第二节 急性呼吸衰竭
一、急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭是指由于直接或间接原因导致呼吸功能异常，使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要，造成动脉血氧下降和/或二氧化碳潴留，并由此引起一系列病理生理改变以及代谢紊乱的临床综合征。由于小儿尤其婴幼儿在呼吸系统解剖、肺力学方面的发育不成熟，易发生呼吸衰竭，是儿科危重抢救的主要问题，病死率很高。
二、诊断
（一）原发病的临床表现
根据原发病不同而异。主要分为上气道梗阻和下气道梗阻，吸气性喉鸣为上气道梗阻的征象，如喉炎、喉软化及异物吸入等；而呼气延长伴喘鸣是下气道梗阻的征象，如细支气管炎及支气管哮喘；若为神经系统疾病则有相应的临床表现。
（二）呼吸困难的临床表现
周围性呼吸衰竭表现为呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、点头状呼吸、呻吟等。早期表现为呼吸增快、喘息，之后可出现呼吸无力及缓慢，严重者呼吸停止，一旦呼吸减慢提示呼吸衰竭严重，可很快出现呼吸停止。中枢性呼吸衰竭表现为呼吸节律不齐，可出现潮式呼吸，晚期出现抽泣样呼吸、叹息样呼吸、呼吸暂停及下颌呼吸等。
（三）低氧血症的临床表现
1.发绀
一般血氧饱和度降至80%以下时出现发绀。
2.神经系统表现
烦躁、意识模糊甚至昏迷、惊厥，一般是先兴奋后抑制，可出现嗜睡、反应低下、肌张力低下等。
3.循环系统表现
心率增快，后可减慢，心音低钝，轻度低氧血症时心排血量增加，严重时减少，血压先增高后期则降低，严重缺氧可致心律失常。
4.消化系统表现
可有消化道出血，亦可有肝功能损害，合并转氨酶升高。
5.肾功能损害
尿中出现蛋白、白细胞及管型，少尿或无尿。因严重缺氧可引起急性肾小管坏死，出现肾功能衰竭。
（四）高碳酸血症的临床表现
1.早期表现
可有头痛、烦躁、摇头、多汗、肌肉震颤。
2.神经精神异常
淡漠、嗜睡、谵语，严重者可有昏迷、抽搐、视盘水肿。甚至可有脑疝的相应症状、体征。
3.循环系统表现
心率增快，心排血量增加，血压上升。严重时心率减慢。
（五）血气指标
1.呼吸功能不全
PaO2 ＜ 7.98kPa（60mmHg），SaO2 ＜ 91%，PaCO2＞ 5.99kPa（45mmHg）。
2.呼吸衰竭
（1）Ⅰ型呼吸衰竭：低氧血症性呼吸衰竭，PaO2 ＜ 7.98kPa（60mmHg），SaO2 ＜ 85%。
（2）Ⅱ型呼吸衰竭：既有低氧血症又有高碳酸血症性呼吸衰竭PaO2 ≤ 7.98kPa，PaCO2 ≥ 6.65kPa（50mmHg）。
（3）临床经常可见的单纯高碳酸血症而无明显低氧血症，在婴幼儿更多见，常由于通气障碍所致，PaCO2 ≥ 6.65kPa（50mmHg）。虽然目前未归类，但应该视为呼吸功能障碍或呼吸衰竭的前兆，要给予必要的改善通气的治疗。
以上血气指标是在海平面、安静、不吸氧状态下所测结果，若正吸氧时有无低氧血症可通过计算PaO2 / FiO2（氧分压 / 吸入氧浓度）比值判断，正常 PaO2 / FiO2 ＞ 300，若 PaO2 / FiO2 ＜ 250 则提示有呼吸衰竭，此外A-aDO2（肺泡动脉氧分压差）也可判断有无弥散障碍和通气 / 血流失调，正常值 ＜ 2.0kPa（15mmHg）， ＞ 2.0kPa提示有肺内分流。
三、治疗
（一）病因治疗
治疗原发病，如肺炎应给予抗生素控制感染，哮喘患儿应用激素及气管解痉剂，气胸、脓胸等要引流。
（二）保持气道通畅，改善通气功能
1.保持气道开放的体位
若口鼻腔分泌物较多，应用吸痰器吸出，喉炎、会厌炎等引起的上气道梗阻，必要时应气管插管或切开。
2.湿化气道
（1）加温湿化氧气：
可用加温湿化器，加温湿化吸入的氧气，多用于面罩或头罩吸氧或气管插管，简易T形管吸氧或鼻塞连续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）时。
