第十六节 严重过敏反应
一、疾病简介
严重过敏反应指暴露于刺激物后，由免疫或非免疫机制介导肥大细胞及嗜碱性细胞脱颗粒释放多种生物活性介质（如组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子等）及细胞因子所诱发的、累及多个系统和脏器的严重全身反应，危重者可在数分钟内导致死亡。
二、疾病特点
（一）临床表现
1.皮肤黏膜
往往是严重过敏反应最早、最常见的症状，可有皮肤潮红，周身和/或手掌发痒，口唇、舌、四肢末梢麻木感。可出现各种皮疹，常见风团状丘疹，重者可见大片皮肤、血管神经性水肿，重者累及全身。鼻、眼、咽喉等处黏膜也可出现水肿。
2.呼吸系统
首先可出现鼻部、咽喉部或气管部痒感，刺激性干咳、喷嚏、鼻涕增多。继之有呼吸道梗阻表现，是最主要的死亡原因。由于气道水肿、分泌物增加，喉和支气管痉挛水肿，出现声嘶、失声、喉头阻塞感、胸闷、气短、咳嗽、喘息、呼吸停止，甚至因窒息而死亡。
3.循环系统
心悸、出汗、脉搏快而弱、四肢发冷、发绀，后期可摸不到桡动脉搏动。血压迅速下降，甚至完全测不到。后期可出现心律失常，最终心搏骤停。
4.消化系统
可有恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹部绞痛等，甚至可出现便血或大便失禁。
5.神经系统
恐惧感、焦虑、烦躁、头晕、可出现幻视或视力减退。严重者抽搐、意识障碍、昏迷。
6.泌尿生殖系统
尿失禁，女性可有子宫出血。
（二）体格检查
血压迅速下降、心率脉搏增快、呼吸增快、经皮血氧饱和度可降低，面色苍白、口周发绀，四肢末梢凉，可见鼻翼扇动及三凹征，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷。胸部听诊双肺呼气相延长，可闻及呼气性哮鸣音；重者可闻及弥漫性细湿啰音。
（三）辅助检查
皮肤点刺试验、血清sIgE检测有助于明确过敏原。
（四）病情严重程度分级
病情严重程度分级可见表1-16-1。
表1-16-1 全身性严重过敏反应程度分级
三、诊断思路
符合下列三条中的其中一条即可诊断
1.急性起病
（几分钟到数小时）表现为皮肤和/或黏膜组织的症状（例如全身性皮肤瘙痒、潮红，全身性荨麻疹，口唇、舌、悬雍垂或上颚水肿等），至少伴有一项以下症状。
（1）突然发作的呼吸系统的症状、体征（例如气短、喘息、咳嗽、喘鸣、低氧血症等）。
（2）突然发作的血压下降、低血容量症状。
2.接触可疑变应原后（几分钟至数小时）出现下列症状中的两项及以上
（1）突然出现的皮肤或黏膜症状（例如全身性皮肤瘙痒、潮红，全身性荨麻疹、口唇、舌、悬雍垂或上颚水肿等）。
（2）突发呼吸系统症状和体征（例如气短喘息，咳嗽，喘鸣以及低氧血症）。
（3）突发血压下降或者终末器官衰竭症状（如晕厥、意识丧失等）。
（4）突发的持续性胃肠道系统症状（如痉挛腹痛、呕吐）。
3.暴露已知变应原后几分钟至几小时内出现的低血压
（1）婴幼儿和儿童：
收缩压降低（因年龄而异）或者收缩压降低超过30%。
1 ～ 12个月为70mmHg（1mmHg = 0.133kPa）；1 ～ 10岁为70mmHg +（2×年龄）；11 ～ 17岁低于90mmHg或收缩压下降 ＞ 30%。
（2）成人：
收缩压低于90mmHg或降低超过患儿基础血压的30%。
四、治疗思路
严重过敏反应起病急，进展十分迅速，识别危险诱发因素，早期做出正确判断非常重要。治疗依据急诊急救指南建议方案。
（一）一线治疗：肾上腺素。
1.一旦发生严重过敏反应，第一时间给予肾上腺素治疗。
2.如过敏反应有可能加重，个别情况下考虑早期应用肾上腺素。
3.大腿中外侧肌内注射肾上腺素（1∶1 000），儿童使用剂量为 0.01ml/kg，肌内注射最大剂量 0.3ml。
4.患儿如需重复注射肾上腺素，至少要间隔5分钟。
5.肌内注射效果不明显，需要持续输注的患儿，建议在有经验的医师及有心电监护的医疗中心、急诊室或危重症监护室开展。
（二）二线治疗
1.远离引起过敏的诱发因素。
2.立即呼救，同时评估患儿状态。
3.严重过敏反应发生伴有循环系统功能异常，应给予抬高下肢仰卧位；如果呼吸窘迫，须给予端坐位；如意识不清，须给予侧卧位。
4.高流量面罩吸氧。
5.循环系统不稳定，须建立静脉通路输注（20ml/kg）晶体液。
6.吸入短效β2受体激动剂，缓解支气管痉挛。
（三）三线治疗
1.口服H1或H2受体阻断剂，可缓解皮肤相关症状。
2.全身给予糖皮质激素可能降低迟发相哮喘反应；大剂量雾化吸入激素可能对上气道的梗阻有益。
（四）监护和出院
1.呼吸系统损伤应至少监护6 ～ 8小时；循环系统不稳定需要监测 12 ～ 24 小时。
2.在撤掉监护前，应该对未来发生过敏反应的风险进行评估，并给予肾上腺素自动注射器，以防复发。
3.应该给予患儿及患儿家属出院指导，里面包括避免过敏原的措施及肾上腺素自动注射器的应用说明。专科医生和食物过敏营养学专家的随访，给予患儿及患儿家属提供支持的医疗组织的联系信息。
（单丽沈）