第一章 儿童康复总论

第一节 儿童康复基本知识

关于“康复”的认知误区

“康复”一词早已广泛应用，如何理解康复呢？人们经常在康复医学与习惯性理解为疾病的“恢复”画上等号。其实不仅是普通民众，还包括许多医务人员，对康复医学存在较多的误解。

误区一：康复就是痊愈。

“祝您早日康复。”相信大家经常将这句话挂在嘴边。康复在许多人心目中就是指疾病痊愈了，完全恢复了，病好了。但是，康复不能代表疾病痊愈，有些病伤残对人体的损害无法被彻底消除或治愈，功能无法完全恢复，例如思考、看、听、沟通、移动、人际关系、工作学习上的障碍。康复医学将康复定义为，利用各种手段，消除或减轻病伤残对身体、心理和社会功能（学习、工作、人际交流等）的影响，使其在生理、心理和社会功能方面达到最佳状态，例如脊髓损伤后导致双下肢截瘫的患者，经过康复后仍不能站立行走，只得依靠轮椅进行活动和转移，但是通过康复治疗和环境改造，患者仍可以带着这些功能障碍工作、学习和生活，做到生活自理，使其重返社会，提高患者的生活质量，过有意义的生活，达到“与病伤残共存”的最佳状态。

误区二：康复是疾病恢复期的事情。

通过训练、功能代偿以及器材替代等康复手段可以改善患者的功能障碍，提高其生活质量，最大程度地回归家庭和社会，并大幅度降低疾病的致残率。但现代康复的内涵已拓展到“全人群、全生命周期、全方位”，不仅是疾病后期的工作，还包括疾病预防、疾病急性期、康复期和后遗症期的康复等。

误区三：康复针对的都是病、伤、残疾患者。

康复对象不仅针对身体残疾或有功能障碍者，儿童发育迟缓、老年人群、亚健康人群、心理疾病者，都是康复的对象。康复的目的是使个体在生理、心理和社会功能方面达到或保持一种最佳的状态。功能的恢复是其中一个方面，如脑卒中（中风）患者及脑外伤、脑肿瘤患者大多存在不同程度的运动功能障碍、感觉功能障碍、言语功能障碍、吞咽功能障碍、大小便功能障碍以及认知功能障碍等；骨折术后患者较易引起关节活动受限、肌张力下降、感觉障碍等；还有平足、外翻足、网球肘、腱鞘炎、颈肩腰腿痛、脊柱侧弯、心肺功能下降等，这些都只是医疗康复的范畴，但是除此之外，康复还包括康复工程、教育康复、职业康复、社会康复等，例如运用工程学原理，将现代科学技术转化，从而改善患者的功能障碍，如截瘫患者使用的助行器、截肢患者佩戴的假肢等，就是康复工程。例如对适龄的病伤残儿童实施文化教育，在普通学校开设特殊教育班或成立专门招收残疾儿童的学校，如聋哑学校，就属于教育康复。由此可见，康复不仅针对身体残疾的患者，而是着眼于整个大康复的概念，从生理上、心理上、社会上进行全面康复。

误区四：康复就是锻炼。

有人说“康复治疗就是教人运动，锻炼身体，完全没有技术可言。”这样的观点是非常错误的。康复的服务对象并非严格意义上的健康人，随时都会出现病情变化，不能按照健康人的体育训练方法来训练他们。不正确的训练，可能会对患者造成损害。

因此康复不仅是锻炼，而是一个基于康复评定的综合性治疗过程，常用的康复治疗有以下几个方面：物理治疗、作业治疗、言语语言治疗、心理辅导与治疗、中国传统治疗、康复护理、文体治疗、康复工程、社会服务等。需要根据患者的不同情况制订个性化的康复计划。正规、有效的康复训练应该在康复医师、康复治疗师、康复专科护士等组成的康复团队专业指导下进行。

