第七节　儿科重症监护病房

作为一个相对新兴的专业，儿科重症医学具有自身的学科理论，是一门拥有自己的临床实践基地、人员培训计划和科学研究手段的专业学科。近年来，对儿童医院设立加强重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）的重要性已引起普遍重视，一些儿科床位较多的综合医院也相继成立了规模不一的重症监护病房。其目的在于集中管理危重患儿，对其进行密切观察与积极器官功能支持治疗。先进的医疗设备、严密的监测手段及合理的医护配置，是降低危重患儿病死率及伤残率的重要前提。

一、建立儿科ICU的必要性

1.医疗工作由训练有素的专职医护人员承担，职责分明，抢救技能熟练，因而有独立救治的应急能力。

2.配备有各种先进监护装置，可对患儿生命体征、脑功能等进行持续的系统性观察，利于及时发现病情变化，采取相应治疗措施防止病情突然恶化，并观察治疗效果，评估预后。

3.集中使用精密医疗仪器，避免重复购置，并可提高使用率、充分发挥其经济效益，又便于维修、保管，从而延长仪器有效使用时间。

4.作为教学基地，为医护人员提供临床实践的机会与条件，利于培养人才，提高对急危重症患儿的早期识别能力和救治水平。

5.儿科ICU也为专业医生开展临床与基础研究提供科研基地。

二、分类和规模

儿科ICU目前主要有以下几类：

1.NICU

收治从出生到生后28天的危重新生儿，尤其是早产儿。

2.PICU

收治出生29天以上的儿童，上限年龄各家医院标准不一，从14～18岁不等，为收治各类疾病患儿的综合性儿童ICU，包括手术前后患儿；部分医院的PICU兼有心脏ICU（CCU）功能，即收治先天性心脏病术后监护患者。

3.CCU

与成人CCU主要收治心肌梗死等后天性心脏病不同，儿童CCU主要收治先天性心脏病术后监护患者。

4.其他

部分医院还有急诊ICU（EICU）及儿童外科ICU（SICU）。

不同医院由于自身定位和规模不同，其ICU种类和规模也有很大差异，如妇幼医院可能仅有NICU，大型综合儿童专科医院可有数个服务于不同专业的ICU。

ICU床位数应根据医院的等级和实际收治患儿的需要确定，一般占全院总床位数的5%～10%以上；国外发达国家儿童专科医院的ICU床位数一般占全院总床位数的10%以上，个别医院甚至达40%左右。儿科疾病有明显季节性，来诊患儿数量波动较大，危重患儿数目更难预测，须保留一定数量的空床以备随时使用，故床位使用率以80%～85%为宜。使用率超过85%则表明ICU的床位数不能满足临床需要，应考虑扩大规模。

三、人员编制与要求

ICU中均为危重患儿，须进行连续观察，加上治疗复杂，所需人力、物力远较一般专业病房多。足够的人员编制对维持ICU正常高效运转至关重要。《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》和《中国儿童重症监护病房分级建设与管理的建议》均规定，ICU 专科医师的固定编制人数与床位数之比为（0.8～1）：1 以上，而 ICU 专科护士的固定编制人数与床位数之比为（2.5～3）：1 以上。有条件的医院应在ICU团队中配备呼吸治疗师、临床药师、营养师等医疗辅助人员。

危重患者病情复杂，ICU的值班医师必须有极强的责任心去照顾患儿及整个病房的事务，在抢救危重患者时需表现出持续的高效率。有人说：“ICU医生的工作与实施一个高风险手术同样重要”。30多年前，国外儿科ICU的医师多由麻醉师兼任，我国则多为儿内科医师担任，他们以下述方式进行工作。

1.ICU配备固定的专科医师

要求其具有广泛而扎实的儿科基础知识和一定的临床工作经验，并经专业培训能独立处理各种危急重症。掌握气管插管、胸腔闭式引流，经皮穿刺放置动、静脉导管、脑室穿刺、腹膜透析、血液净化及电除颤等专业技术，能熟练掌握心肺复苏术，并使用呼吸机及各种监护仪，同时能正确分析心电图、血气及影像学等检查结果。自医学院毕业后至少需经3～5年培养，方能成为较理想的ICU专业医师。

2.非专业医师轮训制

ICU的专业主任、副主任及主治医师负责全院住院医师的轮训工作，使他们通过临床实践学习重症专业知识，通过培训提高其处理危重患者能力，轮训时间一般为3～6个月。

3.ICU的护士

进入ICU的护士除需具备护理专业知识外，还需进行专业培训1～2年方能胜任工作。因为她们24小时观察护理患儿，必须要熟悉并能操作许多精密监护仪器，并在医生不在场时能够做出紧急判断和应对处理。

