第七节　外照射

一、定位

1.定位前准备

患者定位前排空直肠、适当充盈膀胱、小肠显影，建议行CT增强扫描定位患者空腹。根据经验安排患者喝水憋尿。可推荐患者定位前1小时排空膀胱，饮水500mL（含10mL碘海醇）。

2.体位固定

采用真空垫或热塑体膜进行体位固定。患者通常呈仰卧位，双上肢自然上举，双腿自然并拢平放。阴道置入标记物如细金属丝标记位置。

3.CT扫描

建议进行增强扫描，过敏或严重肾功能不全者除外。扫描范围：上界为第10胸椎上缘，下界为坐骨结节下5cm。扫描层厚为3～5mm。

二、靶区勾画

临床靶区（clinical target volume，CTV）包括子宫体、宫颈、宫旁组织、3cm阴道及盆腔淋巴引流区（髂总、髂内、髂外、闭孔、S3以上骶前淋巴引流区），如图1-3～图1-5所示。早期子宫颈癌无淋巴结转移，无须勾画腹主动脉旁淋巴引流区。

淋巴引流区勾画范围如下。

1.髂总淋巴引流区

围绕髂总血管外扩7mm，CTV后界和侧界应勾画至腰大肌和椎体。

2.髂内淋巴引流区

围绕髂内血管外扩7mm，CTV侧界应达盆壁。

3.髂外淋巴引流区

围绕髂外血管外扩7mm，沿髂腰肌前缘再外扩10mm，包括髂外外侧组淋巴结。

4.闭孔淋巴引流区

连接髂内、髂外淋巴结引流区，CTV内侧界应距盆壁18mm。

5.骶前淋巴引流区

CTV前界应距骶骨前缘10mm。

三、照射技术和剂量分割

早期子宫颈癌的根治性放射治疗通常先给予外照射，剂量为40～50Gy，1.8～2Gy/次，每周5次，共25～28次。然后根据肿瘤分期、残存情况及患者阴道条件选择合适的施源器，给予30～40Gy的腔内或组织间插植近距离治疗。宫颈原发病灶总照射剂量达到80～85Gy，即常规2Gy分次照射的等效生物剂量（equivalent dose in 2 Gy/fraction，EQD₂）。总治疗时间在 8 周内完成，最终达到完全根除肿瘤的目的。

目前，通常采用调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）。

1.照射范围

上界：与髂嵴（4、5腰椎）水平；下界：闭孔下缘；侧界：骨盆边缘旁开1.5～2cm；前界：耻骨联合；后界：第3骶椎水平。

2.照射体积

CTV：早期子宫颈癌照射范围包括整个宫体、宫颈、宫旁组织、部分阴道、阴道旁组织及盆腔淋巴引流区；计划靶区（planning target volume，PTV）：根据各放射治疗单位摆位误差或锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）校位结果，确定PTV外扩范围。一般CTV前后、左右方向外放6～8mm，头脚方向外放8～10mm。

3.照射剂量

45～50Gy/4～5 周，常规分割，单次照射剂量为 1.8～2Gy。每日1次，每周5次。

4.危及器官剂量限值

如表1-3所示。