第六节　儿科急诊科（室）的设置

一、概述

随着医学科学的发展，急诊医学已经成为一门独立的综合性医学学科。急诊医学的主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病和创伤，或对人为及环境伤害给予快速的内、外科治疗以及精神心理救助。急诊医学的工作核心是提高急危重症患者的救治成功率并努力改善其生存质量，因此应建立包括预防、院前急救和转运、院内急救（包括急诊救治和重症监护治疗）、康复在内的完善的急诊医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）。医院急诊科是 EMSS 的重要组成部分，也是院内急危重症救治的首诊场所。急诊科接诊的患者具有时间性强、疾病谱广、病情复杂、常涉及多系统、病情变化快、先进医疗技术集中和社会医疗服务系统属性等特点。院内急诊要求在最短的时间内抢救生命、稳定病情、减轻和/或解除患者痛苦，赢得宝贵时间为后续治疗提供支持和保障，这些要求体现在急诊预检分诊、紧急救治、诊断治疗、预防决策，以及教学和管理等方面。因此急诊科的综合水平在一定程度上反映了医院的综合实力，是医院的重要医疗保障。儿科疾病具有起病急、来势猛、变化快等特点，儿科急诊量大、病情重、病死率高，儿科急诊在就诊条件、抢救流程、技术措施等诸多方面与成人有所不同。本节将从儿科急诊科（室）建设进行阐述，在某些医院儿科急诊是综合急诊的一部分，这类急诊应考虑到儿科急诊对环境、医疗器械和医护人员技能等的特殊要求，以确保同时兼顾儿童和成人两个人群的需求。

二、儿科急诊科（室）的设置

（一）场地要求及合理布局

儿科急诊的设置应当把握两大主要目标：即有利于缩短急诊检查和抢救距离半径，方便和引导患儿就诊。

儿科急诊应当设在医院内便于患儿迅速到达的区域，并邻近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门，同手术室、重症医学科等与急诊诊疗密切相关的科室实现连续、便利且畅通的转运，保证连贯医疗的可及性。儿科急诊的入口必须通畅，有醒目的路标和标识，患儿家长能迅速识别并到达，开车停靠方便，并设有无障碍通道，以便轮椅或平车出入。应与院前急救有效衔接，并设有救护车通道和专用停靠处，保障急诊绿色通道畅通。有条件的可分别设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。

急诊科可分为两个功能区，即医疗区和支持区，两者应合理布局。医疗区包括预检分诊处、诊室、治疗室、处置室、复苏室和/或抢救室、观察室、候诊区等，有条件的可设急诊手术室和急诊重症监护病房（室）；支持区包括挂号、收费、化验、药房等窗口，应执行抢救患儿优先原则。此外，急诊还应有其他辅助医疗区，包括办公室、值班室、更衣室、储物室、饮用水间、污物清洗室及厕所等，有条件的可设母婴室或哺乳室、教室等。

急诊预检分诊区域应在急诊科入口的显著位置，最好与挂号处毗邻。急诊区域应有醒目的就诊流程、分级标准、急救绿色通道标识、警示标识、导向标识和登记标识等。空间允许的情况下，可将候诊区分为红、黄、绿区，以实现不同病情患儿的分流。与儿科急诊依赖较强的医疗部门包括放射科和CT室、B超室、心电图室、化验检查室、急诊药房等，要尽量靠近或较方便，有条件者可在急诊独立设置。

抢救室应邻近急诊分诊台，设置相应数量的抢救床（每床净使用面积不少于12m2），最好具备必要时能施行紧急外科处置的功能。急诊的诊室应通风透光，有洗手池。留观床位数量根据医院具体情况而定，每张床位净使用面积6m2，床距不少于1m。急诊监护病房的每床净使用面积不少于15m2。

儿科急诊的建筑布局和设施应符合医院感染管理要求，并贯彻“以儿童和家庭为中心”（child and family-centered care，CFCC）的服务理念。

（二）医疗设备、设施和药物

急诊科应配备合理充足的医疗设备、设施和药物。物品布局合理、标识清楚、有序存放、定期维护，并确保工作人员知晓，专人定期核查与更新。

医疗区域所需配备的一般器材包括：血压计、体温计、体重计、压舌板、叩诊锤、电筒、患者和液体加温装置、阅片灯箱或PACS计算机阅片系统；还应根据具体条件在相应区域配备急诊抢救床、抢救车、除颤器、洗胃装置、转运设备（如可移动转运床/暖箱、氧气、转运呼吸机、抢救车、抢救插管包、抢救药品等）。

