第十节　危重患者院际间转运

院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。合理利用资源建立有效的院际转运系统变得越来越重要，将成为区域化儿科急救与围产期保健的基本构成之一。1993年美国危重病学会等机构专门制定了重症患者转运指南，每个医院应该对医院间和医院内转运患者由多学科团队制订逐步完善的正式计划，包括转运的合作和交流、转运设备、伴随的人员、转运监测和文件等。英国1995年一项对19个儿科重症监护室的问卷调查显示，每年大约有800例危重患者进行院间转运，其中三家监护室常规派出医疗监护人员接收由不同转出医院护送转运的60%患者。在儿童的院间转运过程中更加要提供充分的照顾，建立一套完善的国际准则及标准，来规范重症患儿院间转运程序，使院间转运达到儿科学发展的期望目标。湖南省儿童医院自1998年开展院前急救和医院间转运以来，危重儿童和新生儿的转运已超过2万例。2015年由笔者牵头制定“重症儿童院际三级转诊专家建议”，旨在为各级医院提供重症儿童院际转运的基本原则。

一、转诊指征

根据国家医院等级标准和条件，积极开展分级诊疗，建立三级转诊体系，将重症儿童及时向上一级有救治条件的医院转诊。通常为一级医院转往二级及以上医院，二级医院转往三级医院或区域性医学中心救治：

（一）一级医院（乡镇、社区医院）

急性起病，有下列情况之一者需转二级及以上医院儿科治疗：

1.发热

年龄 ＜ 3 个月；超高热；持续高热伴精神反应差或惊厥者；发热时间 ＞ 3 天仍病因不明者。

2.肺炎

伴有呼吸、心率增快；精神反应差；出现并发症（心力衰竭、呼吸功能不全、中毒性脑病、胃肠功能障碍等）或合并症（胸腔积液、脓胸、肺不张、气胸等）。

3.腹泻病

治疗后临床症状未见好转并有加重，或出现下列症状之一者：①腹泻或频繁呕吐；②大便带血或伴有腹胀、腹痛；③不能正常饮食，具有明显口渴、无泪、尿少等脱水表现；④持续发热、精神反应差等。

