第四节　常见异常声像图及其分析

一、关节滑膜、关节腔积液及骨侵蚀

滑膜炎是各种关节炎的主要病理基础，引起关节滑膜增厚、关节腔积液、骨侵蚀的常见病因包括类风湿关节炎、骨关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎、创伤性关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。对关节滑膜炎的病因学诊断或鉴别诊断时要考虑到患者的年龄、性别、受累关节部位及是否对称性发病，有无外伤或发热等病史。关节的滑膜增厚在声像图上多表现为关节腔内的低回声，不能被移位和几乎不被压缩。活动性炎时滑膜内新生血管增加，可出现彩色血流信号。关节腔积液声像图上表现为关节腔内的低回声或无回声区，可被压缩或移位，关节腔内可见到浮点状高回声，探头加压多可流动。骨侵蚀表现为关节内骨表面的连续性中断，且在2个垂直断面可见。

类风湿关节炎是自身免疫性疾病，多见于30岁以上女性，好发于手、腕等小关节，对称性发病，反复发作，根据病程长短和病情轻重，声像图上有不同表现。早期发病、病情轻者声像图上表现为关节滑膜增厚、滑膜血管翳形成，关节周边腱鞘炎，或伴有关节腔少量积液，严重者可见到关节软骨面受累、呈“虫蚀”状，甚至发生骨侵蚀（图2-4-1），最终导致关节畸形和关节功能障碍。

骨关节炎也称退行性骨关节病，多因肥胖、增龄、创伤、慢性劳损、关节先天性异常或畸形等因素引起。本病好发于中老年人群，以负重关节及活动量较多的关节，如膝关节、脊柱、髋关节、远端指间关节等常见。临床表现为关节疼痛，活动受到限制。病理表现为早期软骨发生纤维样变，中期丢失软骨，致负重关节出现糜烂，晚期特征为软骨下骨质硬化、囊变、反应性增生、骨赘形成，常累及滑膜、韧带。病理改变以关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生为特点，常累及滑膜、韧带。声像图上除关节滑膜增厚、关节腔积液外，可见到关节软骨面不均匀性变薄或消失，软骨下可见骨反应增生形成的团块状高回声，关节骨皮质面不光滑，呈“虫蚀”状或骨赘形成，表面凹凸不平（图2-4-2），进而可引起关节间隙变窄、关节活动范围受限。

痛风性关节炎是一种嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄异常导致尿酸盐沉积在关节腔、滑囊、软骨、骨质、肌腱和其他组织中的炎性关节病，常伴有高尿酸血症，四肢关节或/和软组织内可检测到单钠尿酸盐晶体。好发于40岁以上男性，目前也有年轻化发病趋势，饮酒、暴食、过劳、着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因，最多见于足部第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，如踝关节、膝关节等，发病关节局部红、肿、热和压痛，转为慢性关节炎后，可出现关节僵硬畸形、痛风石形成、运动受限。声像图上表现为关节滑膜增厚，表面不光滑，关节腔扩张，内见积液，关节腔及滑膜内可出现点状、团状、云雾状高回声，部分呈“暴雪征”，软骨表面线状高回声沉积，与骨皮质面的高回声界面共同形成“双轨征”，肌腱周围可出现强回声，骨质可出现破坏，萤火虫技术可帮助检出关节内微结晶。（图2-4-3）。

创伤性关节炎又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，以青壮年多见，多发于创伤后或负荷活动过度的关节。主要病理变化是创伤引起关节软骨的退化变性，并继发软骨增生骨化，最终导致关节功能障碍。患者多有慢性积累性关节损伤史或明显的外伤史。急性创伤时可出现受累关节腔积血，合并周围韧带、肌腱等软组织损伤，出现撕脱性骨折时可显示软组织内碎片状或不规则形高回声结构。当大关节发生囊内骨折后，从骨髓腔或撕裂的骨膜处溢出的脂肪组织和血液同时进入关节腔内，由于脂肪密度小于血液，漂浮于关节液之上，从而形成分层现象，即“关节积脂血症”（图2-4-4）。