不同区域配置的设备设施：

1.分诊台

分诊台应配备电脑、电话、血压计、体温计、指脉氧仪等。如有条件，可配备多功能监护仪并通过信息系统直接提取数据协助病情分级并反映至医生工作站。

2.留观室

每个床单位应配备治疗带（包括中心供氧、吸痰、电源）、病床传呼系统、床上用品，视条件配置多功能监护仪、雾化设备、陪护椅。房内设流动水洗手装备，留观区域内设厕所、热水器，有条件可配中央监护系统等。没有中心配药的医院，留观区域应设治疗室，还可设专门的雾化室、操作处置室。留观区域还需配置儿科急救转运设备、复苏设备、急救车、除颤器等。

3.抢救室

每床配备完善的功能设备带或吊塔（提供电、气、负压吸引等功能支持）、多功能监护仪、急救药品车及存放各种抢救设备的抢救柜、儿童复苏设备（面罩加压球囊以及各种尺寸的面罩、喉镜、气管插管等）、吸氧面罩/鼻导管、微量输液泵、建立静脉通路所需的器械（包括骨髓输液针）等；还应配备心电图机、除颤仪、呼吸机（有创和/或无创）、床旁快速检测设备（如血气、血糖、电解质、D-二聚体等，可与成人急诊室或医院中心实验室共享）等。还可根据情况配备B超机、床旁X线机、纤维支气管镜、血液净化装置、体外膜氧合器、洗胃机等。

急诊抢救药品和其他常用药品的配制视医院等级及急诊室功能而定。常用药品包括：①各种液体：注射用水、0.9%氯化钠、各种浓度的葡萄糖（5%、10%、50%）、5% 葡萄糖氯化钠、10%/15%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁、5%碳酸氢钠、3%氯化钠等。②常用抢救药品：盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、毛花苷C、呋塞米（速尿）、咪达唑仑、地西泮（安定）、苯巴比妥钠（鲁米那）、地塞米松/甲强龙、纳洛酮、三磷酸腺苷、20%甘露醇等。急救药品应配备齐全、无过期，摆放位置固定，专人保管并核查。

其他还可备有铲式担架、骨折固定器材、心肺复苏流程图、常见危重症抢救流程图、常用评分工具（如疼痛评分、昏迷量表评分等）等。

三、急诊预检分诊

急诊预检分诊是急诊就诊的首要环节，是指对急诊患儿进行快速充分评估、按照“急重优先”原则根据其危重程度进行优先顺序的分级和分流，有条件者可建立急诊预检分诊信息系统。预检分诊的目的在于准确识别急危重症患儿，确保患儿安全，限制非急诊患者就诊，提高急诊运行效率；分诊还可通过测算不同类别的患者数，帮助确定急诊的人力资源是否充足。

分诊工作执行急危重症优先就诊原则，准确快速分级分区，要求预检分诊护士经验丰富，充分评估、准确定级。因此，除了掌握基本急救护理专业知识外，尚应掌握多专科疾病的医疗护理知识，具备较全面的专业知识和技能、敏锐的观察力和判断力、较强的沟通协调能力及应变能力，原则上应为主管护师以上。

预检分诊的指标包括客观评估指标（生命体征、即时检验和检查结果，如心率、体温、呼吸、血压、氧合、血糖等）和人工评级指标（即患儿的症状和体征按疾病严重程度划分）。按照病情严重程度，将患者分为3区4级（表1-2），合理安排就诊。1级、2级患儿应进入红区立即进行支持、抢救，红区应配备急诊最大的优势资源（包括人力和物力）；3级患儿在黄区候诊，候诊时间不宜超过30分钟，如超过30分钟应重新评估分级；4级患儿在绿区进行候诊，等候时间较长，可建议其门诊就诊并定期巡视病情（图1-1，视频1-1）。

红区患者相对稳定后，转入专科病房或留观室，如留观过程中出现病情恶化或生命体征不稳定，立刻送入抢救室救治。急诊分诊应动态评估、及时发现候诊患儿的病情变化，如有条件可设置专门的巡回评估岗位。

不同级别患儿的响应时限不同，1级响应时限为即刻，2级为10分钟，3级为30分钟，4级为2～4小时。

视频1-1　儿童急诊预检分诊

四、急诊抢救治疗后患者的安置或后续治疗

1.住院治疗

医院应建立急诊患儿优先住院制度和机制，保证急诊患儿能及时收入相应病房，从而确保急诊出口通畅。有呼吸功能衰竭需要呼吸支持、循环功能衰竭或多脏器功能障碍患儿直接收入ICU，需要进一步专科治疗的应收入专业病房治疗。1级和2级急诊患儿住院时应由急诊医护人员转运并完成床旁交接，转运过程中携带必要的抢救和监护设备。3级患儿则由专门工作人员护送至相应病房。