误区五：我花钱治病，结果治疗师却带着我的孩子玩游戏，这不是康复治疗。

由于儿童多动，大多比较调皮，所以患儿康复治疗的依从性比较差，即便配合也很难坚持。另外，因其年龄较小，所以理解能力也相对有限，所以康复人员如用语言沟通或进行常规的运动康复训练，不易吸引患儿兴趣，时间久了还可能会激起患儿的抵触抗拒心理，使康复训练实施起来难度较大且效果不尽理想。所以将传统康复训练与更能吸引儿童兴趣的游戏模式结合对患儿的康复有着重要的意义。通过小游戏和趣味小活动等内容吸引患儿的注意力，提高了患儿的主动性和积极性。同时在整个游戏活动过程中还能学习到一些技能和知识，有利于帮助患儿提升依从性，进而提升康复效果。符合患儿的心理需求，降低患儿的排斥性，有效减少患儿因功能障碍和陌生环境等因素带来的恐惧心理，放松了患儿的身心，使得康复效果事半功倍。所以对于孩子来说，游戏的过程就是康复治疗的过程。

0～5岁正常儿童的发育里程碑

发育里程碑主要分为社会情感、语言交流、认知和运动等4个发育领域。2022年美国儿科学会发布了0～5岁正常儿童发育里程碑，可以帮助家长更清晰、更安心地了解自家孩子的发育情况。

★2月龄

社会情感：

当与孩子对话或抱起孩子时，孩子会平静下来；注视你的脸；当你走向孩子时他会表现出开心；当你对着孩子说话或微笑之后，孩子能用微笑回应。

语言交流：

能发出除哭声以外的声音；对较大的声音有反应。

认知：

能用眼睛追踪注视周围走动的人；能盯着一个玩具数秒。

运动：

趴着时，能把下巴抬离床面；平躺时能挥舞四肢，而且左右基本对称；能短暂地张开手。

★4月龄

社会情感：

孩子能自己微笑以吸引你的注意；当你逗孩子时，会咯咯笑（不是大笑）看着你、移动或发出声音以获得或维持你对他的关注。

语言交流：

能够发出“呜”“啊”的声音；当你和孩子说话时他会发出声音回应你；会将头扭向声音的来源方向。

认知：

在饥饿时，孩子看到乳房或奶瓶会出现咂嘴动作；观察自己的手。

运动：

抱着时，孩子在没有支撑的情况下能保持头部稳定；把玩具放到孩子手里，孩子能抓得住玩具；孩子可以拿着玩具并摇晃它，能摇晃悬挂着的玩具；趴着时孩子能靠自己的前臂或手肘支撑。

★6月龄

社会情感：

认得熟悉的人；喜欢看镜子里的自己；能笑出声。

语言交流：

能和你一来一回地发出声音；吹唾沫泡；能发出刺耳的声音。

认知：

会把物品放进嘴里来探索；能伸出手去拿自己想要的物品；不想再要更多食物时会紧闭嘴唇。

运动：

能从俯卧位翻身为仰卧位；趴着时能靠自己的双臂支撑；能撑坐。

★9月龄

社会情感：

遇到陌生人时，孩子会害羞、黏人或者害怕；表现出几种面部表情，如快乐、悲伤、愤怒和惊讶；当你呼喊孩子的名字时他会看向你；当你离开时他会做出反应（张望，伸手抓住你，或哭泣）；当你和孩子玩躲猫猫时他会微笑或大笑。

