第二节　儿科急诊的特点

儿科急诊起病急、变化快、病死率高，抢救及时、处理得当可将重症患儿从死亡的边缘抢救过来，反之错失抢救时机，可造成难以挽回的后果，或遗有终身后遗症。我国儿科急诊的特点：

一、儿科急诊工作量大

儿科是医院中最繁忙的一个科室。2016年全国统计儿科急诊例数达4.7亿人次。在一般综合医院中，儿科急诊数常占全院急诊总量的1/3，在儿科专科医院中也占门诊量的1/3左右。如湖南省儿童医院统计2010—2018年，每年门诊量约为110万人次，儿科急诊总量37万多，约占32.55%，急诊工作量相当大。面对如此繁重的急诊任务，医师既要及时有效的完成诊治工作、提高抢救效果，又要使患者及家属满意，就必须具备一些基本的条件，如必要的急救场所、完善的设备条件、足够的专业人员、熟练的技术能力、有序的工作流程、良好的服务态度等。据2015年对全国15省市的27家医院调查结果，认为儿科专科医院对上述条件基本达到，有的医院还在追赶世界先进水平。但在一般综合医院就有较大差距，不同医院间发展不平衡的现象较为突出。

儿科急诊量虽大，但真需要急救的病例并不多，仅占24%，另有需潜在观察的急救病例占25%。其余约一半的病例都是非急诊普通患者，他们为了自己时间上的方便，常利用休息时间、晚上、节假日期间咨询一些非急诊的问题，也混杂到急诊行列中，使急诊科人员过度集中，候诊时间延长，影响危重症患者的抢救。急诊突出一个“急”字，贯彻“急诊急治”的原则。当患者一进入急诊室，急诊分诊台就应根据病情的危重程度，分成若干档次，按序就诊，以利危重患者及时得到救治。湖南省儿童医院的分诊标准是将就诊患者分为5级，1级病例：医师、护士立即接诊抢救；2级病例：护士立即接诊，医师15分钟内接诊；3级病例：护士优先安排，医师30分钟内接诊；4～5级病例：按挂号顺序就诊。

二、儿科急诊的高峰期

儿科急诊的高峰期与疾病的流行、发病的季节有关，与不同的时间段也有关系。如一年中，夏季与冬季即最热与最冷的季节是儿童急诊的高峰期，但我国幅员辽阔，各地地理环境不同，温度差异很大，因此急诊高峰期也不完全一样。如长沙天气炎热，寒冬较短，每年12月份至次年1月份为最高峰期及6、7月份为次高峰期。每周高峰期，为周六、周日、周一。在一天中，一般规律与门诊高峰期一致，上午8～12时最多，但下午5～6时，晚上9～12时急诊室最繁忙。在此时间正常的门诊已经停诊，只有急诊开放，且值班人员相对较少，在单位时间内形成了人少事多的繁忙局面，医护人员感到紧张劳累，家属心情也焦急烦躁，在这样的环境中，工作越紧张劳累，越要求冷静沉着，态度和蔼，争取家属及患儿的理解、体谅、配合，共同创造和谐的氛围，集中力量为患儿的抢救多想办法。

三、儿科医师缺乏

儿科医师不足是长期存在的问题，儿科急诊专业医师缺乏，是更为突出的问题。有的医院虽设有急诊科，但缺儿科急诊医师值班，结果在急诊科就诊的患儿，有70%是经非儿科专业医师接诊的。加速儿科医师培养，是解决当前儿科医师缺员的迫切问题。急诊医学是跨学科的学科，要求儿科急诊医师能够掌握多学科知识，并接受初级、高级心肺复苏，及初级、高级创伤学培训，以满足儿科急诊的需要，并为儿科急诊医学的发展奠定基础。

四、儿科急诊的年龄特点

从新生儿到18岁，都包括在儿科急诊范围内。其中1岁内婴儿急诊发生率约占30%，3岁内包括婴儿共占70%。此年龄组的特点是机体正处在迅速生长发育阶段，各器官生理功能尚不完善，机体免疫功能低下，一旦有不良刺激，易引起全身反应和器官功能不全。因此，此年龄段不仅危重症发生率高，病死率也高，抢救此类患儿时，应注意其解剖生理特点。另外起病时年龄越小，临床表现越不典型，常仅有发热或精神淡漠、不肯吮奶等，并全身检查无特殊发现，或呼吸困难症状突出，但又非呼吸系统疾病者。因此对接诊婴幼儿应密切观察，仔细检查，以防误诊漏诊，耽误抢救。

五、儿科急诊危重症的特点

当暴发流行病或自然灾害时，多数患者所表现的症状体征几乎是同一类型的，虽有轻重差别，但诊断基本是一致的。一般情况下年龄越小，感染性疾病越多见，如婴儿期以感染性肺炎为主。目前统计标准尚未统一，有的根据气温条件按季节分：在长沙地区秋冬季以呼吸道感染为主，包括流感、腺病毒感染，细菌感染等，夏秋冬急性胃肠炎、急性肠炎等。按系统分：则依次为呼吸系统、消化系统、心血管系统、血液系统、神经系统等。广州儿童医院是根据病情危重程度分为：

第一类：主要包括心搏呼吸骤停、严重呼吸窘迫、严重创伤、大出血、意外事故、过敏休克、癫痫持续状态、抽搐、昏迷、体温 ＞ 40℃以上，或体温不升 ＜ 36℃。

第二类：急性腹痛、意识改变、高热39.5～40℃，中等面积烧烫伤、多发性骨折和裂伤、哮喘、中毒、水电解质失衡（超过体重10%）、早产儿、新生儿疾病（非生命危急状态者）。

第三类：发热38～39℃、皮疹、中等腹泻、小面积烧伤、烫伤、轻度外伤、呕吐、膀胱刺激症状。

六、儿科急诊死亡分析

有关儿科急诊病例，病死率的统计为2.1%～12.8%，差异很大。可能与收治病例的标准不统一，病危程度不一致，以及自动出院死亡是否计入有关。复旦大学张铮铮等统计10年间的病例总病死率为8.5%。按年龄计：婴儿占死亡数中的44.7%、幼儿占26.0%、学龄前儿童16.0%、青春期11.3%，显示年龄越小，病死率越高。按疾病的种类统计：依次为重症肺炎、恶性肿瘤、脓毒症、意外伤害、重症脑炎等。小儿以感染性疾病为主，年龄越小感染性疾病越多见。重症肺炎是婴儿致死的主要疾病。所有死亡病例中，有54.6%心肺复苏失败。首都医科大学附属北京儿童医院对死亡病例分析的结果，认为离就诊地距离越远的病死率越高，反之距离越近的，病死率越低，说明病死率的高低与转运距离长短有关，距离远转运时间长，延误了抢救时机，病死率相应增高。心肺复苏失败、转运时间延误，这些多与院前急救措施是否恰当有关，是危重病例死亡的重要原因。应加强这一环节的措施，提高其抢救水平，积极降低危重病例病死率。

七、建立儿科急诊医疗服务系统

小儿解剖生理特点与成人不同，在危重病急救的范围内小儿病例最多，病死率也最高，但适用于成人的EMSS系统并不都适合小儿的需要，因此建立新的儿科急诊医疗服务系统，逐渐受到人们的关注。

综上所述，应加强儿科急诊设施投入，掌握小儿的解剖生理特点，结合小儿急诊的临床需要，采取相应的综合抢救措施，以提高抢救成功率，保障小儿健康成长。

（赵祥文）