第一章 儿童急重症
第一节 呼吸、心搏骤停与心肺脑复苏
一、疾病简介
呼吸、心搏骤停是临床最危急、最严重的疾病状态，呼吸骤停与心搏骤停可先后发生，互为因果，其结果是血液循环及各脏器供血停止，低氧血症导致各脏器缺血缺氧性损伤及复苏后再灌注损伤。如不及时处理可迅速死亡，或由于随后发生的多脏器功能衰竭而死亡，或可能遗留神经系统后遗症。对呼吸、心搏骤停的患儿必须争分夺秒地采用急救手段恢复心肺功能，并于心肺复苏开始后迅速进行脑损伤的预防及治疗，最终使脑功能恢复，这一急救过程与方法称心肺脑复苏。
二、疾病特点
1.病史
患儿突然昏迷，刺激或呼叫后无反应，多有相应的前驱病史或意外损伤病史，如有呼吸困难和面色苍白、发绀或神志改变、抽搐等，或创伤、电击、溺水、窒息、中毒等。
2.查体
完全心搏呼吸停止时，患儿昏迷、触诊大动脉搏动或心前区搏动消失、呼吸停止（无胸或腹的起伏运动）、瞳孔散大、皮肤黏膜苍白或发绀、听诊心音消失。
3.其他
以下情况也应视为心搏、呼吸骤停的前兆，需要心肺复苏。
（1）严重心动过缓，年长儿心率 ＜ 30 次/min，婴儿心率 ＜ 60次/min，新生儿心率 ＜ 80 次/min。
（2）呼吸过于浅弱、缓慢，呈抽泣样呼吸或呼吸极度困难，虽有呼吸动作，胸部听诊无呼吸音。
4.辅助检查
心电图表现为心室颤动或各种类型的心动过缓或完全停止呈直线。心电机械分离系指心肌完全停止收缩，而心电图仍显示心电活动，表现为不同程度的传导阻滞、心室自主搏动等，甚至有正常的心电活动，但并不排血，也测不出脉搏和血压，一般预后不良。
三、治疗思路
（一）基础生命支持
第一目击者应施行现场急救，给予基础生命支持。即采用人工呼吸及人工心脏按压的方法，以保证包括脑在内的各脏器基本供血、供氧的要求，减少脑及各脏器的损伤，并在可能条件下尽快建立静脉通道，以便于使用基本抢救药物，稳定后转往条件好的医院。《2010国际心肺复苏及心血管急救指南》 对于非专业人员推荐复苏顺序由ABC改为CAB，即现场复苏时可首先进行心脏按压，以免由于通畅气道及人工通气等耽误心脏按压，导致脑等器官缺血时间过长。但对专业人员应视具体情况决定复苏顺序，对多数患儿更多的是呼吸障碍所致心排停止，因此，首先给予通气是合理的；而对于一个明确心源性的心排停止，则首先心脏按压是有益的。但无论什么原因，迅速开始的心肺复苏对预后是至关重要的。
1.C（circulation，人工循环）
胸外心脏按压法：通过向脊柱方向按压胸骨，使心脏内血液被动排出的复苏措施，是目前心肺复苏时最常使用的方法，儿童胸廓组织薄，弹性大，按压时易于改变前后径，正确而有效的按压可使心排血量达正常的30% ～ 40%，而脑组织只需正常供血的15%即能避免永久性损害，但需注意心脏按压中断时间不得超过10秒。
（1）婴儿胸部按压：
有两种方法，即双指按压法和双手环抱按压法。① 非专业急救和单人急救时，对婴儿应采用双手指按压法进行胸部按压，按压部位为两乳头连线中点下；② 双人急救时推荐专业急救者使用双手环抱法。双手环绕婴儿胸部，拇指置于胸骨下1/2处，其余4指分开并环绕胸廓，拇指用力按压胸骨的同时，其余4指给予反压力以按压胸廓。
（2）学龄前与学龄儿童：
与成年人类似，采用单掌或双掌法。患儿仰卧于硬板上，术者将掌根部置于胸骨下1/3处按压，肘关节呈伸直位，借助体重及肩臂之力垂直向脊柱方向按压，按压幅度均应达到胸廓厚度的 1/3 ～ 1/2，下压与放松时间大致相等，频率 100 次/min。
