔颌面部检查

主要包括口腔颌面部是否左右对称、有无畸形、肿胀或瘘管。颜面部皮肤是否有色泽、温度和质地变化。颞下颌关节运动是否有弹响、偏斜或杂音，开口度及开口型是否正常。头颈部是否有淋巴结肿大等。

（二）口内检查

口内检查应当按照一定顺序进行，避免遗漏。

1.一般检查

（1）视诊：

按照由外向内的顺序进行检查，口腔前庭→牙齿及牙列→固有口腔及舌咽。

1）口腔前庭：

依次检查唇、颊、牙龈黏膜，是否有红肿、瘘管、损伤、溃疡、糜烂等，唇系带、颊系带附丽位置是否正常，牙龈是否有退缩等。

2）牙齿及牙列：

检查前可以使用湿润棉球擦拭牙面，或使用软毛刷、气水枪清洁牙面软垢及食物残渣。

主要通过视诊观察以下几个方面：

① 患儿的口腔卫生状态，是否有牙石、软垢或食物残渣；

② 牙齿的萌出及替换情况：观察患儿所处的牙列时期，区别乳恒牙；

牙齿萌出程度可根据牙面暴露程度及与对牙是否建进行记录：

牙齿萌出 1/3，即牙齿的牙尖或面已经破龈，尚未完全暴露于口腔；

牙齿萌出 2/3，即牙齿的牙尖或面已经完全暴露于口腔，尚未与对牙建立咬合；

牙齿完全萌出，即牙齿的牙尖或面已经完全暴露于口腔，且已经与对牙建立咬合。

③ 牙齿数目及排列，判断有无牙齿的缺失、多生牙；覆覆盖情况；牙弓形状、是否对称、是否有牙列拥挤或间隙；

④ 牙体组织有无颜色、质地及形态变化，如龋坏、着色、磨耗、氟斑牙或牙釉质发育不全等；

⑤ 牙齿是否有充填物、金属预成冠修复或间隙保持器，口腔内是否有其他矫治附件。

（2）探诊：

利用探针探查牙体组织和牙周情况。探诊时采用改良握笔式持探针，以无名指为支点放置在口内硬组织上。动作准确轻柔，力度适中，避免引起患儿疼痛或损伤口腔黏膜（图1-2）。

1）牙体组织：

探查牙体缺损的部位、范围、质地及敏感程度，充填物与牙体之间是否密合，有无继发龋或充填体悬突。对深龋或可疑露髓患牙，不可直接探入，以免引起患儿不适和恐惧。对新萌出牙齿的窝沟及有白垩色改变的牙面，不可用力探入，避免破坏牙体组织结构，形成菌斑的通路。

2）牙周组织：

利用牙周探针探查牙石部位及范围、龈袋及牙周袋深度、附着丧失程度及牙周出血。利用圆钝探针探查窦道深度、走向，也可以使用牙胶尖追踪法，将牙胶尖自瘘管插入窦道后拍片判断病灶牙。

（3）叩诊：

使用金属器械的平头末端叩击牙齿，检查患牙根尖周及牙周组织的健康状况。检查根尖周组织时，做垂直叩诊，叩击方向与牙体长轴平行，若引起疼痛常提示患牙存在根尖周炎症；检查牙周组织时，做水平叩诊，叩击方向与牙体长轴垂直，若引起疼痛常提示患牙有根周膜炎症。叩诊时若患牙有高调金属音，常提示患牙存在挫入或牙齿固连。

叩诊时应先从对侧同名牙或邻牙开始，再检查可疑患牙。叩诊力度应以不引起正常对照牙疼痛为宜。对于低龄、残障儿童或极度恐惧患儿，可采用咬诊代替垂直叩诊来检查根尖周组织的健康状况。

（4）咬诊：

将咬合纸、棉球或棉签放置在牙齿面，嘱患者进行咬合，以检查咬合关系、根尖周健康状况、是否存在隐裂或咬合创伤。

咬合关系检查时，常使用咬合纸在正中和非正中咬合位进行检查，患牙咬合后的着色位置（尤其是中央色浅、边缘色深的同心圆区域）即为咬合干扰区。对于低龄、残障等配合度较差患儿，可由医生托患儿下颌协助做正中咬合运动，但注意不要咬伤颊舌黏膜；对于一些配合度较好，但无法配合正中咬合的患儿，可以嘱患儿做唾液吞咽运动，协助确定正中咬合关系。