4.意外伤害

包括急性中毒、烧烫伤、咬伤、窒息、异物、溺水、电击、跌落、创伤等，不具备救治条件的经紧急对症处理后立即转院。

5.其他急诊

惊厥、昏迷、出血、心搏呼吸骤停复苏成功后、需专科救治的儿科急症（含传染病）、需要紧急进行外科手术的均应及时转院。

（二）二级医院（县、区级医疗机构）

急性起病，医疗技术力量、仪器设备不足时，有下列情况之一者应转诊至具有救治条件的省、市三级医院儿科重症监护病房（PICU）：

1.呼吸衰竭

无呼吸支持治疗条件或经治疗病情无改善或出现相关并发症者。

2.异物

气道异物或食管异物无取出条件或不能顺利取出。

3.重症哮喘

规范治疗不能缓解者。

4.心力衰竭

规范治疗病情无改善者。

5.严重心律失常

6.心肺复苏

复苏成功后需进一步给予生命支持者。

7.休克

规范抗休克治疗后病情不稳定者。

8.癫痫持续状态

规范治疗未控制。

9.昏迷

经治疗无改善；明确脑死亡者不再转运，需器官移植者除外。

10.外科急诊

不具备儿外科条件需要急诊外科手术者。

11.其他

任何原因引起的多器官功能障碍或衰竭。

（三）三级医院（省、市级医疗机构）

急性起病，无救治条件，为争取更进一步抢救，有下列情况之一者应尽快转诊至区域性医学中心PICU或条件更好的医院进行监护治疗：

1.需要体外膜氧合治疗。

2.需要床旁支气管镜检查或治疗。

3.严重心律失常需要使用心脏起搏器。

4.需要血液净化治疗。

5.需要采用亚低温治疗。

6.心脏病需限期手术治疗。

7.急腹症、多发创伤等合并严重并发症。

8.其他需要开展的新技术。

原则上各系统疾病重症程度超出所在医院救治能力或对救治缺乏经验时应转诊至上一级医院，还要注意识别潜在重症或可能发展为重症的患者。

二、转运方式

转诊可在上下级医院间进行纵向转诊，也可在同等级医院间进行横向转诊。双向转诊是以区域卫生资源分布和社区首诊为基础的转诊制度。转运交通工具首选使用救护车进行陆地转诊，远距离转运可创造条件开展空中转运。危重患儿需就地抢救，先稳定后再转运。转运要综合考虑患儿的疾病特征、转运缓急、转运距离、转运环境、转运人员、携带设备、路况、天气及患者的经济承受能力等。救护车应当符合卫生行业标准，医疗救护员应当按照国家有关规定经培训考试合格取得国家职业资格证书，医师和护士上岗前应当培训考核合格。

三、转运设备及用品

1.救护车与救护设备

符合卫生行业标准并配备车载儿童和婴儿床等装置。

2.急救箱

内装有不同型号的喉镜和气管导管或各种型号气管插管包、气管插管管芯、吸痰管、牙垫、复苏气囊、面罩、输液器材（包括注射器、葡萄糖盐水）、血压计（包括不同规格的袖带）、体温表、碘伏、固定用胶带、听诊器、胃管、备用电池等。

3.常用抢救药物

包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、毛花苷C、甘露醇、呋塞米、阿托品、利多卡因、胺碘酮、地塞米松、地西泮、生理盐水、退热药等。

四、转运人员要求

转运人员应由儿科医生、护士、专职司机共同组成，有条件的医院可以成立专业转运队伍，固定部分人员。医疗救护员可以参与转运，病情不稳定者必须由医师主导转运，病情危重（Ⅱ级）者宜由急诊科和PICU的专业儿科医生负责。路途遥远或夜间出诊应适当增加医护人员和专职司机。参与转运的人员应接受过基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、呼吸机应用、休克救治、外伤处理等专业培训，能熟练操作转运设备。

五、转运措施

（一）危重患者院间转运前的准备工作

1.转诊医院

（1）主管医师根据患儿疾病情况及救治条件决定是否转运，联络接收医院，报告患儿初步诊断、处理及目前生命体征状况。

（2）根据接收医院医师的建议对患儿做好转运前病情稳定的相关处理。

（3）与患儿家长谈话，告知转运的必要性和潜在风险，需要承担的大致费用，征得家长理解和知情同意，填写转运申请单后签字。

2.接收医院

（1）设立24 小时转运急救电话，由专人接听。

（2）接到转诊医院的转运电话后记录转诊医院地址、患儿姓名、年龄、病情、转诊原因、联系电话等。

（3）通知转诊值班的医护人员和司机，及时赶到。

（4）检查转运设备和药品，重点查看医用气体是否充足，调试各种医疗设施至正常工作状态；司机进行临行前车辆安全检查，油箱的油量（载有患儿时不能加油）。核对后在登记表上打钩后尽快出发。

3.转运出发前的处理

（1）转运人员到达转诊医院后先详细检查评估患儿，可进行转运儿童早期预警评分系统评分（TPEWS）。保持好2条通畅的静脉通路。

（2）采用“STABLE”模式对患儿进行处理。维持血糖正常（S：sugar，血糖）；保持体温稳定（T：temperature，体温）；确保呼吸道通畅（A：airway，气道）；维持血压稳定（B：blood pressure，血压）；稳定内环境（L：lab work，基本实验室检查）；向法定监护人解释（E：emotional support，情感支持）。

