第十二节　呕血

呕血作为急性上消化道出血的主要临床症状之一，病因复杂，患者年龄越小对失血的耐受性越差，越容易发生失血性休克。从体重和循环血量的关系迅速确定呕血的病因、部位和及时的处理，对预后有重要意义。

【发病机制】

1.上消化道炎症和溃疡

是引起上消化道出血的主要原因，上消化道炎症和溃疡发生的主要原因是胃黏膜的损害因素与防御因素之间失衡。损害因素包括：①胃酸、胃蛋白酶；②幽门螺杆菌（Hp）感染；③药物因素：如阿司匹林/非甾体类药物（NSAID）；④乙醇；⑤胆盐。防御因素包括：①胃黏膜黏液屏障；②碳酸氢盐；③细胞再生；④前列腺素和表皮生长因子；⑤黏膜血流等。除胃黏膜的损害因素大于防御因素外，精神因素、遗传因素及其他一些因素的共同参与导致了溃疡病的发生。目前认为：消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾病群；抗酸药和抑酸药对消化性溃疡的有效治疗作用证实了胃酸在溃疡病发生中的重要作用；根除Hp可显著降低溃疡复发率这一事实，证明Hp在溃疡病的发生，特别在溃疡复发中起重要作用。

2.食管和胃底静脉曲张破裂

由于曲张静脉仅有不牢固的黏膜下层组织支持，管壁薄，当粗糙食物摩擦损伤、胃酸反流致食管炎，侵蚀食管下端静脉或肝硬化门静脉压力增高等均可致静脉破裂出血。

3.毛细血管通透性增加

严重感染、中毒、缺氧或变态反应可致胃肠道毛细血管通透性改变，引起消化道黏膜渗血。

4.出血或凝血功能障碍

先天或后天性凝血因子缺乏、血小板减少或功能障碍等均易有出血倾向，且不易自止。

【病因】

（一）消化系统疾病

1.食管炎　由胃食管反流病或嗜酸细胞性食管炎引起，偶尔由摄入腐蚀剂引起。

2.食管与胃底静脉曲张破裂　慢性肝病所致肝硬化，包括囊性纤维化相关肝病（cystic fibrosis-related liver disease，CFLD）、胆道闭锁或肠衰竭相关肝病等；门静脉血栓最常与新生儿期脐静脉插管或脓毒症的病史相关；在部分患者中，此病首先表现为急性静脉曲张出血，可呈重度出血；肝静脉阻塞（巴德-吉亚利综合征）。

3.食管、胃和十二指肠疾病　包括食管裂孔疝，胃、十二指肠溃疡，急性糜烂性胃炎，胃黏膜脱垂症，胃恒径动脉综合征（dieulafoy's disease），肠重复畸形等。

4.食管或消化道异物　异物如果锋利、有腐蚀性和/或卡在食管内，可造成消化道出血。可有噎塞发作史，噎塞发作可以是短暂的，或发生于出血前数日或数周。儿童吞咽纽扣电池后因主动脉食管瘘可出现致命的重度上消化道出血。

5.药物所致上消化道损伤　肾上腺皮质激素、水杨酸制剂、其他可致溃疡的疾病。

6.动静脉畸形、血管发育不良。

（二）全身性疾病

1.血液病

先天性或继发性凝血功能障碍性疾病，白血病、ITP、噬血综合征、再生障碍性贫血等可引起血小板减少性疾病等。

2.新生儿出血症

维生素K依赖因子缺乏症、弥散性血管内凝血等。

3.肝性脑病、尿毒症、代谢性酸中毒

导致凝血功能障碍而引起出血。

4.严重感染

导致弥散性血管内凝血。

5.应激性溃疡

与危重疾病相关。

【临床表现】

上消化道出血通常表现为呕血（呕吐血液或咖啡渣样物质）和/或黑便（黑色柏油便）。

1.呕血　呕血的颜色主要取决于胃酸作用的时间。出血量少、在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红色或有血凝块。有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色，甚至鲜红色，类似下消化道出血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；几乎所有的呕血患者均有黑便。

