第七章疟疾_非洲寄生虫病图谱-QQ阅读女生青春网

书名：非洲寄生虫病图谱
作者名：贾铁武李石柱主编
本章字数：2880字
更新时间：2025-03-15 00:18:57

第七章　疟疾

疟疾（malaria）是一种经雌性按蚊（Anopheles）叮咬传播、由疟原虫属（Plasmodium Marchiafava et Celli，1885）①原虫寄生于人体红细胞内所引起的寄生虫病。可寄生人体的疟原虫有间日疟原虫（Plasmodium vivax Grassi et Feletti，1890）、恶性疟原虫（P. falciparum Welch，1897）、三日疟原虫（P. malariae Laveran，1881）、卵形疟原虫（P. ovale Stephens，1922）和诺氏疟原虫（P. knowlesi Sinton et Mulligan，1932）等 5种，分别引起间日疟、恶性疟、三日疟、卵形疟和诺氏疟。

①　malus [L]= bad，坏的、不好的；aria [L]= air，空气；plasmodion [G]= small organism，小生物。

1880年，法国军医Charles-Louis-Alphonse Laveran在阿尔及利亚首次通过显微镜发现了血液中的疟原虫，并因此获得1907年诺贝尔生理学或医学奖（图7-1）。1897年，在印度工作的英国军医Ronald Ross证实蚊子是疟疾的传播媒介，因而获得1902年诺贝尔生理与医学奖（图7-2）。

图7-1　法国军医Charles-Louis-Alphonse Laveran

图7-2　英国军医Ronald Ross

一、地理分布

疟疾呈全球性分布。2018年，全球约有2.19亿疟疾病例，40多万人死于疟疾。撒哈拉以南非洲和东南亚等地是全球疟疾流行最严重的地区，全球93%的疟疾死亡病例发生在非洲地区。恶性疟是非洲地区流行最广泛的疟疾类型，占全部疟疾病例的99.7%（图7-3）。

二、生活史

5种人体疟原虫生活史基本相同，都需要人（中间宿主）和雌性按蚊（终宿主）作为宿主，并经历世代交替。疟原虫在人体内先后寄生于肝细胞和红细胞内，在肝细胞内进行裂体生殖，称红细胞外期（红外期）；在红细胞内进行裂体生殖（红内期）和形成配子体（gametocyte，又称配子母体gamont）。在蚊体内，先在蚊胃腔内进行配子生殖，雄（小）配子（microgamete）钻入雌（大）配子（macrogamete）形成合子（zygote），再转化为细长的动合子（ookinete）；继而进入蚊胃壁进行孢子生殖（sporogony）（图7-4）。

图7-3　2018年全球疟疾疫情分布

图7-4　疟原虫生活史

三、流行环节

疟疾患者和感染疟原虫的带虫者是该病的传染源。疟疾主要通过按蚊（Anopheles）叮咬传播，也可通过输血感染。人群对疟疾普遍易感。

按蚊约有430种，但只有40余种可传播疟疾，其他按蚊由于较少叮人或不能维持疟原虫的发育而无法传播疟疾。按蚊可分布于除南极洲以外的所有地区，但主要分布于热带和亚热带。非洲疟蚊（African malaria mosquito）主要分布于撒哈拉以南非洲，其中冈比亚按蚊（An. gambiae）、阿拉伯按蚊（An. arabiensis）和催命按蚊（An. funestus）等3种为主要传播媒介，而米拉按蚊（An. melas）、纯净按蚊（An. merus）、穆歇按蚊（An. moucheti）和乌有按蚊（An. nili）等为次要传播媒介（图7-5、图7-6、图7-7）。

图7-5　非洲3种主要疟疾传播媒介按蚊的分布

注：冈比亚=冈比亚按蚊（An.gambiae），阿拉伯=阿拉伯按蚊（An.arabiensis），催命=催命按蚊（An.Funestus）。冈比亚按蚊种团（An.gambiae complex）有6个生殖隔离种（种间杂交的F1代不育），包括狭义冈比亚按蚊（An.gambiae sensu stricto Giles 1902）、四环按蚊（An.quadriannulatus Theobald 1911）、阿拉伯按蚊（An.arabiensis Patton 1905）、堡巴按蚊（An.bwambae White 1985；仅见于乌干达堡巴县森林里的地热温泉）、米拉按蚊（An.melas Theobald 1903；俗名西非盐沼蚊）和纯净按蚊（An.merus Dönitz 1902；俗名东非盐沼蚊）。尽管它们在形态学上难以相互区分，但行为特征和觅食习性确有不同，有时又将其统称为广义冈比亚按蚊（Anopheles gambiae sensu lato）。2013年，根据分子学和生态学证据，将S分子型（molecular form）的冈比亚按蚊保留原种名，M分子型的种群新命名为柯氏按蚊（An.coluzzii Coetzee & Wikerson 2013）；四环按蚊的南非种群保留原种名，而埃塞俄比亚的种群则命名为阿姆哈拉按蚊（Anopheles amharicus Hunt，Wilkerson &Coetzee 2013）。此外，尚不能确定1997年在印度洋科摩罗岛发现的科摩罗按蚊（An.comorensis）是否属于冈比亚按蚊种团。由于该种团按蚊对疟原虫的易感性高、有喜食人血和室内进食的习性，并且其发育周期短、喜欢在人类居住地附近繁衍孳生，因此成为人体疟疾（及淋巴丝虫病）最有效的传播媒介，故又俗称为非洲疟蚊（African malaria mosquito）。