语言交流：

能发出类似“mamamama”和“babababa”等不同的声音；想被抱起时会举起双手。

认知：

会寻找掉落在视线以外的物品；能拿两个物品对敲。

运动：

可以自己坐起来；可以独坐；能用手指把食物扒向自己；能够把一只手的物品递向另一只手。

★1周岁

社会情感：

会与你一起玩游戏，比如一起做蛋糕。

语言交流：

会挥手再见；会叫“爸爸”或“妈妈”或其他特定称谓；明白“不”的含义（当你说出时暂停或停下）。

认知：

能将物品放进容器内（如将一个积木放进杯子里）；能寻找自己看着你藏起来的物品。

运动：

能够扶站；能扶着家具走；能够从你扶着的开口杯里喝水；能用拇指和另一个手指的指尖捡起物品。

★1岁3个月

社会情感：

在玩耍时模仿其他孩子，比如当模仿其他孩子把玩具从容器里拿出来向你展示；兴奋时鼓掌；抱毛绒玩具或其他玩具；向你表达爱意（拥抱或亲吻你）。

语言交流：

尝试说除了“爸爸”“妈妈”以外的1～2个词；当你说出某个熟悉的物品时，孩子会看向它；能完成带有手势提示的指令；能用手指指出想要的物品或寻求帮助。

认知：

尝试按正确的用途使用物品；搭起至少2个物品，比如积木。

运动：

独自走几步；用手指抓一些食物吃。

★1岁半

社会情感：

能离开你，但会观察你是否在附近；向你指出他感兴趣的物品；伸出双手让你洗；和你一起看几页书；当你帮他穿衣服时能将手穿过袖子或抬脚。

语言交流：

尝试说除了“爸爸”“妈妈”以外的3个词；能完成不带手势提示的一步指令。

认知：

模仿你做家务；以简单的方式玩玩具，比如推玩具车。

运动：

无须扶着任何物品或人独立行走；涂鸦；能够从开口杯里喝水，有时可能会洒出来；能够自己用手指抓取食物喂饱自己；尝试使用勺子；在没有帮助的情况下在沙发或椅子爬上爬下。

★2岁

社会情感：

能察觉别人受伤或不开心，比如静止或当别人哭的时候看起来伤心；进入新环境后会看向你的脸以知晓如何反应。

语言交流：

能够用示指指出你问的书中的物品；能够使用至少含有2个词的句子，比如“更多牛奶”；当你要求他展示他的身体部位，能够正确展示至少2个；能够使用更多的姿势（除了拜拜和用手指之外，还会飞吻或点头）。

认知：

能够一手拿着物品同时另一手做动作；尝试去拨弄玩具上的开关、按钮；同时玩1个以上的玩具。

运动：

踢球；跑；能一步一台阶地上楼梯；用勺子吃饭。

★2岁半

社会情感：

在其他孩子边上玩，有时候也会一起玩；向你展现他能做的事，并会说“看看我”；在被告知时遵循简单的例行程序，例如当你说“现在是清理时间”时帮助拿起玩具。

语言交流：

能说50个词；能说2个词（其中1个是动词）如“狗狗跑”；当你指着书里的物品询问“这是什么”，能准确命名；能使用人称代词，如我、我们。

认知：

会玩假装游戏；展示简单的解决问题技能；能够完成2步指令；能够指认至少一种颜色。

运动：

手能做旋转动作，比如转动门把手，扭开瓶盖；可以自己脱衣服，比如宽松的裤子或外套；能跳，而且双足同时离地；能自己翻书，每次翻一页。

★3岁

社会情感：

在你离开孩子后能在10分钟内平静下来，比如送他进托儿所；能发现其他孩子并加入他们的游戏。

语言交流：

能和你进行至少2个回合的对话；能提出带有谁、什么、在哪里、为什么的问题，比如“妈妈/爸爸在哪里？”；能看图简单描述；被询问到名字时能回答；能听懂绝大多数的话语。

认知：

能够根据你的演示画圆圈；当你发出警告时，会避免触摸发烫的物品。

运动：

能串珠；可以自己穿衣服；使用叉子。

★4岁

社会情感：

在玩耍时会假扮成其他（老师、超级英雄、狗）；当周围没人时会询问是否能去和其他孩子玩，比如“我能去和佳佳玩吗？”；安慰受伤或伤心的人，比如拥抱正在哭泣的朋友；回避危险，比如不会从操场的高处跳下；喜欢去当小帮手；会根据所处场景的不同而改变行为（如图书馆、操场）。

