第三节　以社区为导向的基层医疗卫生服务

社区由一定人群、一定地域、生活服务设施、文化背景及管理机构等基本要素构成，而这些基本要素则影响了社区共同的健康行为。人类在经历了数个世纪疾病与瘟疫的磨难后，清楚地认识到疾病控制不是仅靠某一位医生或某一家医院的努力就可以做到的，社区的群防群治更为重要。从此，社区医学迎来了发展阶段，开始了一系列以社区为导向的医学研究。随着社会经济的发展、疾病谱的改变，其对全科医生的要求也在变化，全科医生要深入社区，主动关心居民个人健康问题及全社区健康问题，有针对性地开展社区卫生服务。

一、以社区为导向的基层医疗的概念及起源

（一）以社区为导向的基层医疗的概念

以社区为导向的基层医疗（community oriented primary care，COPC）是基层医疗的一种服务形式，是社区医学及家庭医学的有机结合，是全科医学不同于其他专科的独特理念，是全科医生开展以社区为导向的健康照顾的主要方式。COPC是指在基层医疗服务中重视影响社区人群健康的危险因素，将单一的临床治疗扩大至整个社区层面来提供相应的服务。全科医生在开展社区居民个人健康照顾的同时，更要关注社区居民的整体健康，努力解决社区存在的主要健康问题。例如：对一个高血压患者来说，防治目标主要是控制患者血压，预防并发症，进行综合评估和健康指导；但对于一个社区的高血压人群，社区高血压管理在于通过调查高血压患者的血压控制率、达标率，找到影响因素，从而制订有针对性的干预方案，提高血压控制率及达标率，预防并发症的发生。

（二）以社区为导向的基层医疗的起源

COPC的雏形可以追溯到20世纪20—30年代，是以色列的Dr.Sidney L.Kark根据在以色列及南非地区开展的以社区为导向的综合性医疗和预防服务的经验，总结并推荐的基层医疗模式。他们通过掌握社区的卫生情况、人口、人群行为及环境等特点，有针对性地提供预防、治疗和健康教育等服务，取得了良好效果，成功地证明了COPC的有效性。随后，COPC概念及方法被美国、英国等其他国家引入，获得了多数学者和医生的认同。COPC在20世纪80年代的美国兴起并迅速发展。目前，许多国家的基层医疗机构都广泛开展COPC计划，COPC已经显示出它巨大的影响力。

二、以社区为导向的基层医疗的基本要素

一般来说，COPC的三个基本要素包括基层医疗、社区人群以及解决问题的过程。实施COPC需要开展了基层医疗的社区基层医疗机构，确定目标人群，通过社区卫生诊断确定社区的主要健康问题和影响健康的危险因素，制定干预健康问题和健康危险因素的可行措施，合理运用社区内各项资源组织实施过程，并进行干预效果的监测及评价。

三、以社区为导向的基层医疗的实施

实施COPC需要通过社区卫生诊断确定社区中的主要健康问题，因此，社区卫生诊断是COPC实施过程中非常重要的一环。

1.社区卫生诊断的概念

社区卫生诊断又称社区需求评估，是运用人类学、流行病学、社会学等定性或定量的方法，收集社区居民健康状况、社区资源及卫生状况等相关资料进行分析研究，从而确定社区存在的健康问题及其影响因素的过程。社区卫生诊断是医学发展的一个重要标志。

2.社区卫生诊断在健康管理服务中的意义

（1）社区卫生诊断是全科医生全面掌握社区居民健康状况的重要工具之一。在实施健康管理服务中，全科医生要为社区居民提供连续性、协调性、综合性的高质量卫生服务。只有充分了解居民个人和家庭的背景资料，建立完整的居民健康档案，才能正确理解和判断居民或患者所提出的问题。

（2）完整的居民健康档案反映了居民心理、社会等各方面的问题，具有逻辑性、连续性等特点。

（3）完整的居民健康档案是珍贵的科研资料。社区卫生诊断是一个连续性动态的过程。在这个过程中，整个社区、每一个家庭和每一位居民的健康资料被不断地调查和储存。对这些资料进行动态分析，有利于研究健康和疾病发生和发展的规律，为制定卫生政策提供理论支持。

（4）完整的居民健康档案同时还是司法工作的重要参考资料。

（5）社区卫生诊断是社区卫生服务示范区建设的重要考评指标。

3.社区卫生诊断的内容

主要包括社会学诊断、流行病学诊断、行为与环境诊断、教育与组织诊断和管理与政策诊断。

（1）社会学诊断：

①社区特点，分为社区类型、地形、自然资源、民俗、信仰。②社区自然环境状况，包括环境污染、工作环境及家庭环境卫生状况等。③社区人文社会环境，如家庭结构、文化生活、教育水平等。④社会经济状况，包括社区经济发展状况、人均收入、消费水平、医疗费用支付比例和支付方式。⑤群众对卫生服务的需求及满意度。