2.留观

以下情况需要留观：①病情有潜在进展危险，但暂时无法住院的患儿；②暂时不能确诊，需等待诊断性检查结果者；③需要候床住院者；④需要留院进一步观察病情，但暂时无须住院者。患者在留观期间应有医护人员定期巡视，随时发现病情变化；完善相关检查和治疗，必要时请相关专业会诊，明确诊断和进一步治疗。医院应根据患者流量和专业特点设置留观床位，数量以医院床位数的2%～3%为宜。留观时间原则上不超过72小时，诊断明确需要住院者，应尽快收入相关病房；病情缓解可离院者，应给予离院指导或门诊随诊。

3.转院

部分患儿经急诊医师评估后认为需转院（如传染病、专科疾病或转往上级医院等）时，应提供病情摘要、化验检查等重要资料复印件，原则上应与相关医院联系后由救护车转运。

4.专科门诊继续治疗

病情稳定者，完成急诊检查、治疗及急诊病历后，转到专业门诊继续诊治。

5.离院

急诊治疗后病情好转，经评估可在普通门诊随诊治疗者，可离院回家服药，门诊随诊。某些患儿病情并未稳定，存在病情恶化可能，而家长不服从医务人员安排要求离院时，医务人员一定要谨慎对待，进行详细必要的病情告知并请家长签字确认。

五、急诊床旁快速化验检查

急诊患者的辅助检查要求快速，尽量争取在床旁进行，急诊床旁快速检测系统（point-of-care test，POCT）对急诊快速准确评估病情起着非常重要的作用。常用的POCT检测项目包括血气、血电解质、血糖、乳酸、异常血红蛋白、血常规、D-二聚体、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽、降钙素原等。可根据患儿具体情况选取不同的检测项目组合，实现个体化检测，在急诊与检验科之间形成快速、高效的无缝连接，提高急诊的工作效率和质量。但急诊POCT项目必须有严格的质量管理体系，建立健全相关管理文件和操作的SOP文件，定期开展POCT室内和室间质控，对从事人员进行相关培训。有条件可配置床旁X线、超声、CT等检查设备等。

六、儿科急诊人员配备、培训和技能要求

1.人员配备

为了保障急诊患者的紧急诊疗服务，儿科急诊实施24小时接诊制。应当根据医院急诊的实际诊疗工作量配备充足且结构合理的医护人员，以保证诊疗工作的正常运行。儿科急诊医师必须取得《医师执业证书》并注册，二级医院或具备执业助理医师资格，其执业范围为儿科，方可执业。护士必须取得护士执业证书。由于儿科急诊患儿的病情相对复杂、进展快、病情重、工作量大，因此要求儿科急诊医师和护士接受过急诊培训、具备独立处理儿科常见急诊的基本能力、且具有3年以上临床工作经验才能独立值班。此外，1张抢救床至少应增加1名医师、1.5名护士，10张留观床至少应增加1名医师、2名护士。EICU的人员配备同PICU人员配备要求。还应配备适当数量的保洁人员、护理员、保安人员等，有条件的可配社会工作者。

儿科急诊科（室）负责人应具备副高级或以上职称，最好接受过急诊或ICU专业培训，负责本科的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作。护士长应有急诊或ICU临床工作经验、具备主管护师或以上职称。护士长除负责本科护理人员的合理安排调度及质量管理工作外，应在主任的指导下，对护士进行专业培训。未建立独立急诊室者，儿科主任直接协调管理儿科急诊工作。

危重患儿抢救时，现场主持抢救工作应由高年资主治医师以上的儿科医师承担，包括负责患儿转运联系工作。如有条件，急诊科应有不同侧重专科的医生，可根据病情需要开展各种救治，在各专科的协助下开展更复杂的专科救治。

2.儿科急诊医学技能

儿科急诊从业人员应持续维持儿科临床能力，故必须定期开展儿科急诊医学培训。在发达国家，相关培训体系很成熟，并有完整的教学课程，内容包括急诊分诊、疾病和创伤评估与管理、气道管理、血管通路的建立和维持、急诊监护、创伤急救、突发事件处置、生命支持培训课程（如儿科基本生命支持BLS和儿科高级生命支持PALS，新生儿窒息复苏NRP、儿童创伤生命支持PTLS等）、儿童危重症基础培训课程（PFCCS）、仿真模拟演练、团队训练与有效沟通等，有助于儿科急诊医师获得相关核心临床知识。我国儿科急诊的专业培训正在不断完善的过程中。