（3）按压与通气比值：
按压与人工呼吸应协调进行，但避免同时按压及人工通气。除新生儿外（按压与通气3∶1），双人抢救时心脏按压与人工通气比例为15∶2，单人抢救时按压与通气比应按30∶2进行，更强调持续心脏按压的重要性。患儿建立人工气道后不再按照上述按压、通气周期进行双人急救，其中一人持续给予胸部按压，频率为100次/min，另一人给予人工通气，频率为 8 ～ 10 次/min。注意：挤压时手指切勿触及胸壁，避免压力传至肋骨引起骨折，放松时手掌不应离开胸骨，以免按压点移位；用力不可过猛，否则有肝、肺、胃破裂的可能。
自主循环恢复有赖于有效的胸外按压，美国心肺复苏指南强调了有效胸外按压的重要性，做到有力、速度快、按压后胸壁充分复位，尽量减少对按压的干扰。包括以下几点：a.用力按压。按压幅度为 1/3 ～ 1/2 胸廓厚度。b.快速按压。按压频率为 100次/min。c.每次按压后手轻微抬高胸壁，使胸廓完全回复至原来位置。d.胸外按压过程中应尽量减少按压中断，除非建立人工气道或除颤时短暂的停顿，按压中断时间不得 ＞ 10秒。急救人员疲劳会导致按压频率和深度不足，以及2次按压间胸廓恢复不完全。研究显示即使在急救人员否认感到疲劳的情况下，胸外按压质量亦会在数分钟内下降，因此，指南推荐急救人员应轮流进行胸外按压（每人按压约2分钟），以防因疲劳而导致胸外按压的质量及频率下降；轮换时尽可能快速（＜ 5秒），以尽量缩短胸外按压中断时间。
2.A（Airway，通畅气道）
（1）置患儿头部于轻度后仰位，托起下颌防止舌根后坠阻塞气道，对外伤患儿疑有颈椎损伤时，则不应伸展颈部，采用上推下颌的方法打开气道。
（2）清除鼻腔、口咽部分泌物、呕吐物及可见到的异物、血块等，可用吸痰管吸引，或用手指或器械取出可见的异物，不推荐盲目用手指探寻异物，有可能将异物推到深部。对吸入异物导致的完全性气道阻塞，年长儿可采用海姆立克手法，小婴儿则推荐拍背和挤压胸部相结合方法排除异物。现场可借助简易管通过口腔吸出分泌物、痰液等，有条件者可行气管插管吸出气道内分泌物，使气道通畅。其他异物难以排除的完全性上气道阻塞，必要时可采用环甲膜切开或穿刺法（异物或阻塞在环甲膜以上）。
（3）有条件时可使用口咽导气管或鼻咽导气管通畅气道。
3.B（breathing，人工呼吸）
儿科呼吸心搏停止的原因中更多的是呼吸衰竭，因此有效的通气常是抢救的关键，甚至不需要心脏按压或给复苏药物即可挽救患儿生命。
（1）口对口人工呼吸：
适于现场急救，患儿平卧，肩背稍垫高，头后仰使气道平直（口、咽、气管轴接近一条直线），急救者位于患儿一侧，用手将下颌向上托起（若为小婴儿，急教者将手置于其颈后，使头略向后伸即可），另一手的拇、示指捏紧患儿鼻孔，深吸气后口与患儿口紧贴，吹入适量气体，至患儿上胸部抬起停止吹气，随之立即放开鼻孔，靠弹性回缩使肺内气体排出，重复进行上述操作，频率为儿童 15 ～ 20 次/min、婴儿 30 ～ 40 次/min，吹气应均匀，不可用力过猛。于数次吹气后应缓慢挤压上腹部一次，排出胃内气体。若患儿牙关紧闭，可采用口 - 鼻吹气法，对婴幼儿急救者也可口腔完全覆盖患儿口鼻吹气。健康人呼出的气体中含有16% ～ 17%的氧气，肺泡内氧分压可达10.7kPa（80mmHg），通气量若达正常2 ～ 3倍，足够机体需要。