（2）流行病学诊断：

①人口学特征，其内容包括人口数量及人口构成。②疾病谱、孕产妇死亡率及婴幼儿死亡率。③居民现患疾病情况，如居民慢性病患病率、不同疾病的门诊就诊率、住院天数等。④疾病负担状况，如不同病因的潜在减寿年数（PYLL）、伤残调整生命年（DALY）、伤残调整期望寿命（DALE）等。

（3）行为与环境诊断：

主要明确健康问题的相关因素。慢性病相关危险因素包括烟、酒、超重、缺乏锻炼、膳食结构不合理、高血压、高血脂、性格特征、生活与工作的紧张度，还包括社区居民对慢性病相关知识的掌握程度、治疗依从性等。

（4）教育与组织诊断：

教育诊断主要是在行为和环境诊断的基础上，对开展健康教育的有利因素及不利因素进行综合分析。组织诊断主要是了解社区组织结构、政府管理系统、志愿者或慈善组织等非政府组织之间功能分工、关系，此外还包括对疾病防治机构构成及人员现状进行分析。

（5）管理与政策诊断：

管理诊断是评估可利用的资源（包括人力、物力、财力等）、组织管理水平、资源的配比及质量等。政策诊断是评估对COPC有影响的政策、法律法规等，以及它们的执行情况和覆盖面。

4.社区卫生诊断的实施步骤

社区卫生诊断的实施流程包括设计准备、收集和统计资料、分析报告，具体分以下5个步骤。

（1）确定社区卫生诊断的目的：

其目的既可以是普适性的也可以是特异性的，前者是指对整个社区卫生工作展开的全面社区卫生诊断，后者则是针对社区某个特定时期或特定人群、特定区域开展的社区卫生诊断。不同时期、不同区域开展社区卫生诊断的目标和诊断内容是不同的。社区卫生诊断的主要内容包括：①了解所在社区居民的健康需求，找出社区的主要健康问题；②找出影响社区居民健康的因素；③掌握和评价所在社区资源，评估该社区解决健康问题的能力；④根据影响社区居民健康的健康问题的重要性、可被干预程度、居民需求和可利用的社区资源，决定解决问题的优先顺序；⑤制订干预计划，并评价计划的执行情况。

（2）确定社区和目标人群：

目标社区可以根据不同地理区域来界定，如某街道或某单位等，目标人群可以根据社区卫生诊断的目标和内容来确定，如社区全人口或老年人等。

（3）收集资料：

根据目的收集资料，资料应详尽、真实，为对社区卫生诊断有较高利用价值的客观数据。资料收集方法包括：

①现有资料的收集：社区现有资料包括日常统计报表、经常性工作记录、既往做过的调查等。②定量资料的收集：一般采用流行病学现况调查方法，可以通过普查或抽样调查获得。一般采用问卷调查、体格检查和实验室检查等测量方法来收集资料。③定性资料的收集：多采用专题小组讨论、鱼骨图分析法等社会学调查方法获得居民想法、感受等方面的较深层反映的信息，可用于收集居民的健康需求、满意度等方面的资料。

（4）整理和分析资料，确定需优先解决的健康问题：

通过收集来的资料进行统计分析。通过研究存在的健康问题的普遍程度、重要程度、紧迫程度、可被干预程度及社会效益，来确定社区内主要健康问题和影响健康的危险因素。

（5）撰写诊断报告：

社区卫生诊断报告的基本内容应包括6方面。①社区的基本情况、经济文化情况和社区的环境状况，如社区总面积的人口数、社区人均收入、医疗保险覆盖率、学历分布等；②本次调查的目的、内容、方法及目标人群；③调查的结果与分析；④诊断出的优先健康问题及其危险因素和可干预的高危人群；⑤确定解决主要健康问题时可利用的社区资源；⑥提出解决健康问题的措施和建议。

5.COPC实施的步骤

首先是确定社区及目标人群；其次是确定社区中存在的主要健康问题，以及需要优先解决的顺序；然后是制订社区干预计划并实施；最后是进行效果评价。

（1）确定社区以及目标人群：

实施COPC时，首先是要明确实施COPC的社区范围。然后确定社区中的目标人群，根据社区卫生诊断的主要内容收集相关信息。同时，还要明确实施COPC的基层医疗单位，如某社区卫生服务中心。

（2）评价目标人群的健康状况，确定社区主要健康问题：

根据收集的相关信息和资料，全科医生运用流行病学、社会医学、人类学等方法进行分析研究，找出该社区人群存在的健康问题及影响健康的主要危险因素、目前社区卫生服务状况及可利用的卫生资源等。这一环节就是社区卫生诊断过程。

（3）确定需要优先解决的健康问题：

社区人群中存在的健康问题不是单一的，而是多样的。一次性对调查出的全部健康问题进行干预是不现实的，因为这需要消耗大量的人力、物力和财力。因此，根据健康问题的严重性、普遍性、可控性进行综合排序，同时还需要考虑社区可利用资源、社区解决问题的能力和社区居民的需要，来确定需要优先解决的健康问题和危险因素。