2.除呕血及黑便外，部分患者可伴有腹痛、发热等表现。

3.急性大出血时有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现，在儿科并非少见。

4.慢性少量出血，可出现失血性贫血。

5.注意结合年龄、血便、颜色、伴随症状及食物、药物服用史等进行综合分析。

【实验室检查】

1.注意动态观察血常规，大便常规加隐血，尿常规，出凝血时间，胃液、呕吐物隐血试验，肝肾功能，血型；对于上腹疼痛患者，还应筛查淀粉酶和脂肪酶来排除胰腺炎等。

2.影像学检查　在特定临床情况下对诊断可起到帮助作用，当通过临床病史怀疑有异物时，X线平片可能有助于识别异物。在有显著腹痛、腹部膨隆或腹部压痛的患者中，有助于评估有无肠梗阻或穿孔。腹部超声可用于评估脾大和门静脉高压症，应对有下列情况的患者行超声检查：提示静脉曲张出血的重度急性上消化道出血、已知或疑似肝脏疾病、体格检查示门静脉高压征象（如脾大、腹壁血管突出）。可行磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography，CTA）来诊断血管性病变的患者。上消化道出血患者不应进行上消化道钡餐检查，因为钡剂会干扰随后的内镜操作、血管造影或外科手术。

3.内镜检查　出于诊断和治疗的目的，上消化道出血患者常需进行内镜检查。出血量相对较少则可择期内镜检查，主张出血24～72小时进行；大出血者在血压和中心静脉压稳定情况下行急诊内镜检查，甚至治疗。

4.选择性动脉造影　在内镜检查未能成功发现出血源的快速出血患者中，血管造影术可能有帮助。标准血管造影术可能有助于治疗部分有血管畸形、胆道出血或其他方法不能治疗的部分溃疡患者。

5.核素扫描　适用于疑有麦克尔憩室、肠重复畸形有异位胃黏膜出血者，但对间歇性出血患者扫描时难以确定。

【诊断】

1.第一时间评估血流动力学是否稳定

对于血流动力学不稳定者应紧急液体复苏，稳定后进一步查找原因。

2.确定呕血前应排除下列情况

（1）小儿口腔、牙龈、咽部，特别是鼻腔出血常被吞咽后再呕出，在诊断呕血前应排除上述部位出血。

（2）新生儿吞咽母血：分娩过程中或母亲乳头破裂出血，血液被婴儿吞咽后呕出。

3.区别呕血和咯血（表1-14）

4.判断出血部位

（1）小量呕血：

急性胃黏膜病变（NSAIDs）、贲门撕裂、反流性食管炎、溃疡、过敏性紫癜等。

（2）大量呕血：

溃疡、贲门撕裂、胃恒径动脉出血、静脉曲张等。

（3）黑便：

上消化道出血、小肠出血、回肠淋巴滤泡增生症、慢性末端回肠炎等。

5.估计呕血量

（1）出血量＜10% 血容量（儿童血容量为80ml/kg）：血压正常，血红蛋白≥100g/L，无明显症状与体征。

（2）呕血和/或黑便，量较多，出血量达血容量的10%～20%，血红蛋白60～90g/L，则脉搏加快，肢端偏凉，血压正常或稍低，脉压降低。

（3）出血量达血容量的20%～25%，血红蛋白 ＜ 60g/L，口渴、脉搏明显加快、肢端凉、尿少，血压降低，脉压降低，预示将发生失血性休克，从卧位到坐位，如脉搏增快大于或等于20次/min，血压降低大于或等于10mmHg，有紧急输血指征。

（4）出血量达血容量的25%～40%，口渴烦躁，面色发灰，肢端发绀、皮肤花纹、脉细速，明显尿少，血压降低。

（5）出血量达血容量的40%，机体失代偿，进入休克晚期，患儿由嗜睡到神志不清、昏厥，血压测不到，无尿。

6.出血仍处于活动性

（1）周围循环衰竭的临床表现经治疗无好转，或虽有好转但又恶化，心率增快或不稳定，血压有下降趋势。

（2）反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便或柏油便，肠鸣音活跃。

（3）虽经补液、输血等，但末梢循环不良表现未见明显改善。

（4）红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容等持续下降，网织细胞计数持续升高。

（5）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

（6）鼻胃管灌洗出血性液体。

（7）内镜、核素扫描、血管造影等检查提示有活动性出血。

7.判断是否停止出血

心率、脉搏、血压恢复正常，临床症状好转，肠鸣音不再亢进，胃管抽吸的颜色由血性变清，血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容稳定，隐血试验转阴，血尿素氮恢复正常。