（2）超声雾化吸入：
由气道痉挛或者黏膜水肿导致的呼吸困难，可根据需要给予布地奈德吸入溶液、气管扩张剂等吸入治疗；雾化时要注意供氧，否则加重低氧血症。
（3）定时排痰：
帮助排痰，定时翻身（1次/2h）拍背吸痰。气管切开或插管者应定时气道冲洗吸痰。
（三）氧疗
根据患儿状态及缺氧程度可选用鼻导管、面罩及头罩。吸氧浓度（FiO2）一般为0.3 ～ 0.6，氧流量2 ～ 10L/min。应严格掌握吸入气体氧浓度，最好用测氧仪测得吸入氧浓度，原则上以能维持血氧分压在8.0 ～ 10.7kPa（60 ～ 80mmHg）的最低吸入氧浓度为宜，以防止氧中毒发生。另外，氧疗时应注意氧流量越大，吸入气的湿化程度要求越高。鼻导管吸氧，氧流量与吸氧浓度大致呈如下关系：
吸入氧浓度（%）= 21 + 4×氧流量（L/min）
若上述措施后仍有低氧血症则应考虑机械通气。呼吸衰竭严重或呼吸停止时按心肺复苏的要求做。
（四）药物治疗
1.呼吸兴奋剂
有了机械通气后，尤其在儿科基本不再应用呼吸兴奋剂。
2.碱性药物
呼吸衰竭时的酸碱紊乱，主要为呼吸性酸中毒，可通过改善通气予以纠正。混合性酸中毒或代谢性酸中毒时，可适当应用碱性药物。值得注意的是较长时间的呼吸性酸中毒后，机体通过代偿机制可致代谢性碱中毒，有时pH值可达7.5以上，同时可有低氯、低钾等，因此可适当补充10%KCl，或适量生理盐水，代谢性碱中毒重者可酌情静滴适量盐酸精氨酸。
3.其他药物
颅内高压时应用脱水降颅压药物，循环障碍时可应用心血管活性药物，液体一般控制在60 ～ 80ml/（kg·d），烦躁患儿适当使用镇静剂，一般用水合氯醛，地西泮等因可抑制呼吸应慎用。
（五）经鼻高流量氧疗
低氧性呼吸衰竭的患儿，自主呼吸力量和频率足够时可首先使用；可提供0.21 ～ 1.0的氧浓度，可调节加温加湿，氧气流量可在 2 ～ 10L/min 间调整。对于呼吸道梗阻，评估肺部病变进展很快，需要压力特别是呼气末正压支持时，不考虑使用。
（六）无创机械通气
可保持患儿呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）增加功能残气量，也可以为患儿提供一定的吸气相压力支持，减少呼吸肌做功和氧耗、降低呼吸频率，前者称为连续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP），后者称为双相气道正压（bi-level positive airway pressure，BiPAP）。同时可以减轻肺水肿，因增加肺泡内气体总体压力，减少肺泡和肺毛细血管氧分压差。PEEP值多设定为2 ～ 5cmH2O，也可以高至6 ～ 8cmH2O。主要适用于：病情相对轻的急慢性呼吸衰竭者；有创机械通气撤机后的过渡者；先天性心脏病或者神经肌肉疾病，需要减轻呼吸做功或者肌肉能力稍差者；呼吸暂停偶尔伴发低氧血症者；百日咳剧烈咳嗽喘憋明显者等。已经无自主呼吸、严重昏迷、气道畸形或者梗阻、血流动力学不稳定、腹部手术、对无创通气的鼻塞或者面罩不耐受者不适用。
（七）有创机械通气
用常规方法治疗呼吸衰竭无效或疗效不佳时可考虑用呼吸机，呼吸机的使用大大降低了呼衰患儿的病死率，成为重症抢救室最常用抢救技术手段，有下列情况之一可考虑行机械通气。
（1）呼吸频率下降仅及正常的 1/2 以下时。
（2）呼吸极微弱，双肺呼吸音弱。
（3）频繁呼吸暂停或呼吸骤停。
（4）虽使用高浓度氧亦不能使发绀缓解。
（5）病情急剧恶化，经上述治疗无效。
（6）血气指标：PaCO2 ＞ 8.0kPa（60mmHg），FiO2 0.6，PaO2 ＜ 8.0kPa（60mmHg）。
需要指出的是既不能随意行机械通气，也不可把机械通气当作临终前的抢救手段，而要掌握最佳时机并遵循个体化原则。
（八）气管插管及气管切开指征
难以解除的上呼吸道梗阻，需要清除大量下呼吸道分泌物；吞咽麻痹、呼吸肌麻痹或昏迷严重；需要机械通气。
（许 巍）