图7-6　非洲4种次要疟疾传播媒介按蚊分布

注：米拉= 米拉按蚊（An.Melas），纯净= 纯净按蚊（An.Merus），穆歇 =穆歇按蚊（An.moucheti），乌有 =乌有按蚊（An.nili）。

图7-7　冈比亚按蚊种团

四、病原体

疟原虫的基本结构为核、胞浆和胞膜。在红细胞内寄生的疟原虫吞噬血红蛋白并分解为血红素和珠蛋白，血红素可存在于原虫细胞质内形成疟色素。在疟原虫环状体以后的各期均可见到疟色素，待原虫完成裂体生殖后才被排出虫体外。用吉姆萨染液染色后，疟原虫核为紫红色，细胞质为蓝色，疟色素为棕黄色、棕褐色或黑褐色。4种人体疟原虫红细胞内各期形态的鉴别特征见图7-8。

图7-8　4种人体疟原虫红细胞内期形态鉴别特征

在疟原虫发育过程中，存在着几个与宿主组织细胞密切接触的阶段，如裂殖子入侵人体红细胞、动合子穿过蚊虫胃壁形成卵囊、子孢子进入人和动物宿主细胞等阶段（图7-9、图7-10）。

图7-9　疟原虫裂殖子侵入与逸出红细胞示意图

图7-10　裂殖子超微结构

n.细胞核；r.棒状体；m.微线体。

五、病理与临床表现

疟原虫的主要致病阶段是红细胞内期的裂体生殖期。致病力强弱与侵入的虫种、数量和人体免疫状态等有关。一般在典型疟疾发作前，患者会出现疲乏、头痛、全身不适、食欲减退和畏寒等前期症状。典型疟疾发作包括寒战、高热和出汗退热3个连续阶段，是由红细胞内期的裂体生殖所致。贫血是疟疾的主要症状之一，如感染严重还会出现脾肿大、黑尿热、疟疾性肾病和脑型疟等。

六、诊断与治疗

厚、薄血膜染色是目前疟疾最常用的病原学诊断方法。从受检者外周血中检出疟原虫是确诊的最可靠依据。免疫学诊断常用于临床辅助诊断、流行病学调查及输血源筛选。分子生物学检测可进行疟原虫虫种鉴定、基因分析和确定抗药基因。

目前常用的抗疟药主要有磷酸氯喹（chloroquine phosphate）、磷酸伯氨喹（primaquine phosphate）、磷酸哌喹（piperaquine phosphate）、磷酸咯萘啶（pyronaridine phosphate），以及蒿甲醚（artemether）、青蒿琥酯（artesunate）和双氢青蒿素（dihydroartemisini n）等青蒿素类抗疟药。在治疗非重症恶性疟病例时使用以青蒿素类药物为基础的复方药物，包括双氢青蒿素哌喹片、青蒿琥酯阿莫地喹片、青蒿素哌喹片等。其他具有抗疟作用的药物还有奎宁（quinine）或复方奎宁（quinimax）、法西达（fasidar）和甲氟喹（mefloquine）等。

七、预防

疟疾的关键预防与控制措施主要包括3个方面：首先是媒介控制，如推广使用药浸蚊帐、杀虫剂室内滞留喷洒（图7-11）；其次是化学药物预防，主要针对儿童、孕妇以及首次进入疟疾流行区的高危人群；三是病例管理，及时对疟疾患者给予早期诊断和规范治疗。

图7-11　杀灭媒介蚊虫的途径与方法

图版7-1　4种人体疟原虫红内期形态（薄血膜）

图版7-2　正常血细胞常见形态

图版7-3　疟原虫在按蚊体内发育

注：动合子从蚊胃上皮穿过，停留于蚊胃基底层和基细胞膜间，虫体变圆并分泌囊壁形成球形的卵囊。卵囊朝着蚊血腔方向生长，其表面由蚊胃纤维基底层覆盖。卵囊依靠蚊血淋巴提供营养。约2～3 d，卵囊内核开始分裂并与分裂的细胞核形成单个或多个成子孢子细胞；随后子孢子芽从成子孢子细胞表面出芽生长，逐渐伸长发育为子孢子。发育至成熟卵囊时，囊内含有许多游离子孢子。子孢子形状细长，长约11 μm、直径1.0 μm，呈梭形或者弯曲成C形和S形，前端稍细、顶端较平、后端钝圆、体表光滑。