（1）急诊医生应掌握的急救技术和技能：

急诊医师应具备独立处理常见急症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、心电复律/除颤、各种穿刺（如深静脉穿刺、动脉穿刺、胸腔穿刺、骨髓腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺等）、导尿、洗胃等基本技能，熟练使用呼吸机、输液泵、多种生理监护仪、POCT技术（如血气、血糖等）和结果分析等；能熟练操作心电图机并判断严重心律失常，如室颤、宽窄QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等；熟悉儿科常见急症的诊治方法，如高热、抽搐、脱水、呼吸困难、休克、急性中毒、急腹症、消化道出血、常见新生儿疾病等；能独立抢救各种危重症，如昏迷、各种原因的休克、呼吸衰竭、心功能衰竭等；掌握创伤的初步诊断和处理原则；对暂未明确诊断的急危重症能给予适当的抢救治疗，尽力维持生命体征稳定；掌握与家长的沟通技巧，得到家长的理解和配合；掌握评估和处理患儿时，需考虑到法律、政策因素。

（2）急诊科护士应掌握的急救技术和技能：

应加强对急诊护士的规范化培训。急诊护士应掌握急危重症患儿的急救护理技能、常用急救操作技术、急诊护理工作内涵和流程、预检分诊、提供有效初始干预的技能等。危重症患者急救护理技能、监护技术及急救护理操作技术包括：氧疗、正确使用复苏气囊、心肺复苏、无创呼吸支持、开放静脉、雾化吸痰等；创伤患者的急救护理；急诊各种抢救设备、物品及药品的准备与管理。急诊科护士还应熟悉医院感染预防与控制原则；了解急诊患儿及家长心理护理要点及沟通技巧；掌握突发事件和群体伤的处置流程等。

3.培训方式和建议

急诊医护人员应定期接受急救技能和医学知识的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。可指定专人负责制订、管理教学与培训计划，注意教学方式和时间安排，尽量灵活机动，既最大限度地提高出勤率，又保证急诊工作的正常运行。小组报告、基于案例的小组讨论、模拟技能培训等方式可增强培训效果，但根据急诊的工作特点，也可采用电子化教学、微信平台等多种形式。每3个月或更频繁地开展复苏技能培训。定期开展情绪和行为管理技能的培训，发展科室文化，加强人文管理。团队合作是一项需要特别关注的技能，有助于提高相互间的信任和工作效率。模拟教学（simulation teaching）以模拟人作为患者，在设定的临床情境下，以团队方式练习，模拟方式逼真，具有一定的实战性；模拟培训可提高学员的团队协作能力和领导能力，还可通过角色转换，把握不同角色的培训侧重点。可让临床经验丰富并具备一定授课技巧的医生从事教学工作。此外，在日常工作中，上级医师对下级医师的监督和指导也是一种不可忽视的培训方式。

七、急诊科管理

三级儿童专科医院急诊科为医院一级临床科室，由医院直接管理；三级综合医院儿科急诊室则由儿科管理，系儿科主任负责制范畴，可由高级职称医师作为负责人专项管理；二级医院可委派中级职称的医师作负责人。应按等级医院评审标准建立急诊质量评价指标体系，定期分析评价，寻找原因并整改，做好急诊医疗质量持续改进。

1.建立和健全各项急诊规章制度

急诊科应建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。主要规章制度包括：

（1）急诊预检分诊制度：

建立分诊流程和原则，根据评估结果进行分级管理，及时救治危重症患儿，有效分流非危重患儿。

（2）急诊首诊负责制度：

不得以任何理由拒绝或推诿急诊患儿的救治。

（3）急诊绿色通道制度：

制定儿童急性多发伤、重要脏器急性功能不全等重点病种的抢救流程，明确规定救治时限，急诊服务体系中涉及的相关部门（包括急诊科、各专业科室、手术室、各医技检查科室、药剂科、挂号收费、保卫处等）必须责任明确，各司其职，本着先救治、后付费原则，确保患儿获得连贯、及时有效的救治。

（4）急危重症抢救制度：

在规定时间内医护配合开展急救诊疗工作，确保急诊救治及时。

（5）急诊会诊制度：

应明确规定急重症患者的会诊时限，保证相关专业人员及时参加急诊抢救和会诊。急会诊时，会诊医师须在申请发出后10分钟内到场；如需要，二线咨询班医生应20分钟内到达急诊现场。