4.呼吸治疗师的参与

国外ICU常有呼吸治疗师协助工作，承担气管插管、辅助咳嗽、震颤排痰、体位引流、吸痰等工作，有时还负责呼吸机的调节。由于对呼吸生理与人工通气原理研究较深入，对患儿的呼吸道管理更为细致、合理、专业化。

5.逐步完善的ICU治疗团队

危重患儿的救治需要一个多学科、综合性、跨专业的医疗小组。国外ICU团队包括医生、护士、药剂师、呼吸治疗师、医院管理者、社会工作者和其他医疗专家，团队中的每一个人都致力于改善患者的预后，提高监护效率，以及控制费用。患者父母也是治疗团队的一部分。因此，要关注重症医学实践涉及的方方面面，使患儿、家庭及医疗小组均处于一种和谐和富有同情心的医疗环境中。我国目前仅少数医院的儿科ICU 配备有呼吸治疗师、临床药师、营养师等，团队建设正处于快速发展和逐步完善阶段。

四、规章制度

科学管理是ICU正常高效运转的重要保证。发达国家儿科ICU目前已渐趋成熟，形成了一整套常规和制度，包括儿科ICU的架构和配置，人员组成，出、入院标准，危重程度评估，监护等级和抢救治疗方案等。

2006年，中华医学会重症医学分会制定了《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》，对ICU的病房建设标准、设备、人员配备、医疗管理等给予了明文规定，对规范化管理起到很大推动作用。2016年中国医师协会儿童重症医师分会联合中华医学会儿科分会急救学组及中华医学会急诊医学分会儿科学组，共同制定了《中国儿童重症监护病房分级建设与管理的建议》，进一步细化了PICU的分级建设与管理标准。近年国内儿科ICU的日常运作日益规范化、制度化，例如，岗位责任制、交接班制度、消毒隔离制度、观察记录制度、合理用药制度、会诊制度及不良事件监控上报制度等均在不断完善中。

五、病房建设标准

为便于观察，标准监护病房通常安装大玻璃门窗，面对医护中心站。清洁区、污染区需截然分开。应设有充足的辅助用房，包括化验室、机器房、消毒间、杂用间、办公室、医护值班室等。室温于24℃±1℃为宜，尽量装配空气调节剂净化系统；湿度保持40%～50%。非层流房间需经常通风换气。每个ICU 最少需配备1 个面积18～25m2的房间，通常还需配备负压隔离病房1～2 间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。

目前我国的ICU部分由旧建筑改建而成，难以达到上述标准，但应保证以下基本要求。

1.监护病房（室）应置于方便患者转运、检查和治疗的区域，靠近急诊室、化验室、血库、放射科或手术室，以利运送患者及急救用品，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。

2.监护病床附加设备较多，为保证抢救工作顺利进行，需在周围留有一定空间。PICU每张病床的占地面积应为15～18m2。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5：1以上。

3.将所有病床集中在一起的大监护病房所需工作人员相对较少，又便于观察，但易引起交叉感染。而每室1～2张床的小监护病房往往所费人力、物力较多。因此，以大病室与隔离间并存为宜。病室内任何床位均应距中心站较近，既便于观察护理，又使患儿有安全感。病室中要有药品柜与急救治疗车。

4.监护病房用电量大，机器运转不能中断，故须两路供电。医疗用电和生活照明用电线路最好分开，还需配备高压电源，以备特殊仪器之需，如床旁拍片。此外应安装地线，确保安全。室内照明既要保证治疗检查，又要使患儿舒适，不觉耀眼，因此灯光强度最好可以调节或配有夜灯。

5.为便于消毒清扫，室内应尽量减少非移动性设施。仪器支架或输液杆等可安装在监护吊塔上，或使用轨道式输液架，以减少占地面积。病床、床头柜及物品柜等均以可移动式为佳。

6.在病区内设置图书柜，存放医疗与监护仪器说明书及常用医学书刊，以备随时查阅。

六、监护病床与仪器设备

监护病房的床位分为两类：一类为监护病床；另一类为过渡监护治疗病房或观察病床。每张监护病床应配备完善的功能架（吊塔）或治疗带，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。同时每张监护病床须装配电源插座12个以上。仪器的电插头上要用标签注明名称，以免混淆。氧气、压缩空气接口和负压吸引接口各2个以上。其气源压力应达5kg，并安装减压表，以保证呼吸机正常运转。负压吸引接头应备压力调节阀，以保证不同的使用要求（如术后减压、吸痰等）。还要配有一定设备，如床旁监护仪，可监测心率、血压、体温、呼吸等生命体征，并有心电示波与报警装置；还应备有复苏器、脉搏氧饱和度监测仪、呼吸机及输液泵。观察床用于收治停用呼吸机不久的危重患儿、需要长期机械通气但病情相对稳定的患儿以及病情不稳定的患儿，以防病情发生变化时可随时施行急救。待患儿病情稳定后，再转至普通病房或专业病区，以达到既合理使用监护病房又可提高医院经济效益的目的。

