第一节　国家医疗卫生服务体系和相关政策

一、我国城乡医疗卫生服务体系及演变

新中国成立70多年来，伴随着我国经济快速发展和居民生活质量稳步提升，我国医疗卫生事业取得了举世瞩目的成就，缺医少药的状态得到了彻底改变，各种传染病得到有效控制。截至2019年，新生儿死亡率由2000年的22.8‰降至5.6‰；截至2021年，与1949年前相比，婴儿死亡率由200‰降至5.0‰，孕产妇死亡率由150/10万降至16.1/10万，人口死亡率由25‰降至7.18‰，人口平均期望寿命由35岁提升至78.2岁。为更好地适应国家社会经济的发展，更好、更快地实现“人人享有基本医疗卫生保健”的目标，我国在实践中不断地探索并完善医疗卫生服务体系。城市和农村的医疗卫生服务体系分别历经了不同的发展阶段。

（一）城市医疗卫生服务体系及演变

1.三级医疗卫生服务体系的形成

新中国成立之后，我国实行的是计划经济体制，在此基础上逐步建立市级、区级医院以及街道卫生所，初步形成了城市的三级医疗卫生服务体系。1989年11月，卫生部正式下发了《医院分级管理办法》，根据医院的任务和功能不同，将其划分为一、二、三级医院。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等，各级医院均按照制订的差异化目标和标准进行管理。1994年，卫生部下发了《医疗机构设置规划指导原则》，文件再次明确了三级医院的医疗卫生服务体系框架，在此基础上逐步建立健全符合我国实际国情的分级医疗和双向转诊体系总体框架。

2.三级医疗卫生服务体系向两级医疗卫生服务体系的转变

由于三级医院设备精良、人才高端和技术先进，大量患者被吸引到三级医院就诊，而一级、二级医院在各个方面都无法与之相比，致使基层的设备、病床和人员处于闲置状态。1997年，中共中央、国务院印发《关于卫生改革与发展的决定》，文件提出要改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。2000年发布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中，对以往三级医疗卫生服务体系的提法作出了改变，文件明确提出要“建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系”。至此，我国城市中初步形成了以大型医院为中心、以社区卫生服务为基础的两级医疗卫生服务体系。为了进一步推动改革，2006年国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，文件提出“社区卫生服务机构主要通过调整现有卫生资源，对政府举办的一级、部分二级医院和国有企事业单位所属医疗机构等基层医疗机构进行转型或改造改制设立”。同年，国务院组织召开了全国城市社区卫生工作会议，会议上再次提出积极鼓励各地构建两级新型城市卫生服务体系，将现行的三级医疗卫生服务体系转为区域医疗中心和社区服务中心组成的两级城市卫生服务体系。

（二）农村医疗卫生服务体系及演变

1.农村医疗卫生服务体系的雏形

新中国成立之前，广大农村地区缺医少药，偏远地区几乎没有医疗卫生设备。1950年，卫生部召开了第一届全国卫生工作会议，会议上首次提出了要搭建基层卫生组织的架构，即要“县设卫生院，区设卫生所，乡设卫生委员，村设卫生员”。1951年，卫生部发布了《关于组织联合医疗机构实施办法》，文件提出，在自愿的原则下，号召私人企业及卫生人员联合起来成立诊所。此后，各种形式的联合诊所如雨后春笋般成立，很快发展成为我国农村地区基层卫生组织的主要形式。20世纪50年代，随着农业合作化运动的发展，农业生产合作社自筹资金举办的农村保健站也得到了较快发展。从此，新中国成立初期的农村地区医疗卫生服务体系被成功构建，主要组成包括国家举办的县卫生院、区卫生所，保健站、联合诊所、个体诊所，以及遍布农村的接生员和卫生保健员等。

2.公社三级卫生组织的形成

随着农村地区建立人民公社，在保留县医院原有隶属关系的前提下，其他各类基层医疗卫生服务组织全部并入人民公社。1960年制定的《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》中提出了“公社设卫生院（医院），生产大队设卫生所（保健站），生产队设卫生室”三级公社卫生组织结构。除改变所有制形式外，农村基层卫生组织架构与此前的基本相同。但由于将诊所、个体医生也并入公社，诊所覆盖面明显下降，诊所的数量由1960年的213 823所降至1975年的80 739所。

3.改革开放初期农村医疗卫生服务

按照“政社分开”指令，各地纷纷将原有公社卫生院改为了乡镇卫生院，将原有生产大队卫生所改为了村卫生室。由于当时各级医疗机构技术水平低，管理水平差，不能对其他机构开展有效的指导，卫生部在1980年发布了《关于搞好三分之一左右县的卫生事业整顿建设的意见》，文件明确要求在县以下有重点地建设几个中心卫生院，使其在一定地区范围内担当医疗卫生中心的角色。通过几年的建设，逐步形成了一批技术实力较好的、房屋和设备配套较齐全的县医院和乡镇中心卫生院。

