第三节　肥胖及营养不良儿童饮食管理

1.儿童营养不良诊断标准和分级

儿童营养不良一般是根据世界卫生组织（WHO）的生长发育曲线进行判断，小于5岁的儿童直接用年龄性别的体重生长发育曲线进行判断，5岁以上的儿童用体重指数（体重除以身高的平方，体重以千克为单位，身高以米为单位）。小于同年龄、同性别儿童的平均水平2个标准差为中度营养不良，小于同年龄、同性别儿童的平均水平3个标准差为重度营养不良。

2.儿童营养不良的危害

（1）营养不良的儿童，食物摄入往往不足或不均衡，能量、碳水化合物、蛋白质摄入大多偏低，各种维生素、矿物质等微量元素的摄入量也常低于正常推荐量。营养摄入不足会导致许多疾病。

（2）营养不良影响患儿的生长发育，患儿不仅体重低下，也会出现身高低于正常、智力低下。

（3）营养不良会严重影响患儿的身体健康，由于营养不良患儿的免疫功能低下，患儿会出现反复的呼吸道感染、腹泻，另外营养不良的患儿在生病的情况下也容易出现病情的恶化，病死率明显提高。

3.父母应该怎么做

当发现儿童营养不良时，首先需要到医院检查，排除器质性疾病后，就要在饮食营养上多加管理。

（1）矫正儿童的不良饮食行为：

让儿童体验饥饿、获得饱感，不在两餐之间添加高能量零食和饮料，两次正餐间隔4~5小时。进餐时间不少于20分钟，不超过40分钟。

纠正改善儿童挑食、偏食行为。父母应注意调剂饮食花样和口味；对儿童不喜欢的食物可通过调整比例，改善烹调等方式多次尝试。

营造快乐进食的氛围，消除进餐分心行为，如看电视、玩手机等。父母应保持良好的进餐行为，为儿童树立榜样；不在餐桌上批评教育孩子；多以中性、平等、正向的态度与孩子交流，积极寻求孩子可接受的改善方法。

有些青春期女生为了追求“苗条”体型而盲目节食，从而导致新陈代谢紊乱，严重者甚至死亡。父母和学校要对青春期女生加强引导，树立正确的体型认知，适应青春期体型变化，保持体重的合理增长。

（2）合理调整饮食：

饮食上，应保证全天的总能量达到推荐量。主食是能量的主要来源，首先要保证其摄入充足；在此基础上增加鱼、禽、蛋、瘦肉、奶及豆制品等富含优质蛋白质食物的摄入，以及充足而多样的新鲜蔬菜和水果。

保持适宜的身体活动、充足的睡眠、规律进餐、定时定量。到开饭时间，不管是否感到饥饿，都应进餐，这样可逐渐形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化。

在饮食尚未达到目标量时，可在医生或营养师的建议下酌情添加适宜的营养补充剂。

（3）一日食谱举例：

见表1-1。

4.儿童肥胖症的诊断与分度

肥胖症是指体内的脂肪聚集过多，超过平均体重的20%，是常见的营养性疾病之一。肥胖症分为2种，如果没有明显原因，称为单纯性肥胖，一般儿童大多数属于这种类型。如果继发于其他疾病，比如说内分泌代谢紊乱、脑部疾病或全身其他疾病，称为继发性肥胖。

儿童肥胖症目前常用的诊断标准有2种。

（1）体重指数（BMI）计数：根据儿童时期的体重（千克），除以身高（米）的平方来计算BMI值。参照《中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准》，儿童青少年肥胖是指在同年龄同性别儿童青少年中，BMI ≥第95百分位数，超重是指在同年龄同性别儿童青少年中，BMI处于第85百分位与第95百分位之间。

（2）在临床还有常用的估算方法，是用实际体重减去儿童身高对应的标准体重，用这个数值再除以儿童的标准体重，超过20%的时候即定义为肥胖；超过20%~29%诊断为轻度肥胖；超过30%~49%是中度肥胖；超过50%是重度肥胖。

5.肥胖对儿童的影响

肥胖对儿童健康危害极大，对儿童期体格发育、心智发展、潜能和现实能力的获得、表达，以及心理-行为健康都有着极其严重的损害，甚至可以延续到个体的整个生命周期中。

（1）糖尿病：肥胖的儿童一般都喜欢吃一些高糖的饮食，而且进食量比较大，长期的这种过度的进食，就会刺激胰腺分泌过多的胰岛素，使儿童出现高胰岛素血症，出现胰岛的功能异常，发生2型糖尿病的概率大大增加。