监护病房内尚需准备部分共用监护治疗仪器，如经皮二氧化碳测定仪、微量血糖与微量胆红素测定仪、床旁X线机、心电图机、手提式B超、除颤器、光疗仪、血液净化机、体外膜氧合、脑电和脑血流监测设备等。尽可能在监护病房设立小型化验室，装备血气分析仪、渗透压仪及微量电解质测定仪。无中心配液室的单位，ICU应设置配制静脉营养液的洁净台等。

七、患者来源与收治病种

ICU的患儿多由急诊室直接收入；也接收基层医院、手术室与专业病房的转诊患儿。其收治病种不宜作硬性规定，视不同医院业务性质，各专业技术力量强弱，监护床位数等而定。一般下列疾病为收入ICU的指征：心肺复苏后、呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、休克、严重心力衰竭、急性心脏填塞、心律不齐、高血压危象、急性颅压增高综合征、脑疝、哮喘持续状态、癫痫持续状态、极低体重儿、新生儿严重呼吸暂停综合征、重症水电解质紊乱、糖尿病酸中毒、急性肾损伤、大出血、大手术后、意外事故、中毒，以及其他需人工通气与全静脉营养者。有隔离条件时，也可收治危重传染病患者。某些医院以危重病例评分为收住ICU的指征，尚待积累经验。

慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU 监护治疗中获益的患者，一般不是ICU 的收治范围。

八、在重症监护病房（室）工作的注意事项

1.进入病区时应换鞋、洗手、更衣。

2.认真执行消毒隔离制度，接触患者前后，特别是吸痰前后应用流动水洗手，进行治疗操作时需戴口罩。传染病、耐药菌感染者需隔离治疗，免疫功能低下者最好隔离治疗以减少院内感染。

3.注意保护性医疗与心理治疗。避免不良刺激（如其他患儿抽搐、死亡）增加患儿精神负担。

4.加强与急诊室及其他专业病房的联系，做到插管患儿专人护送。

5.与手术室或麻醉复苏室密切配合，共同完成术后患儿管理。综合医院儿科监护室的医师还应与产科加强联系，必要时儿科医师应进入产房，协助新生儿复苏。

6.用于监护及治疗的仪器由专人管理，包括建立卡片，定期消毒，检查仪器功能与保养维修。保证各类医疗设备处于随时可使用状态。

7.定期对医护人员进行再培训，学习应有针对性，以不断提高专业水平。

九、重症监护病房存在问题

国内儿科ICU团队主要由医生和护士组成，其他如专职呼吸治疗师、社会工作者、药剂师和营养师等多数医院缺乏，他们的工作分别由医生和护士承担，增加了医生和护士的工作强度和工作量，因而不同程度影响了专业发展。据2014年初步统计，我国儿科ICU床位数与医生比约为1：0.45，床位与护士比是1：1.33，表明ICU医护人员数量明显不足。工作人员长期处于紧张状态，精神压力大，体力消耗多，难免产生厌倦情绪。

ICU具有“养兵千日用兵一时”的特点，是医院各专业发展重要的支持系统，不应过分强调床位使用率。有资料显示：国内ICU患儿来源欠合理，29.8%来自普通门诊。如何进一步提高危重患儿收治率，提高仪器使用率，积极发挥ICU人员与技术的优势，提高危重患儿治疗成功率是摆在我们面前的课题。

目前国内儿科ICU与其他科室的协作制度尚不健全，缺乏相应的规章制度。不同专业的联合查房、定期会诊制度等在国内多数医院尚未完全形成常规。

十、机遇与挑战

儿科ICU医生应认识到危重儿的救治需要采集两方面“平行”的信息：一是疾病本身的信息，包括症状、体征、各项检查以及临床治疗；二是与患病相关的信息，包括患者及其家属担心的各种问题、他们的期望、感受及想法，这些都会因人而异、各个家庭也不尽相同。ICU医生的工作是为患者带来福祉，但另一方面，医生为了挽救生命采取的医疗手段越积极，患者受的痛苦可能就越大。医生经常要思考在多大程度上需要运用积极的治疗手段。

在许多儿科ICU中，接诊患者的种族趋向多样化，医生也敏感地认识到理解和尊重个体文化差异的重要性。刻板地遵从一种文化理念是对个体差异的漠视。认识到个体精神、信仰、文化以及家庭价值观念对疾病、康复以及终末护理的影响才能使医疗工作逐渐转化为以患者及家庭为中心的模式。

（钱素云）