语言交流：

能说至少包含4词的句子；能说出歌曲、故事或童谣中的一些词；能够谈论一天中发生的至少一件事；能够回答简单的问题。

认知：

命名数种颜色；告诉您书中接下来将要发生的事情；能够画出一个具有3个以上身体部位的人。

运动：

多数时间可以抓住球；在监督下自己倒水或装食物；解纽扣；用示指和拇指而非握拳抓笔。

★5岁

社会情感：

当与其他孩子玩游戏时能遵守规则，比如按顺序轮流玩游戏；为你唱歌、跳舞或表演；在家能做简单的家务，比如收拾袜子或饭后收拾餐桌。

语言交流：

能够讲一个他听到的或者编的故事，其中包含至少2个事件；读完一本书或讲完一个故事后，能够回答相关的简单问题；维持对话，至少3个回合；使用或识别简单的押韵。

认知：

数到10；能够说出你指的数字（1～5）；能够使用关于时间的词，比如昨天，明天，早上，晚上在活动中能够维持5～10分钟的注意力，比如画画，看书（看电子屏幕不算）；能够写出他名字中包含的字母；能够说出你指的字母。

运动：

扣扣子；能单脚跳。

孩子出现哪些症状需及时就医

儿童康复是解决儿童先天脑发育障碍性疾病及后天性疾病导致的各种功能障碍，特别是在胎儿期、分娩过程中、新生儿期以及婴幼儿期因受到各种高危因素（如早产、颅内出血、窒息、黄疸、感染等）影响的婴幼儿。如孩子有以下情况发生，需要及时带孩子到医院进行生长发育评估，必要时在专业医护人员指导下进行早期家庭干预训练，以减少神经发育障碍的发生。

新生儿期：

不明原因的哭吵、易惊、激惹、睡眠困难；哭声低弱、反应差、吸吮困难；自发运动少、肢体运动不协调；肌张力异常（脑性瘫痪的发生率上升12～15倍）；面瘫（脑性瘫痪的发生率上升14～15倍）；原始反射增强或减弱；皮层拇指征。

1～3月龄：

拇指内收、手握拳；对周围的人、事物无反应或反应差或易激惹；不注视人脸，眼睛不追视移动的人或物品；对很大的声音没有反应、不能逗笑或逗引时不发音；俯卧位不能抬头；仰卧拉起双手时头过度后仰；原始反射残存。

4～6月龄：

表情呆滞，发音少或不会笑出声；竖颈不稳；不能扶坐，或坐位呈半/全前倾；翻身不能或异常；俯卧位抬头＜90°，手不能支撑；抓物不灵活或不抓物，用一张纸或毛巾放于孩子脸上，孩子不会用手抓扯掉；下肢踢蹬不灵活或硬性伸展。

8月龄：

听到声音无应答；不会区分生人和熟人；双手不会传递玩具；不能独坐。

12月龄：

呼唤名字无反应；不会模仿“再见”“欢迎”等动作；不会用拇示指对捏小物品；不会扶物站立。

18月龄：

不会有意识地叫“爸爸”“妈妈”；不会按要求指人或物；与人无目光交流；不会独走。

2岁：

不会说三个物品的名称；不会按吩咐做简单的事情；不会自己用勺子吃饭；不会扶物上楼梯/台阶。

除此之外出现下列情况，也需及时就诊并密切随访：

6月龄以上的孩子表现出持续的惊跳（Moro）反射；9月龄后仍不能独坐；在6～12月龄期表现出腿部僵硬或紧绷（例如，换尿布时无法将他们的脚趾放到嘴边）；12月龄以上的孩子表现出持续的踮脚走路或行走不对称；在12月龄前表现出抓握或拿取物品时只用一只手，另一侧肢体不动或活动受限。