（2）复苏器人工呼吸：
急救人员或急诊、儿科重症监护室（pediatric intensive care unit，PICU）人员经常使用的人工通气方法。一般可采用复苏器面罩人工通气。是复苏时实行人工正压通气非常有效的方法，设备简单，容易掌握，是医务人员必须掌握的基本技能。操作者一手固定面罩（大小从鼻梁到下颌，恰好覆盖口、鼻而不压迫眼，下方不超过下颌为宜）使之与患儿面部紧密接触，并托起下颌，另一手则有节律地挤压、放松气囊。挤压次数及力量视患儿年龄而异。通过观察胸廓起伏及听诊呼吸音强弱，可判断通气量适当与否。常用的气囊通气装置为自膨胀气囊，通常的氧气浓度为30% ～ 40%。气囊尾部可配储氧装置保证输送高浓度氧气。带有储气装置的气囊可以提供60% ～ 95%浓度氧气。气囊常配有压力限制活瓣，使抱球压力不超过 35 ～ 40cmH2O，可以避免气压伤的发生。
（3）气管插管（气管切开）人工呼吸：
气管插管或气管切开使用复苏器进行人工通气，是一种最为有效的通气方式，适用于口对口呼吸或复苏器人工呼吸效果不佳，或需机械通气，或由于外伤、出血、喉头水肿等不适于口对口呼吸或复苏器面罩人工呼吸。目前，在有条件的场所进行人工通气是推荐的最佳方法（如在ICU、急诊室或转运过程等）。
心肺复苏有效的标志：① 按压的同时可触及颈动脉、股动脉搏动；② 扩大的瞳孔缩小，对光反射恢复；③ 口唇、甲床、面色好转；④ 肌张力增强或出现不自主运动；⑤ 自主呼吸出现。
（二）进一步治疗或高级生命支持
进一步治疗或高级生命支持（advanced life support，ALS）是在上述基础生命支持的基础上应用药物等高级生命支持手段，力图恢复自主心搏和自主呼吸并使生命指征稳定的过程，这一过程应于基础生命支持开始后迅速进行，甚至同步进行，但部分患儿在进行有效的基础生命支持后可以恢复自主呼吸和心搏，而不必使用药物。
1.给氧与通气
可通过各种形式给患儿吸氧，如鼻导管、面罩、口咽导气管、喉罩通气、球囊面罩正压通气、气管插管正压通气等。
2.维持和改善循环
（1）继续高质量的胸部按压：只要自主循环未恢复就应持续按压。
（2）使用复苏药物及抗心律失常药物治疗。
1）给药途径：首先应在原有的静脉通道给药，以争取时间，以利用上腔静脉系统的周围静脉为好，若条件允许也可使用骨髓或气管内给药。由于心内注射的许多不良反应，目前已不被采用。
2）常用药物。
肾上腺素：是心肺复苏时最常应用的药物。可兴奋α受体及β受体，具有正性肌力和正性频率作用，并可提高血压，半衰期 2 分钟。用法：首次静脉稀释成 1/10 000 浓度，0.01mg/kg（0.1ml/kg，1∶10 000 溶液），若首次无效，可 3 ～ 5 分钟重复 1 次，目前不主张大剂量。亦可气管内给药，0.1mg/kg，心搏恢复后可持续静脉滴注，速度为0.05 ～ 1.0μg/（kg·min）。
阿托品：用于心动过缓、Ⅲ度房室传导阻滞、有机磷中毒。用量为 0.01 ～ 0.02mg/kg。最大 0.1mg/kg，5 分钟重复 1 次，最大剂量为儿童1mg、青少年2mg。通常经静脉给药。