（3）将患儿病情及转运途中可能会发生的各种意外情况告知家长，征得家长同意并签字、交接后携带好各种病历及影像学资料及时转运。

（二）转运过程的监测

1.体温管理

保温，保持车厢温度适当，确保患儿转运途中的体温稳定。

2.呼吸管理

维持好体位，固定患儿头部，保持气道开放。持续呼吸及经皮血氧饱和度监测。气管插管者注意防止气管导管脱出，如病情突然恶化应考虑导管移位或堵塞、发生气胸或仪器故障，尽快做出相应处理。

3.循环管理

心电监护，监测脉搏血氧饱和度、心率及血压，观察肤色、皮温和毛细血管再充盈时间，了解循环灌注情况，调节适当的输液速度，防止静脉通道堵塞和滑脱。

4.其他管理

与接收医院的PICU医师保持联系，观察并记录患儿转运途中的各种情况、突发事件及处理措施等。司机、医务人员和患儿家长均应系好安全带，严格固定患儿，处理好各类身体管道。不超速行驶，谨防急刹车，遇到交通严重堵塞或交通事故时，请求交通警察协助。

（三）到达接收医院的处理

1.到达接收医院后，患儿通过急诊绿色通道直接进入PICU或相关科室。与值班人员进行交接，包括转运记录和当地病历资料。

2.转运人员与PICU详细介绍患儿转运全过程情况，并再次应用“STABLE”程序进行评估。交接后应书面签字确认。

3.指导家长办理入院手续，收集整理好全程转运资料，评估转运效果。有条件者建立信息化档案和转运信息化体系，全程管理患儿救治情况，患儿出院后向转诊医院反馈诊疗情况和效果。

六、转运要求

1.转运存在风险，转运前应该充分评估转运的必要性和可行性。重症儿童具有相对性与可变性，需动态观察患儿病情变化。经积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合严重障碍、生命体征不稳定的Ⅰ级濒危患儿不宜转运。需立即外科手术干预的重症儿童，创造条件积极转运。

2.制定转运的相关制度和质控标准，以保证重症儿童的转运质量，包括建立转诊流程、值班调度与审查制度、不良事件报告制度等。转运人员需接受临床培训和定期复训，评估考核合格才能独立转运。

3.转运设施定期维护，包括急救车辆及车内设备维护。每次转诊完成后应及时检修和补充消耗物品，以备下次使用。转运过程中保持通讯畅通和随时联系。

4.传染性疾病重症患者的转运除遵守上述一般原则外，还必须遵守传染性疾病的相关法规及原则。

5.实施转运的各类人员在转运过程中均存在人身安全风险，需为所有参与院际转运的相关人员购买意外保险。

七、转运评价

急救网络建设需要一定的条件，包括组织协调、信息联络、转运系统、人员素质、交通条件、医院间的配合、强有力的急救支持体系和学术权威性等。急救网络需要科学维护和评价，确定和把握好转运反应性、转运有效性、转运稳定性、转运风险性和转运满意度，提高转诊质量。出诊人员要掌握病史与病情，克服院前转运中的常见隐患，不断规范转运体系，强化院前转运队伍专职化建设。

八、区域性危重儿转运网络的建立

区域性危重儿转运是指在建立转运工作规范、转运工作常规及不同级别医院的转运指征的基础上，将基层医院的危重儿转运到具有更高救治能力的三级医院PICU或NICU，使患者在转运中得到较好的监护和诊治。它既可以充分利用PICU和NICU的专业人员和急救设备，提高抢救质量并降低死亡率，又增加PICU和NICU的床位使用率，还可以避免在转运途中因病情变化得不到及时有效的治疗而造成的严重后果。区域转运工作的实施对降低相应地区的死亡率是非常有效的，最终达到降低儿童死亡率和致残率。根据我国的现状和客观条件，大城市以儿童医院为基础，以医院ICU和急诊室为龙头，将各级医院儿科组织成立各种形式的儿科和新生儿急救网络，能做到投资少、节约人力、物力、既有较好急救条件又能缩短急救反应时间和互通信息等作用，还可提高医院新生儿病房和ICU的住院人数，更好地发挥急救效能。

（祝益民）