（莫霖　龚春丽　伍昉）

家长该如何应对儿童居家康复

1.正确看待儿童居家康复

（1）务必做到全员参与：

家庭成员间的教育态度要一致，尤其孩子的父母要做好与祖辈的沟通，做到严、爱结合，语言和行为前后一致，坚持原则。

（2）随时随地观察孩子：

随时随地观察孩子的视觉接触点，并及时做出眼神、动作及语言的回应。例如孩子在玩耍时看向爸爸，爸爸要及时做出回应。

（3）让孩子熟悉每个家庭成员：

让孩子适应熟悉每个家庭成员，给家庭成员传话、送东西，根据家庭成员的相关身份进行泛化练习。例如，去找姐姐抱抱，把杯子送给妈妈，模仿警察爸爸立正站好等。

（4）充分了解疾病与康复需求：

家庭成员应该努力了解儿童的疾病或损伤，包括其特点、具体康复过程和治疗计划。这可以通过与康复团队沟通、参加康复培训和阅读相关资料来实现。理解儿童的需求和目标，可以帮助家庭成员更好地支持和配合康复过程。

（5）给予良好的日常生活支持：

家庭成员可以提供儿童在日常生活中的支持，例如帮助他们进行康复训练、提供安全的环境、监督用药、协助进行日常活动等。这种支持可以促进儿童在家庭中实践和巩固康复技能。

（6）保证治疗计划的连续性：

家庭成员应积极参与和维护儿童的治疗计划。这包括按时给予药物、进行康复训练和使用适应性设备。家庭成员应遵循康复团队的建议，并与他们保持密切的沟通，以确保儿童得到正确连续的治疗和关怀。

（7）加大正向行为支持力度：

要求家庭成员与孩子沟通要以正向关系、思考和语言为基础，先称赞好的行为再去引导孩子学习有困难表现的行为，同时注意沟通的角度、速度和温度，先学会“用爱理解”孩子康复中的问题，再“用对方法”分析造成不配合康复的背景因素和特定后果，然后与孩子共同制定正向行为支持计划。让孩子生活在赞赏、被尊重的环境里，从而提高对康复治疗的依从性。

（8）加强沟通与协作：

家庭成员应与康复团队保持持续的沟通和协作。定期到医院随访，与医生、治疗师和其他专业人员交流，分享儿童的进展和问题，以及共同制定和调整康复计划。家庭成员的反馈和观察对于康复团队来说是宝贵的信息。

2.提供适合康复训练的环境

（1）确保家庭环境安全、可靠：

家里的门窗，阳台要有防护装置，防止孩子攀爬发生危险；管理好家里的尖锐物品及危险物品，防止伤到孩子。给孩子提供一个安全、整洁、舒适的家庭环境。

（2）建造小小“训练室”：

家是一个起居生活的地方，也是孩子休闲、娱乐的地方，家的环境让他们感到放松。因此要想开展家庭训练，首先要从改变环境入手，在家里设置一个专门的教学空间，这个空间最好是一间空闲的房间，如果没有，可以利用家具或窗帘分隔出一个较小的、私密的空间，比如阳台、飘窗等。

（3）根据孩子情况配备有相应的器材或用具：

为配合机构训练的需求，给孩子购置一些训练器材和用品，如感统器材、球类、图书、玩具、桌椅及学习用品等。

3.提高康复训练效率

（1）安排个训时间表：

在开展家庭训练前，确定一个固定的时间段来进行教学活动，这个时间段最好后面跟着一个孩子喜欢的活动，比如在晚饭前1小时进行训练，训练完成后就可以吃饭了；或者晚饭半小时后训练1小时，训练结束就可以看电视等。这样的活动安排会让孩子有所期待，从而更好地投入到任务中去。

除此之外，可提前告知孩子日程安排，有助于孩子预知接下来的任务，降低孩子的不配合度，让孩子逐渐习惯一到约定时间，就该“去上课了”，有助于孩子逐渐形成固定作息，提高训练的专注力。

（2）排除分心干扰物：

在环境布置上，应确保训练者是教学空间里最具吸引力的，其他所有能引发视觉、听觉、嗅觉以及其他感觉的饰物都要被拿走。可以告知家庭成员关掉电视或其他发出噪音的东西；可以将光线调至适度，提高孩子注意力；拿走多余的玩具，让孩子只关注你手里的训练物品。

（黄青　余璐　彭利娟　崔璀）