碳酸氢钠：现在的观点认为除非心搏、呼吸停止时间较长或血气证实有严重的代谢性酸中毒，否则不应常规使用碳酸氢钠，尤其在复苏的最初阶段应慎重使用，可能导致医源性高渗、高钠、低钾并加重细胞内酸中毒。在给予基础生命支持及肾上腺素后，心搏仍不恢复，无血气情况下，一般先给5%碳酸氢钠5ml/kg，稀释成等渗液快速静脉滴入。尽管碳酸氢钠已不作为一线复苏药物，但患儿如果有足够通气量，第1次肾上腺素给药后效果不佳时可考虑使用。
钙剂：现已不作为一期复苏药，但在低钙血症、高钾血症、高镁血症时仍可应用。但注意可能导致细胞内钙超载，加重已缺氧细胞的损伤。用量：葡萄糖酸钙100 ～ 200mg/kg（10%葡萄糖酸钙1 ～ 2ml/kg），最大剂量1次2.0g；氯化钙1次20 ～ 50mg/kg（10%氯化钙 0.2 ～ 0.5ml/kg），最大剂量 1 次 1.0g，注意缓慢静脉滴注。
利多卡因：用于心室颤动及室性心动过速。在抢救后始终听不到心音，除心搏确实未恢复外，还应注意可能有心室颤动，在继续心脏按压的同时做心电图以发现是否有心室颤动。用法：1mg/kg，加 5% 葡萄糖溶液 10ml中静脉推注，5 ～ 10 分钟可重复用，总药量不超过 5mg/kg。
胺碘酮：目前更推荐胺碘酮用于室性心动过速或心室颤动等，5mg/kg［i.v./ i.o.（静脉 / 骨髓）］，可重复使用至12mg/kg，最多不超过300mg。
纳洛酮：用于逆转麻醉药或毒物引起的呼吸抑制及镇静作用，用量 0.1mg/kg，可静脉或气管内给药。
现在不主张给呼吸兴奋药，如洛贝林等，而要采用上述人工通气的方法保持通气，当缺血缺氧纠正后应能逐渐恢复自主呼吸。
（3）电除颤复律：虽然在儿科少见，但心室颤动也可能是心搏骤停的原因，或在复苏当中出现心室颤动、室性心动过速等心律失常，可用电除颤或复律。无脉室性心动过速和心室颤动应用非同步，能量首次 2J/kg，此后 4J/kg。但需注意无论除颤是否成功都应进行5个循环的CPR。要尽量减少除颤对CPR的干扰。目前已证实了小婴儿使用除颤仪的安全性，推荐最好首先使用手动除颤仪，无手动可选择衰减型自动除颤仪，没有也可使用标准型自动除颤仪。
（三）复苏后治疗
维持保护各脏器功能，尤其是保护脑功能，并最终使脑功能恢复，并进行病因治疗。
1.维持有效循环、纠正低血压
可通过扩容、纠正酸中毒及血管活性药以及病因治疗等维持血液循环稳定，多巴胺、多巴酚丁胺是常用的正性肌力药及升压药，用于复苏后循环的维持，心电监护在心种复苏当中很重要，除可便于观察心搏是否恢复，还可及时发现出现的心律失常，及时采取相应的措施。
2.维持正常通气
必要时给予机械通气，但目前不主张过度通气。
3.脑复苏
降低氧耗及代谢，消除一切不利于脑功能恢复的内环境紊乱如低血糖、离子紊乱等，如降温、解痉、脱水疗法（甘露醇、呋塞米等）、激素、维持内环境稳定及高压氧等。体温低于37℃时，温度每下降1℃，脑耗氧量减少7%，低温能降低脑代谢和颅内压、减轻炎症反应等。一旦患儿条件允许尽可能早的亚低温治疗。目标温度：32 ～ 34℃相对安全，而降温的速度目前没有太多的限制，如果患儿状态允许，尽快地降温到目标温度，而延迟降温是否对治疗不利尚不明确。复温的速度每2小时不要超过0.5℃，以防止脑在过快的复温过程中过度灌注和神经源性水肿。亚低温治疗时间多选用24 ～ 72小时，但对于脑损伤严重72小时仍昏迷的患儿可以适当延长亚低温时间，但原则不超过 5 ～ 7 天。
4.其他脏器功能支持
如胃肠功能、肾功能的维持等。
5.其他
治疗原发病，防止再次发生呼吸、心搏骤停。
（刘春峰 刘 喆）