第二节　家庭医生签约服务与双向转诊

家庭医生签约服务是家庭医生团队通过签约的方式，以家庭为单位、以居民健康为中心，为签约家庭提供全方位、全周期的健康服务。该服务制度最早起源于英国，被世界卫生组织认为是“最经济、最适宜”的医疗卫生制度。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是我国为推进分级诊疗制度提出的一项重要举措，根据疾病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级，让不同程度的疾病由不同级别的医疗机构承担，实现对医疗卫生资源的合理配置。

一、家庭医生签约服务

（一）我国开展家庭医生签约服务的背景与政策支持

为应对人口老龄化压力，积极响应分级诊疗制度，促进医疗卫生工作重心向下转移，2016年5月，国务院医改办等七部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出要逐步转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，自此家庭医生签约服务在全国范围内开展。该文件对于签约服务主体、服务内容、收付费机制、签约激励机制、考核、技术支持和组织实施等方面提出了相关要求，并设置了主要目标。文件要求，2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，力求在服务方式、服务内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破。服务人群优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，上述重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

2022年3月，国家卫生健康委等六部门印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，该文件总结了我国近年来家庭医生签约服务的经验与不足，对签约覆盖率、医疗卫生服务内容、服务方式和保障机制等方面提出了新的要求，要求积极发挥家庭医生“健康守门人”的作用，建立家庭医生制度，促进家庭医生签约服务制度高质量发展。

（二）家庭医生团队

家庭医生团队主要由全科医生（家庭签约医生）、护理人员、公卫人员等组成。全科医生一般负责统筹团队全面工作，确定签约家庭及居民的主要健康问题，负责团队内部人员的绩效考核等；护理人员一般负责掌握签约居民基本健康情况，协助医生对签约居民进行健康管理，做好签约居民的诊前和诊后服务；公卫人员一般负责掌握居民基本健康情况，建立并完善健康档案，协助全科医生做好签约居民管理。在团队管理方面，强调职责明确和团结协作，提高整个团队的业务技能水平，并注重绩效考核管理。

（三）家庭医生签约服务内容

家庭医生签约服务一般包括基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务。基本医疗服务包含常见病与多发病的诊治、合理用药、就医路径指导、转诊等方面；公共卫生服务包含国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务；健康管理服务则是根据签约家庭的情况与需求制订一些个性化服务内容，如定期健康评估与检查、康复医疗、家庭病床、家庭护理、疾病预防、远程健康监测等。在现有的服务内容框架内，家庭医生团队可适当增加服务内容，可以发挥中医与中药在预防保健等方面的作用，满足签约居民的多元化需求。

（四）吸引居民签约

《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》提出，各地区要通过就医、转诊、用药、医保等方面吸引居民签约。如在就医方面，家庭医生团队要不断完善服务模式，可根据协议内容为签约居民提供各种形式的服务，如全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等。在转诊方面，通过医院给予家庭医生团队一定数量的专家号、预约号、预留床位等方式，方便签约居民就诊。二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。在用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可酌情延长单次配药量，减少就医频次。对于上级医疗单位下转的患者，可根据患者病情与上级医疗单位医嘱按规定开具处方。在医保方面，实行差异化的医保支付政策，引导居民到基层就诊。

二、首诊与双向转诊

（一）基层首诊与双向转诊的概念

基层首诊是指在政策引导下，坚持居民自愿的原则，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，若超出基层医疗卫生机构的职能或服务能力，则由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

双向转诊是指根据患者病情的发生发展，在上下级医疗卫生机构之间、专科与综合医院之间进行转院治疗的过程。下级医疗卫生机构将超出诊治范围或继续在本机构治疗存在困难的患者转院至上级医疗卫生机构治疗；经上级医疗卫生机构治疗后，病情稳定的患者可转至下级医疗卫生机构继续治疗或康复治疗；根据患者病情的发生发展，综合医院与专科医院之间也可互相转院治疗。

除了基层首诊与双向转诊外，国务院办公厅在2015年9月印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中还提出了急慢分治和上下联动的概念。急慢分治是指明确各级各类医疗卫生机构的急慢性病诊疗服务功能，为患者提供科学、连续、适宜的服务，急重症患者可以直接到二级以上医院就诊。

（二）首诊与双向转诊流程

1.首诊与向上转诊

首诊家庭医生团队评估患者的病情是否符合向上转诊的条件，对于符合条件的患者提出转诊建议并征求患者同意，然后家庭医生团队与定点医院或适宜的综合/专科医院联系，交流患者病情并提出向上转诊，填写转诊单。在进行转诊的准备工作时，首诊医生要向患者说明向上转诊相关注意事项，准备好患者的病历档案，做好转诊交接工作。

2.上级医疗机构诊疗

患者携转诊单至指定医院科室就医，医院根据患者病情完善相关检查和病历资料，明确诊断，制订治疗方案。若患者需要进行较长时间的住院治疗，首诊医生团队还需与医院就患者病情定期进行沟通交流。

3.上级医疗机构向下转诊

患者经上级医疗机构治疗后病情稳定，符合向下转诊的条件，上级医疗机构医生向患者提出向下转诊建议并征求患者同意后，与家庭医生团队交流并提出向下转诊，填写转诊单。在向下转诊过程中，上级医疗机构医生需向患者说明向下转诊相关注意事项，准备诊疗过程中的各种病历资料、下一步治疗方案和注意事项等，与家庭医生团队做好交接工作并对后续治疗方案进行相关指导。

（三）首诊与双向转诊的意义

1.有利于解决“看病难、看病贵”的现象

通过基层首诊与双向转诊，将常见病、多发病患者的诊治留在了基层医疗卫生机构，缓解了“小病”去大医院就诊的现象，节省了费用。双向转诊通道不仅给予了真正需要在大医院就诊的患者一个便利的就诊途径，还缩短了患者在大医院的候诊时间与住院时间。

2.推动医疗资源均衡布局

基层首诊与双向转诊可以将患者有序分流，将大部分常见病、多发病患者留在基层，减少了大医院的诊疗压力，使大医院可以集中资源进行疑难杂症的诊治和开展科研工作。同时，我国也在推进医联体建设，加快补齐基层医疗短板，推动医疗资源下沉。

3.有效缓解医患矛盾

造成医患关系紧张的原因主要是医患之间的信息不对称。比如患者直接前往大医院就诊，往往挂号排队等待时间较长，而得到的诊疗时间却较短，加之交流较少，很容易让患者产生误会与猜忌。基层首诊与双向转诊在一定程度上为患者提供了合适的就医环境，合理地利用了医疗资源，加深了医患之间的沟通与理解。基层全科医生为患者提供以人为中心的长期综合性、负责式照顾，更加容易建立起稳定与相互信任的医患关系。

（王晓伟）