4.医药卫生体制改革后的农村三级医疗卫生服务体系

1997年，中共中央、国务院发布了《关于卫生改革与发展的决定》，分别针对各级医疗机构存在的问题进行了分析，提出了加强农村卫生工作，实现初级卫生保健规划目标，为农村卫生服务网络发展打下良好的基础。2002年，中共中央、国务院印发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，文件对县、乡、村级卫生机构的地位及职能进行说明。2006年，卫生部、国家中医药管理局、国家发展和改革委员会、财政部颁布了《农村卫生服务体系建设与发展规划》，提出了农村医疗卫生服务体系的框架是“由政府、集体、社会和个人举办的县、乡、村三级医疗卫生机构组成，以县级医疗卫生机构为龙头，乡（镇）卫生院为中心，村卫生室为基础”。从此，农村的三级医疗卫生服务网络不仅有了比较完整的组织架构，更强调了各级之间要建立联动互助的机制，促使整个网络形成有机整体，更好地发挥作用。

（三）整合型医疗卫生服务体系

2015年3月6日，国务院办公厅印发了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》。本次规划目标是“优化医疗卫生资源配置，构建与国民经济和社会发展水平相适应、与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系”。

《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》明确了医疗卫生服务体系的构成，主要包括医院、基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构等。医院分为公立医院和社会办医院。其中，公立医院分为政府办医院和其他公立医院。县级以下为基层医疗卫生机构，分为公立和社会办两类。专业公共卫生机构分为政府办专业公共卫生机构和其他专业公共卫生机构。根据属地层级的不同，政府办专业公共卫生机构划分为县办、市办、省办及部门办四类。

二、我国医疗卫生机构的类型与功能

（一）医院

1.公立医院

是我国医疗卫生服务体系的主体，在提供基本医疗服务、急危重症和疑难病症诊疗等方面发挥着骨干作用。公立医院承担医疗卫生机构人才培养、医疗教学、医学科研等任务，承担法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。

2.社会办医院

是医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分，是满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求的有效途径。社会办医院也可以提供基本医疗服务，并与公立医院形成有序竞争；可以提供高端服务，满足非基本需求；可以提供康复、老年护理等紧缺服务，对公立医院形成补充。

（二）基层医疗卫生机构

基层医疗卫生机构的主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务，常见病、多发病的诊疗服务，以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急疑难重症患者。基层医疗卫生机构主要包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部（所）和军队基层卫生机构等。

（三）专业公共卫生机构

专业公共卫生机构是向辖区内提供专业公共卫生服务（主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、急救、采供血、综合监督执法、食品安全风险监测评估与标准管理、计划生育、出生缺陷防治等），并承担相应管理工作的机构。专业公共卫生机构主要包括疾病预防控制机构、综合监督执法机构、妇幼保健计划生育服务机构、急救中心（站）、血站等，原则上由政府举办。

（四）其他医疗卫生服务机构

其他医疗卫生服务机构的主要职责是提供医学人才培养及遴选、医学信息搜集与统计、医学研究等服务，主要包括疗养院、临床检验中心、医学科研机构、医学在职教育机构、医学考试中心、人才交流中心、统计信息中心等。

三、不同医疗卫生机构的服务对象与执业范围

（一）医院

县办医院主要向县级区域内居民提供常见病、多发病诊疗服务，是向县级区域内居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。市办医院主要向地市级区域内居民提供代表本区域高水平的综合性或专科医疗服务。省办医院主要向省级区域内若干个地市提供急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务。部门办医院主要向跨省份区域提供急危重症和疑难病例诊疗和专科医疗服务。各级医疗机构均要承担接受下级医院转诊、医学人才培养、医学科研及相应公共卫生和突发事件紧急医学救援的任务。

对于综合性医院，要开展内科、外科、儿科、眼科、妇产科、五官科等临床专科的住院治疗和门诊治疗服务，提供双向转诊服务，承担预防保健工作，开展健康教育，参与城市初级卫生保健工作。对于儿童、精神、妇产、肿瘤、传染病、康复、职业病以及口腔等专科医院（含中医类专科医院），服务范围主要是提供相应专科的门诊、住院服务。

（二）基层医疗卫生机构

基层医疗卫生机构以社区、家庭和常住居民、暂住居民为服务对象，其中以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、贫困居民等为服务重点，提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务，以及常见病、多发病的诊疗。乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责为辖区居民提供服务，并对村卫生室、社区卫生服务站进行综合管理、技术指导和乡村医生的培训等。村卫生室和社区卫生服务站主要承担行政村、居委会范围内人群的基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。

国家基本公共卫生服务项目包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压和2型糖尿病）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管等内容。

基本医疗服务包括：常见病及多发病的诊疗、护理和诊断明确的慢性病管理治疗；社区现场应急救护、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务；转诊服务、康复医疗服务、中医药服务、政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务等。

（三）专业公共卫生机构

各级政府办专业公共卫生机构的主要职责：完成上级下达的指令性任务，承担辖区内专业公共卫生任务以及相应的业务管理、信息管理等工作，并对辖区内或下级医疗卫生机构相关公共卫生工作进行技术指导、人员培训、监督考核等。

四、分级诊疗制度

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，标志着我国正式推行分级诊疗制度。

（一）分级诊疗模式的形成

遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，建立符合国情的分级诊疗制度。

1.基层首诊

坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

2.双向转诊

坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

3.急慢分治

明确和落实各级各类医疗机构急慢性病诊疗服务功能，完善“治疗—康复—长期护理”的服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

4.上下联动

引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。

（二）明确各级各类医疗机构功能定位

城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药（含民族医药）技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

医药卫生体制改革是涉及千家万户的大事，近年来，通过持续深化，推动从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变，着力解决看病难、看病贵问题，不断提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性，建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网。

（孙　健）