感染性关节炎一般由细菌或病毒入侵关节腔引起，患者多为身体抵抗力较弱的儿童及老年人。关节感染最常见的原因是败血症，此外，外伤、手术、关节附近的软组织感染，也是发病的重要原因。声像图见受累关节周围软组织及关节囊肿胀、轮廓不清，关节滑膜增厚，关节腔积液，积液内常伴有密集的点状低回声悬浮物（图2-4-5），彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）：关节滑膜及周围软组织内血流增多。实验室检查可出现白细胞计数增多，血沉增快及C反应蛋白增高等。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎是由滑膜异常增生形成的良性疾病，多由染色体易位引起，具有炎症和肿瘤双重特征。好发于青壮年，通常累及单个关节，其中80%为膝关节，也有多关节受累的病例报道，组织病理学上为滑膜结节状或绒毛状增生，伴含铁血黄素沉积，因而关节液可呈血性。声像图上可见到病变关节滑膜呈结节状、乳头状、绒毛状增生，表面不平，突向关节腔内，常常合并关节腔积液（图2-4-6），滑膜内可探及星点状或短杆状血流信号。穿刺抽出咖啡色液体可帮助诊断。

二、肌腱增厚

声像图表现为肌腱增厚、变粗，横截面积增大，回声减低或结构紊乱，肌腱纤维结构不清晰。肌腱增厚多由于肌腱的急性水肿充血或慢性退行性变引起，可为创伤、慢性劳损或摩擦、年龄、感染性原因、全身性疾病等原因所致。

既往，常把疼痛性肌腱病称为“肌腱炎”，但这个术语并非合适。事实上，这些肌腱的病理学特点多是退行性、非炎症性过程，因此称为“肌腱病”更为恰当。超声表现为病变肌腱较健侧明显增厚，回声减低，局部纤维结构不清晰，病灶区血流信号增多。有腱鞘的肌腱还可引起腱鞘炎，表现为腱鞘增厚或积液，无腱鞘的肌腱则主要引起腱周炎，如跟腱腱周炎，表现为腱周组织增厚、水肿，肌腱与周围组织间界限模糊，血流信号增多。

肌腱病发生于肌腱起止点时，称为“肌腱末端病”或“附着点炎”，可由于退行性或自身免疫性病变所致。声像图上可见肌腱附着端局部增厚，纤维结构不清晰，腱体内可见到不规则的钙化高回声，附着处的骨面常不光滑，骨赘形成或骨侵蚀，病变区域血流增多（图2-4-7），肌腱旁滑囊可有积液。

感染性原因、类风湿关节炎、痛风性关节炎等病情发展到一定阶段时，由于炎症波及关节周围软组织，常可出现肌腱炎，结合病变关节的一些特征性声像以及临床表现、实验室检查常可帮助诊断和鉴别诊断。

三、腱鞘增厚或腱鞘积液

腱鞘增厚的病理基础为腱鞘滑膜增生，超声表现为腱鞘局限性的不规则增厚，呈低回声或回声不均，肌腱可受压水肿、增粗，探头局部压痛明显，动态观察肌腱运动不顺畅。增厚的腱鞘有时回声极低，需与腱鞘积液相鉴别，腱鞘增厚时，探头加压其形态改变不大，而腱鞘积液则多可被推挤，根据积液内的成分有时可见到点状高回声或碎屑样回声，彩色超声可显示增厚的腱鞘上血流信号增多，积液内则探测不到血流信号。腱鞘增厚或腱鞘积液可为创伤、慢性劳损或摩擦、类风湿关节炎、痛风性关节炎等原因引起。临床表现为局部疼痛，可触及痛性结节，运动时加重。