（2）高血压：研究表明，50%的儿童高血压伴有肥胖；肥胖儿童6年以后高血压的发病率是正常儿童的4~5倍。

（3）夜间睡眠打鼾，严重者呼吸睡眠暂停伴有低氧血症，可能会影响孩子的肺功能。

（4）脂代谢紊乱、脂肪肝：肝脏是进行脂肪代谢的重要器官，长期营养过剩，脂肪堆积就会导致脂肪肝甚至出现肝功能异常。

（5）肥胖女孩的性早熟，肥胖男孩的生殖器官发育不良，下肢关节变形等比例也有增高。

6.儿童肥胖的原因

儿童肥胖的发生是多种因素共同作用的结果，遗传因素在肥胖的发生发展中起着重要作用，但是否出现肥胖的决定因素是个人的饮食、运动等生活方式。

（1）饮食：

能量摄入及消耗的失调是导致肥胖的重要原因之一。

（2）运动：

活动少，久坐不动的生活方式、电子产品等视屏时间的增多、缺乏适当的运动及体育锻炼，致使能量消耗减少。肥胖儿童大多不喜欢运动，由此形成恶性循环。

（3）睡眠：

睡眠减少可使体内胃饥饿素水平增加，使饥饿感增加，从而增加进食量。另外研究发现，长期睡眠不足会伴有瘦素水平的升高，但瘦素增多并不能正常发挥减重的作用，即瘦素抵抗，同时增加胰岛素抵抗，这是解释因睡眠不足而增加儿童青少年肥胖发生风险的一个关键因素。

（4）遗传：

儿童肥胖有明显的遗传倾向，目前已发现600多种与肥胖有关的基因位点。父母都肥胖，孩子肥胖的概率高达80%；父母一方肥胖，孩子肥胖的概率达到40%；母亲肥胖，遗传倾向更加明显。遗传因素可能包含影响食物摄入和能量消耗的行为倾向，而这些生活方式的遗传也是导致儿童肥胖的重要原因。

7.儿童肥胖的干预措施

儿童肥胖主要与不合理的饮食及不良的生活方式有关，所以治疗原则以改善饮食、运动、睡眠等生活方式为主。具体治疗方案应以运动处方为基础，以行为矫正为关键技术，以日常生活为控制场所，由父母、教师、肥胖儿童和医务人员共同参与制订。最好在医务人员的监督下进行，治疗疗程至少为1年。

（1）饮食指导：

饮食管理限制食量时必须满足儿童的基本营养及生长发育所需，使体重逐步降低。热量控制一般原则为：推荐低脂肪、适量碳水化合物和高蛋白、高微量营养素、适量纤维素的饮食。饮食管理必须考虑到儿童的特点，特别是保持正常生长发育的重要性以及肥胖治疗的长期性，并且需要父母的坚持和孩子的长期合作，才能获得满意效果。

（2）一日食谱举例：

见表1-2。

（3）行为习惯改善：

父母应与孩子一起学习如何正确选择适宜的食物和不同食物间如何替代，不要用好吃的东西作为奖励或惩罚的手段。

避免不吃早餐或晚餐过饱；应做到不吃夜宵，少吃零食；要学会减慢进食速度，细嚼慢咽，吃饭的时间不宜过短，半小时左右为宜。建议可以将蔬菜切得长一些，块大一些，以增加咀嚼时间。

保持规律的作息。即使在周末，也应坚持固定的时间睡觉和起床。父母要重视孩子的睡眠问题，使其养成良好的睡眠习惯。充足的高质量睡眠既有助于改善能量消耗，且对于儿童青少年的生长发育也是至关重要的。

（4）运动指导：

坚持运动是保证减重疗效的关键。肥胖儿童越是自觉执行运动锻炼，体重反弹的概率越小。通过运动多样化，提高孩子对于运动的兴趣，每天应至少锻炼1小时，并养成习惯。开始锻炼时运动速度和运动量需逐渐增加，不要操之过急，以运动后轻松愉快、不感到疲劳为原则。

正确认识均衡营养的重要性，培养儿童青少年建立良好的生活习惯、进食习惯、运动习惯、睡眠习惯，注重其心理健康，进行持续的生长监测，及时发现超重及体重增长失衡的儿童青少年，尽早干预，防患于未然。

闫　洁　潘长鹭（首都医科大学附属北京儿童医院）