（5）扪诊或触诊：

主要用于检查根尖周组织及咬合创伤。

1）根尖周组织检查：

将示指指腹放置在患牙根尖黏膜位置，检查是否有压痛、肿胀或波动感；若患牙已经出现根尖瘘管，挤压瘘管周围检查是否有溢脓；囊肿时可扪及乒乓球感；扪诊也可用于检查增生牙龈的质地和范围。

2）咬合检查：

将示指指腹同时放置在目标牙和对照牙牙冠近颈部（牙冠与牙龈交界处），嘱患者做正中咬合、侧方咬合和前伸运动，牙齿有异常动度或手指感到有较大振幅时，提示可能存在咬合创伤或早接触。

（6）牙齿松动度检查：

使用镊子夹持前牙牙冠或并拢后抵住后牙咬合面，做唇（颊）舌（腭）向、近远中向的摇动和上下推动。牙齿松动度可分别按照患牙松动程度及方向分度。

1）按患牙松动方向分度

Ⅰ度松动：仅有唇（颊）舌（腭）向松动；

Ⅱ度松动：有唇（颊）舌（腭）向和近远中向松动；

Ⅲ度松动：有唇（颊）舌（腭）向、近远中向及垂直向松动。

2）按患牙松动程度分度

Ⅰ度松动：松动幅度小于1mm；

Ⅱ度松动：松动幅度 1 ～ 2mm；

Ⅲ度松动：松动幅度超过2mm。

低龄、残障等配合度较差患儿，也可使用手指摇动前牙做牙齿的松动度检查，检查时注意动作轻柔，避免引起患牙疼痛不适。

2.辅助检查

（1）影像学检查

1）X线检查：

是目前儿童口腔科应用最广泛的辅助检查手段，广泛应用于儿童龋病、牙髓病与根尖周疾病、牙周病、外伤、牙齿发育异常、口腔颌面部感染及良恶性肿瘤的辅助诊断。目前儿童口腔科应用最广泛的X线检查主要包括根尖片、翼片、全口牙位曲面体层片和头影测量片。对于低龄儿童，因婴幼儿对放射线有较高的敏感性且配合程度较差，X线片检查不可作为诊断婴幼儿邻面龋和判断龋坏与髓腔关系的常规方法。

① 根尖片：用于检查牙体、牙周、根尖周及根分叉区的病变。

儿童牙齿根尖片主要观察以下几点：

A.牙冠是否完整，若有龋或充填物影像，判断与髓腔的关系；

B.髓腔形态、大小，根管粗细、根尖孔形态，牙根是否存在根折、生理性或病理性吸收，根分叉及根尖周骨质密度等；

C.乳牙根尖片还要注意根尖恒牙胚发育情况，牙囊骨壁是否完整，牙根发育分期等；

D.年轻恒牙根尖片要注意观察牙根发育分期、根管形态、根侧及根尖周骨质密度等。

②翼片可清晰显示牙齿的牙冠外形、髓腔形态、釉牙骨质界区、牙槽嵴顶、硬骨板密度、牙周膜间隙、邻面充填物边缘密合情况、咬合状态等，对乳牙邻面龋的诊断有重要意义。但翼片对拍摄技术要求较高，低龄儿童口腔较小、口底较浅，拍摄翼片存在难度。

③ 全口牙位曲面体层片：用于检查牙列及颌骨的整体发育情况、牙周组织健康状况、颌骨肿瘤、外伤及颞下颌关节病变等。临床上常用于儿童牙齿发育异常的早期诊断，建议儿童在混合牙列早期拍摄全口牙位曲面体层片早期发现可能存在的发育异常（图1-3）。

④ 头影测量片：用于检查错畸形患者的颅颌面发育情况、分析诊断错畸形病因，制订治疗计划及矫治前后颌面形态对比。

2）锥形束计算机体层摄影（cone-beam computed tomography，CBCT）：

简称锥形束CT，用于显示病变部位的三维立体成像。在儿童口腔科广泛应用于多生牙、阻生牙及弯曲牙的定位及诊断。

口腔颌面锥形束CT的有效剂量为41.5 ～ 91.5μSv，而数字曲面体层片有效剂量是22.0μSv。应用口腔颌面锥形束CT进行检查，患者所受到的有效剂量为平片检查的2 ～ 5倍。同时，扫描视野越大，口腔颌面锥形束CT的放射剂量越高。CBCT在儿童口腔的疾病诊断中，并不是首选的辅助检查手段，只有当根尖片或曲面体层片无法准确判断时，才可以应用。另外，在口腔颌面锥形束CT检查中，应在患儿颈前部佩戴甲状腺铅围脖。