狭窄性腱鞘炎好发于手腕关节，以桡骨茎突狭窄性腱鞘炎最为常见，A1滑车也是常见病变部位，起病缓慢，逐渐加重，桡骨茎突处压痛明显，当腕关节过度尺偏时疼痛加重，严重时患者出现弹响指。其病理机制是由于肌腱的反复过度摩擦，腱鞘发生炎症、增厚形成狭窄环，造成肌腱在鞘管内卡压、水肿，滑动困难。声像图于桡骨茎突水平可见到腕关节背侧第一腔室的拇长展肌腱、拇短伸肌腱腱鞘不规则增厚，回声减低，局部肌腱增粗，腱纹理不清，腱鞘和肌腱内血流信号均明显增多（图2-4-8）。

急性创伤、感染、其他全身性疾病，如类风湿关节炎、痛风性关节炎等，也可引起腱鞘炎或腱鞘积液，结合病史、发病部位及临床特点、实验室检查可协助鉴别诊断。

四、肌腱或韧带的撕裂

肌腱连接肌肉和骨骼，主要由Ⅰ型胶原纤维组成，具有较强的张力，肌腱过度牵拉时瞬间应力超过其承受极限可致断裂。韧带属于致密结缔组织，质坚韧，有弹性，能把骨骼连接在一起。运动创伤是肌腱或韧带撕裂的常见病因，慢性劳损、肌腱的退行性变也可导致肌腱撕裂。运动创伤所致的肌腱或韧带撕裂好发于其与骨的连接处，可伴有骨质碎片的撕脱，如跟腱断裂合并跟骨的撕脱性骨折，踝关节扭伤所致的距腓前韧带撕裂合并距骨的撕脱性骨折；另外肌腱撕裂也常发生于肌肉-肌腱结合部，如小腿三头肌肌腱-肌肉结合部。一些部位肌腱的过度使用劳损可造成肌腱的重复微损伤或微断裂，如冈上肌腱、肱二头肌长头肌腱、肘关节伸肌总腱、髌腱等。某些全身性疾病，如糖尿病、痛风、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭（图2-4-9），以及高龄等原因均可损害肌腱强度，导致肌腱退变，易出现肌腱撕裂。

肌腱或韧带撕裂多有外伤史，受累区疼痛、肿胀，运动受限；肌腱退变所致的肌腱撕裂，患者可无明确的外伤史，多因局部疼痛和功能障碍就诊。肌腱或韧带撕裂均可分为部分撕裂和完全撕裂。肌腱部分撕裂时因肌腱胶原纤维结构的部分缺失表现为肌腱内无回声区；肌腱完全撕裂时，其连续性完全中断，断端两侧肌腱增粗、回缩呈马尾状，断口区为低至无回声积血充填（图2-4-10）。韧带部分撕裂时，韧带肿胀、回声减低，局部可出现未累及全层的无回声间隙；完全撕裂时，韧带出现全层厚度的裂隙，两个断端间出现血肿，伴随关节囊破损时可致关节腔积液外溢至局部软组织内（图2-4-11）。动态扫查，有助于鉴别肌腱或韧带的部分撕裂和完全撕裂，屈伸相应部位肢体或关节，如受损肌腱间出现明显裂隙或裂隙增大则考虑完全撕裂，如无明显裂隙，则考虑部分撕裂。

五、滑囊病变

滑囊一般位于关节附近的骨突与肌腱、肌肉或皮肤之间，在摩擦力或压力较大的地方都存在。根据是否与关节腔相通，滑囊分为相通性和非相通性两类，也可根据其与肌腱或韧带的相对位置关系分为皮下浅囊或深部滑囊。

