第五节　高血压在心血管疾病发病中的作用

根据大规模长期队列研究，建立心血管疾病发病风险预测模型，能够有效地筛检出心血管疾病高风险者，在国内外已发表的心血管疾病风险预测模型中高血压或者血压水平都是必不可少的预测变量。

D’Agostino等首先提出了心血管事件发病风险的预测模型，基于该模型理论，我国学者同样也建立了大规模长期随访队列来探索影响我国居民心血管疾病发病风险的危险因素，并建立10年风险预测模型，本节将对这些模型进行简要介绍，并重点阐述高血压或血压水平在其中起到的关键作用。

一、冠心病10年发病风险预测模型

首都医科大学附属北京安贞医院刘静等利用中国多省市心血管疾病危险因素前瞻性队列研究的数据，对弗莱明翰心脏研究的冠心病10年发病风险预测模型进行了调整，结果显示改进后的模型更适用于中国人群。中国多省市心血管疾病危险因素前瞻性队列建立于1992年，共招募27 003人，1996年和1999年分别再次招募2 139人和979人，该队列人群合计30 121人。根据该队列10年随访数据，研究者分别建立了适用于我国男性和女性的冠心病10年发病风险预测模型。

由于该模型是完全仿照弗莱明翰心脏队列研究建立，模型中的变量与其冠心病10年发病风险预测模型完全一致，仅仅是对回归系数进行了校正。纳入的变量包括年龄、血压水平分级、总胆固醇水平分级、高密度脂蛋白胆固醇水平分级、吸烟、糖尿病。不论是男性还是女性，血压水平都是非常重要的独立预测因素。

二、缺血性心血管疾病10年发病风险预测模型

武阳丰等基于中美心肺疾病流行病学合作研究队列人群的数据，建立国人缺血性心血管疾病（ischemic cardiovascular disease，ICVD）的10年发病风险预测模型。研究者充分考虑到科学性和临床实用性的双重要求，在文中提出了最优模型、简易模型和简易评分系统3套工具。在最优模型中，收缩压作为连续型变量纳入模型，男性收缩压每增高20mmHg，冠心病的10年发病风险增加66.3%，缺血性脑卒中10年发病风险增加103.4%，ICVD事件10年发病风险增加95.6%；女性收缩压每增高20mmHg，冠心病10年发病风险增加49.1%，缺血性脑卒中10年发病风险增加97.9%，ICVD事件10年发病风险增加83.9%。不论男性还是女性，收缩压都是非常重要的预测变量，与多省市队列预测模型结果类似，血压在男性中的预测能力要强于女性，特别是预测10年冠心病发病风险。利用该模型，武阳丰等还研究制定了适用于中国人群的ICVD 10年发病风险简易评分系统，根据该评分系统能够算出个体未来10年ICVD的发病风险，具体见图2-5-1。从图中我们可以看出，不论是男性还是女性，收缩压的评分权重都是最高的，特别是在男性，收缩压≥180mmHg的人群危险评分为8分，接近其他所有危险因素的总和。

三、动脉粥样硬化性心血管疾病10年发病风险预测模型

2013年，美国心脏病学会和美国心脏协会共同发布了新一版适用于美国人群的动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）10 年发病风险预测模型。在此模型中，连续型变量在进入模型前均要对其原始值取自然对数，并构建与年龄（取对数后）的交互项，利用Cox回归来判断交互项是否有意义，如果有统计学意义则纳入该交互项，如果无统计学意义则不纳入该交互项。利用这种方法建立的模型比传统模型具有更高的精确度，但不易于理解。2016年，我国学者基于亚洲心血管疾病国际合作研究和中国心血管疾病流行病多中心协作研究数据，建立了适用于我国人群的ASCVD 10年发病风险预测模型。在此预测模型中，收缩压根据是否服用降压药拆分成两个变量进入模型，分别是治疗的收缩压和未治疗的收缩压。由于原始值取了对数，所以不能直观地通过模型中回归系数大小来解释变量的预测能力。但我们依然能发现，不论男性还是女性，年龄和收缩压的交互项均被纳入模型，这在一定程度上也意味着收缩压水平对我国人群ASCVD 10年发病风险预测模型的重要性。

四、心血管疾病终生风险预测模型

如前所述，我国已有多个心血管疾病风险评估模型来综合评估个体未来10年发生心血管疾病的绝对危险，目前已被心血管疾病防治指南所采用并用于指导临床实践，对处于不同危险等级的个体分别进行不同程度的干预。然而，目前在心血管疾病预防中被广泛应用的10年发病风险预测模型可能并不适用于年轻个体。年龄是预测心血管疾病发病风险最重要的危险因素之一，对于年轻个体，尽管合并3种心血管疾病危险因素，10年心血管疾病绝对风险仍然小于10%。仅有10年发病风险的预测很容易使年轻个体忽略对心血管疾病的重视和生活方式的改进，不利于心血管疾病的早期预防。为解决上述问题，美国学者Lloyd Jones DM等在1999年首次提出了心血管疾病终生风险概念，并利用弗莱明翰心脏研究队列人群建立了美国居民的心血管疾病终生风险模型。心血管疾病终生风险评估方法可以评估被观察个体整个生命周期发生心血管疾病的风险。目前美国、日本、荷兰等国已有心血管疾病终生风险的研究报告。2013年，国际动脉粥样硬化学会发布的全球血脂异常管理指南提出用心血管疾病终生风险取代10年风险评估作为缺血性心血管疾病危险分层和干预的依据。近年来，中国多省市心血管疾病危险因素前瞻性队列研究团队也提出了适用于我国居民的心血管疾病终生风险模型，在这里给大家做一个简要介绍，主要关注血压在终生风险模型中的关键作用。

2015年，王瑛等基于中国多省市心血管疾病危险因素前瞻性队列研究的数据，建立了适用于我国居民的心血管疾病终生风险预测模型。基线调查在1992年，一直随访至2010年年底，共随访263 016人年。在校正死亡导致的竞争风险后，35~44岁男性发生心血管疾病的终生风险为24.4%，35~44岁女性为20.2%；45~54岁男性心血管疾病终生风险为23.8%，45~54岁女性为19.9；55~64岁男性心血管疾病终生风险为21.9%，女性为18.8%。单因素分层分析发现，不论是男性还是女性，心血管疾病终生风险均随着血压水平的上升而上升。不论是男性还是女性，Ⅱ~Ⅳ级高血压组人群是本研究所有亚组人群（按传统危险因素分层）中终生风险最高的人群。我国的终生风险研究显示，若个体能够将所有危险因素均保持在理想水平，其整个生命过程发生心血管疾病的风险就可以保持在极低水平（35~44岁男性4.1%，女性1.9%），甚至很大程度上克服年龄因素导致的心血管疾病风险增加。然而，该研究数据显示，男性所有危险因素处于理想状态的比例仅为3.7%，女性为13.7%，而这些人中70%年龄小于45岁，所以如果危险因素水平处于理想状态的年轻人比例增多将有效地减轻我国未来心血管疾病的负担，特别是血压水平。然而，如果个体的各个主要危险因素水平轻微升高，即使还处于正常范围，其心血管疾病终生风险也已经远高于所有危险因素均为理想水平者，由此产生的心血管病风险的差距用10年的观察时间可能还不能发现，随着时间的进一步延长，差距才逐渐加大。我国的中青年人如果具有两种以上明显升高的危险因素，超过半数会发生心血管疾病。

（解武祥　武阳丰）