（2）牙髓活力测试：

包括牙髓感觉测试、牙髓血流测试、磁共振成像检查、生物标记物检查4种方法，目前在儿童口腔科常用的牙髓活力测试主要是牙髓感觉测试法。

1）牙髓感觉测试法：

主要包括牙髓温度测试、牙髓电活力测试和试验性备洞。通过对健康对照牙和测试牙施加不同刺激来反映牙髓活力。牙髓感觉测试会引起患牙不适，测试前医生应向患儿和家长进行充分的操作前告知，避免突然的剧烈疼痛，引起患儿恐惧。

① 牙髓温度测试：分为冷测试和热测试，通过健康对照牙和测试牙感受相同温度刺激所产生的感觉对比，可将测试牙牙髓状态分为正常、敏感、迟钝和无反应4种。

② 牙髓电活力测试：通过观察牙齿对不同电流刺激的耐受程度来判断牙髓状态的方法。当电活力测试仪释放的电流刺激达到一定阈值，将会引起牙齿麻刺感。电活力测试法仅能判断牙髓是否具有功能或已经坏死，不能准确判断牙髓炎症程度及进展方式。

③ 试验性备洞：在牙齿未麻醉的前提下，磨除部分牙体组织，若磨除中患牙出现酸痛感，证实患牙牙髓具有活力。试验性备洞是准确度较高的牙髓活力测试法，但由于乳牙牙髓组织敏感度低，并不适用于乳牙牙髓活力测试；在年轻恒牙上，试验性备洞可能引起比温度测试及电测试更剧烈的疼痛感，易诱发患儿治疗恐惧，且该方法会对牙体组织造成不可逆性损伤，在儿童口腔科应用较少。

儿童牙髓感觉测试应注意以下几点：

A.牙髓感觉测试受儿童主观意识和语言形态的限制，不适用于不合作儿童的牙髓状态检查。对于学龄儿童，牙髓感觉测试结果需配合更完善的临床检查及辅助检查综合诊断；

B.牙髓感觉测试对乳牙牙髓活力检测的可靠性较差，尤其不适用于牙根非稳定期或已经出现病理性牙根吸收的乳牙；

C.恒牙的部分神经丛在牙根发育的终末阶段才会形成，年轻恒牙在牙根未发育完成前对牙髓电活力测试无法应答，易出现假阴性；

D.牙外伤患牙会出现牙髓的暂时性休克，受伤后短时间内可能出现牙髓感觉测试假阴性反应。

2）牙髓血流测试：

牙髓血流测试是指通过特殊仪器测定牙髓组织血供情况来反映牙髓活力的方法，目前的研究主要包括激光多普勒血流测试仪、血氧饱和度测试和超声多普勒血流测试三种方法。牙髓血流测试不依赖患儿主观意识和语言表达，通过仪器获得定量或半定量结果，且可用于检测年轻恒牙和外伤牙。有学者认为LDF是牙髓活力测试中最接近金标准的测试方法。

3）磁共振成像检查：

磁共振成像主要用于口腔颌面部肿瘤、颞下颌关节紊乱疾病及唾液腺疾病的诊断。近年来的研究发现MRI在牙体牙髓疾病诊断中也具有重要意义，可用于检测髓腔及根管形态、牙髓活力状态及血流情况。有学者研究发现MRI检查在儿童牙外伤患牙的牙髓活力检测中有明显优势。但由于MRI检测成本较高，检测周期较长，目前很难广泛应用于临床。

4）生物标记物检查：

通过收集牙体组织或牙髓组织中的液体，检测某些特异性基因表达或蛋白含量改变来反映牙髓组织活力及炎症状态。牙髓组织的基因表达和蛋白含量改变会在患儿出现症状之前出现，该方法在判断牙髓活力及诊断牙髓炎症状态具有预测性和较高的准确性。但该方法取材困难，临床上尚未广泛推广使用。

（3）模型分析：

常用于乳牙列或混合牙列期患儿的间隙分析、早期矫治设计，是儿童口腔科重要的辅助检查手段和临床资料收集方式。

（4）实验室检查

1）龋活跃性检测：通过对唾液、菌斑等标本中的致龋菌活性、产酸能力和唾液缓冲等进行测定来预测判断机体的龋病易感性。

2）对于某些黏膜疾病、遗传性疾病和具有特征性口腔表现的全身系统疾病，还可以通过血清学检查、基因筛查与突变检测等遗传学检查早期诊断。

（刘宇昊　邹英楠）