滑囊病变好发于四肢关节，尤其是膝关节最为多见，如腘窝囊肿（Baker cyst）（图2-4-12）。患者可无症状，也可有局部不适感，囊肿体积较大或位置较表浅时可触及包块，质地较软，当囊肿破裂时可出现小腿疼痛不适，关节活动不同程度受限。声像图可见膝关节旁囊性无回声病变，常与关节腔相通，形态不规则或类圆形，边界清，囊壁厚且不光滑，囊腔内可见到分隔带，囊壁上可探及血流信号。囊肿破裂时关节液向周围软组织内扩散，声像图可表现为向上破裂，积液聚集在半膜肌深方软组织间隙内；向下破裂，积液聚集在腓肠肌与比目鱼肌之间，或腓肠肌与皮下脂肪层之间。

滑囊病变种类较多，以积液、囊肿、炎症等常见。创伤、劳损、反复摩擦、增龄、组织退变、类风湿性关节炎、痛风等原因均可引起滑囊炎。临床表现为局部疼痛，关节附近滑囊炎常伴有不同程度的关节运动障碍。滑囊炎病理基础为滑囊内滑膜增生，声像图表现为滑囊肿大，囊壁不规则增厚，甚至局部呈乳头状，囊腔内可见积液无回声（图2-4-13）。滑囊炎根据病程可分为急性滑囊炎和慢性滑囊炎。急性滑囊炎时滑囊壁上可探及丰富血流信号，慢性滑囊炎时滑囊内常见到网状分隔带，囊壁上探及程度不等的血流信号。

六、局灶性高回声病变

关节内及其周边、肌腱或韧带内及周边、肌肉内、皮下软组织内常可出现局灶性高回声病变，超声表现为相应部位出现团块状、结节状或类圆形高回声结构，后方可伴有声影。关节内游离体、痛风性关节炎、撕脱性骨折、变异的籽骨、骨软骨瘤、钙化性肌腱炎、骨化性肌炎等均可表现为相应部位的局灶性高回声病变。患者的发病年龄、病史、病变部位、周围结构声像表现及实验室检查均可为上述疾病的诊断及鉴别诊断提供有效帮助。以下举三个高回声病变的例子。

1.关节内游离体

多种原因引起，如骨关节炎、滑膜软骨瘤病等。滑膜软骨瘤病是一种滑膜增生和滑膜内结缔组织向软骨和骨组织化生的一种疾病，病因尚不清楚，有外伤、感染及胚胎发育异常等学说。临床上以关节疼痛、肿胀、弹响、活动受限为主要表现，部分可触及移动肿物。该病最常见于膝关节，其次为髋关节、肩关节及肘关节。病变初期，超声表现为关节滑膜不均匀增厚，表面可有不规则结节形成，但未见明显的悬垂体或游离体形成，部分增厚的滑膜内可见钙化高回声灶。随着病程的延长，超声显示关节滑膜内或表面类圆形结节，结节脱到关节腔形成游离体，游离体的出现为本病典型超声表现，可随探头加压而移动，游离体钙化或骨化明显时呈现为团块状或结节状高回声（图2-4-14）。

2.高回声籽骨

是一种常见的变异结构，位于肌肉止点处腱与骨之间，是由肌腱骨化形成的。人体中最大的籽骨是髌骨，其他部位的籽骨是不恒定的，手腕部小关节附近存在大量籽骨，声像图显示籽骨表面呈光滑弧形高回声，多位于肌腱内，这是与骨质破坏、骨赘、撕脱性骨折鉴别的要点。

3.骨化性肌炎

常因外伤性原因所致，病理组织以纤维组织增生为特征，伴有大量的新骨形成，同时还可以有软骨形成，病理实质是一种异位性骨化，是人体修复的一种特殊形式，经历创伤、炎症、肉芽组织和异位骨化四个阶段。常见于儿童或青壮年，好发于肩、肘、腿和臀部。肌肉内血肿、暴力推拿、长期固定均可形成骨化性肌炎。早期局部肿胀、活动受限，后期局部症状消失，但活动范围更加受限，可触及质硬肿物。超声早期表现为肌层内不均匀低回声肿块，之后从肿块周边出现蛋壳状高回声，后期表现为不规则片状强回声，表面光滑或凹凸不平，其后方可见声影（图2-4-15）。