8.确定呕血的病因

充分结合病史、临床表现、体格检查及实验室检查综合分析，充分判断是全身性疾病的局部表现还是消化道本身的疾病。

【治疗】

治疗原则：迅速稳定患儿生命体征，确定出血部位及病因，以内镜为基础，联合内科抑酸等药物治疗，也可选用放射性介入治疗，上述治疗失败则行急诊外科手术。

1.临床评估

（1）对呕血患者作初始评估时，应先评估血流动力学稳定性并在需要时进行复苏。迅速评估和早期复苏对儿童来说尤其重要。评估内容包括心率、血压、直立位血压变化及毛细血管再充盈时间。血流动力学不稳定（休克、直立性低血压）的患者应入住ICU接受复苏和密切观察。应先稳定此类患者的病情再进行内镜检查。对于有严重急性上消化道出血的患者，应立即通知消化内科医生和外科医生到场。提示重度上消化道出血的临床特征：①黑便或便血；②心率比相应年龄的平均值高20次/min；③毛细血管再充盈时间延长；④血红蛋白下降超过2g/dl；⑤需要快速静脉补液；⑥需要输血（血红蛋白 ＜ 8g/dl时）。对于病情危重的患者建立血管通路困难时，可能需要建立中心静脉或骨内输液。补充血容量，防治休克，纠正酸中毒，甚至需要紧急输血治疗。

（2）随后进行诊断性检查，目标是诊断出血的原因。如果出血快速而大量，或在完整的病史采集和体格检查后仍病因不明，或患者有休克的迹象，通常需进行内镜检查。若反复呕吐肉眼可见的血液，或反复经鼻胃管吸出大量血液，或血红蛋白持续下降，则提示快速大量出血。有时可通过内镜治疗出血源。内镜下评估和治疗通常应在患者状况稳定后，消化道出血发生24～48小时内实施。

2.一般治疗

卧床休息，吸氧，记录出血量，轻度出血者可流质饮食；中度以上出血者或频繁呕吐者需禁食，呕血停止后12小时即可进冷或温流汁饮食，必要时插胃管。

3.药物治疗

（1）局部用药：

去甲肾上腺素+冰盐水、云南白药、凝血酶粉剂、康复新液等。

（2）止血药物：

根据不同病因进行选择，如果考虑是维生素K依赖因子缺乏症，可使用维生素K₁ 婴幼儿每次 1～2mg，儿童每次 5～10mg，肌内注射或静脉注射，连用2～3天。

（3）抑酸药物：

对于血流动力学不稳定或大量出血的患者，建议给予静脉用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）或组胺 2 受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁或西咪替丁）。对于轻度出血且血流动力学稳定的儿童，建议口服PPI，如奥美拉唑。

（4）生长抑素和奥曲肽：

对于特定的难治性静脉曲张出血病例，在内镜治疗前、内镜止血不成功、有内镜使用禁忌或无法开展内镜治疗时，奥曲肽可作为帮助控制出血的辅助疗法来减少或延缓消化道出血。此外，这些药物还可降低非静脉曲张性出血的风险。奥曲肽的常用方法是先快速给予一次 1～2µg/kg 的负荷剂量（最大 100µg），再以1～2µg/（kg·h）持续静脉输注，在儿童中应用奥曲肽的经验有限。

（5）升压药：

原则上不用升压药，若输血输液治疗后血压、脉搏无好转，为保证重要脏器如脑、心、肾的血液供应，可短期适量应用。①去甲肾上腺素 0.1～0.2µg/（kg·min）泵入，根据血压情况调节速度；②阿托品 0.03～0.05mg/kg，肌内注射，观察血压情况，15～30分钟可重复用药。

4.内镜下治疗

对于因急性重度上消化道出血而就诊的婴儿和儿童，应在24～48小时内进行内镜检查，特别是需要输血时。如果出血无法控制，可能需要更早进行内镜检查。对于血流动力学不稳定的患者，在内镜操作前应先稳定血流动力学，方法包括输血和纠正凝血病（如果有异常的患者）。对于少量出血的患者，如果原因不明且出血持续或反复发生，也应进行内镜检查。内镜检查可以帮助医师识别出血源，对持续出血的可能性进行风险分层，还可进行治疗性干预。食管静脉曲张通常可采用套扎治疗，不过在幼儿中因食管直径较细而很难应用该技术。

5.介入治疗

（1）在各种影像学方法的引导下经皮穿刺和/或插入导管对疾病进行治疗。

（2）经动脉灌注血管升压素。

（3）选择性动脉栓塞术

6.外科治疗

经积极内科治疗，仍继续出血或者反复再出血者可外科手术。适应证：

（1）出血量大，经输血等内科治疗仍不能止血，血压仍难以维持，并严重威胁患儿生命。

（2）复发性慢性消化道出血引起贫血不能控制者。

（3）存在解剖畸形需要外科治疗者。

【预后】

患儿预后主要取决于是否迅速确定呕血病因及部位，是否早期迅速诊断和及时止血治疗。

（游洁玉）