（6）急诊转诊制度：

包括转科和转院制度，应做好转诊前科室间和医院间的联系工作，以及患者情况的交接工作。

（7）急诊死亡病例讨论制度：

在规定时限内讨论急诊死亡病例，提高医疗质量。

（8）急诊医师/护士急救技术培训制度：

内容同前，定期培训、复训并考核。

（9）急诊/急救仪器设备管理制度：

专人严格管理并维护，使仪器设备处于良好的备用状态。

（10）急诊病历书写规范及管理制度：

急诊病例书写应简明扼要、重点突出，特别强调时间记录和时限性；就诊时间记录应精确到分钟，随时完成抢救记录，如未及时完成，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。各项化验结果都要保存完整附于病历之后。各项处置均应详细记录，特别是起止时间。诊疗活动中应书面下达医嘱，紧急抢救可口头下达临时医嘱，护士须完整重述确认，执行时双人核查，事后及时补记。留观病历应根据病情，及时记录，包括病情、处理与治疗反应，以及患儿最终去向。

（11）知情告知制度：

采用严格制度规范医务人员行为，随时告知病情变化，强调各种有创操作的家属告知制度并签字，对无监护人且需紧急抢救的患者，应在医政部门的指导下、依据国家相关政策法规，完成相关授权，保证其合法性。

（12）请示报告制度：

急诊科工作内容繁多，可能涉及传染病、各种突发事件等公共卫生和社会问题，须及时上报，为有关部门掌握情况及制定决策提供信息。常涉及内容包括：①突发事件致群死群伤，或敏感时间、敏感地区、敏感事件致伤者；②特殊身份患者；③涉及法律问题或发生重大医患纠纷的患者；④难以决断是否转院的患者；⑤涉及多科室诊治、需院方协调的患者；⑥特殊传染病及可疑死亡者等。

2.制定相关应急预案

急诊科（室）应制定危重患儿抢救流程（心肺复苏、休克、中毒、多发创伤、惊厥持续状态、呼吸衰竭、颅内高压、哮喘重度发作等）；制定应对各类突发事件的应急预案，明确标准操作程序，编制成册，方便查阅和培训。医院应定期组织开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和能力。如遇重大抢救，特别是儿童突发公共卫生事件或群体灾害事件，应按规定和流程及时上报，医院尽快启动相应处置程序。每年开展应急演练1～2次。

3.急救设备及药品管理制度

急救设备、药品、器材应齐全，做到定品种、定数量、定位置。建立急诊药物不良反应监测制度，登记、上报和及时处理药物不良反应。麻醉、剧毒药品严格按照国家有关规定管理。强调专人负责管理仪器设备，定时检查、定时维护、定时充电，用后及时检查、随时补充，重要仪器随时处于备用状态。

4.质量控制和安全管理

应成立由科主任、护士长领导的急诊质量控制小组，负责医疗质量和安全管理，包括检查病历和处方的合理性，组织疑难病例和死亡病例讨论，及时发现高风险病例，检查并规范危急值处理流程，定期讨论医疗事故、差错及隐患，制定整改措施并定期反馈；制定各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程和诊疗流程，及时更新和培训；建议实行医护联合交接班制度；急诊室负责医师每日应对留观患者查房，追踪急诊收住院的患儿，了解其最终诊断与治疗结果，组织讨论误诊、漏诊病例，吸取教训；规范辅助检查、诊断和治疗，合理用药，减少输液，按照儿科指南指导抗生素应用，实行抗生素分级管理。

加强患儿身份识别，诊疗过程中严格执行查对制度。对传染病、药物过敏等特殊患儿做好识别标志（腕带、床头卡）。积极防范患儿跌倒、坠床等意外事件。

5.感染管理

遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规要求划分出隔离区域，并配备隔离抢救设备，隔离救治重症传染病和特殊感染患者。严格执行手卫生，落实医院感染控制的各项要求。

6.急诊信息化建设

应加强和完善急诊信息化建设和管理，运用信息化手段和质量管理工具开展质量管理工作，为医疗、护理、感染控制、医政、科研、医技、保卫等部门及时提供信息，完成卫生行政部门和院前急救信息系统的对接，使急诊工作更为高效、有序，实现精细化管理。

随着社会进步、经济发展、医学科学进展，以及人们对健康要求的不断提高，急诊医学越来越受到国家和社会的重视，同时对急诊科的管理和人员素质提出更高的要求。尽管我国儿童急诊学科的水平与国外相比还有一定差距，但只要我们找准差距、更新观念，朝着正确的方向努力，我国儿童急诊医学一定会得到迅速发展。

（王　荃　周　涛　钱素云）