（4）制订社区干预计划：

确定了优先解决的健康问题后，就需要对影响健康的危险因素进行分析。再根据危险因素的重要程度及可被干预的程度，确定影响本社区的优先健康问题的主要危险因素；如危险因素的重要程度及可被干预程度均高则应优先干预，而重要程度高但可被干预程度低的情况就需要权衡其干预效果。随后应制订社区干预计划，内容包括确定干预目标、目标人群、干预时间、干预措施、实施干预的机构和负责人等。干预计划应详细、具体，其目标明确、易于操作，责任可落实到位。

（5）计划实施：

计划实施过程可分为工作准备、布置任务、实施和评价四个步骤。首先，计划实施前，应建立各种质量控制指标和评价方法，加强质量监控管理，以便提高干预效果。同时还需要在社区中进行广泛的动员和宣传，取得社区居民和社区管理机构的认可，最大程度地调动居民的积极性，使其主动参与计划实施的过程中来。其次，要积极与各相关职能部门沟通、磨合，获得最大程度的支持，充分利用各种资源，在实施过程中形成一个居民、全科医生、社会工作者、管理者共同参与的实施团队，保障干预计划顺利、有效地实施。最后，在计划实施过程中要及时追踪、检查、评价实施效果，及时发现问题、及时调整计划实施方案。

（6）效果评价：

COPC实施的最后一步是项目评价，是整个计划的一个重要组成部分。根据已经确定的目标，对整个实施过程、适合程度、效率、费用、效果等多个方面进行分析评价，判断是否已达到设定的目标，达到何种程度。这些评价可为计划制订者和参与者提供具有重要参考价值的反馈信息，有利于改进和调整项目的实施。效果评价包括过程评价、效果评价和效应评价三个部分。

过程评价贯穿于整个实施过程的每一阶段，旨在通过监测和评价计划实施的每一阶段的进展情况、干预的效果等进行反馈，通过反馈的信息及时了解目前进展情况，及时调整偏差，这是关系到干预措施是否成功的非常重要环节。

效果评价是评价是否达到干预的目的，以评价效果为主，用计划实施前制订的各种质量控制指标和评价方法来评价项目是否已经满足计划的要求，如居民关键行为的改善、居民的满意度、政策的变化、成本效益分析以及效果分析，即评价干预计划执行后的最直接效果。

效应评价是评价项目实施后的长期效果，如该社区某一疾病的发病率、患病率、控制率、疾病死亡率的变化，或社区居民的健康状况是否改变，生命周期和生命质量是否得到延长和提高。

COPC的实施应重点强调过程评价和近期效果评价。评价应包括正面和负面两个方面的影响，还应包括总体评价和分类评价。

6.COPC的实施阶段

实施COPC是一个持续改进、不断发展完善的过程，全科医生应不断更新知识和提升服务技能，转变服务理念。根据COPC实施情况分为5个发展阶段或等级。

0级：无社区的概念，对所在社区的健康问题完全不了解，仅对来医疗机构就医的患者提供非连续性的照顾。

1级：有所在社区的健康统计资料，并有所了解，但社区个人健康问题的资料缺乏，根据医生个人主观决定健康问题的优先顺序及解决方案。

2级：对所在社区的健康问题有一定了解，拥有通过间接调查获得的社区健康问题资料，有制订计划和评估的能力。

3级：通过社区调查或个人健康档案建立，掌握所在社区90%以上居民个人健康状况，并针对社区内健康问题采取措施，但干预策略缺乏优先顺序。

4级：所在社区内每一位居民均建立个人健康档案，并掌握了居民个人健康问题，能采取有效的预防及治疗措施，已建立社区内正式的健康问题收集渠道和评价系统，具有解决社区健康问题的能力及协调社区资源的管理能力。

四、以社区为导向的基层医疗实施中的困难与障碍

COPC是全科医生提供社区健康照顾的重要手段，是全科医疗的综合性及协调性服务的充分体现，COPC的顺利实施需要团队的合作，同时还需要社区的参与。

COPC是改善社区基础卫生服务质量的一种重要方法，在全科医疗的实践中得到了进一步的发展，但是在COPC的实施过程中仍然存在诸多困难与障碍，影响COPC的顺利实施。主要体现在以下几个方面。

1.目前在基层医疗机构的全科医生对COPC概念认识不足，提供COPC的服务能力不足。

2.参与COPC实施的相关机构组织及人群，如政府及行政管理部门、各级医疗卫生服务机构、社区管理部门、社区居民等，对COPC的重要性认识不足，相互协作差，使得COPC过程无法顺利实施。

3.经费补充困难，现有的社区公共卫生经费难以满足COPC发展的实际需要。

五、我国基层医疗卫生服务及相关政策

一直以来，我国高度重视基层医疗卫生服务体系的建设，“以基层为重点”是全国卫生与健康工作方针之一。新医药卫生体制改革的五大重点中包含基层医疗的内容的有四项，分别为基层医疗卫生服务体系、基本医疗保障制度、基本药物制度、基本公共卫生服务等，为基层的需求保障与能力建设提供政策依据。国家现仍不断出台各种相关政策为基层医疗体系建设保驾护航。

1997年1月15日，中共中央、国务院印发《关于卫生改革与发展的决定》，明确了新时期的卫生工作方针是以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务。文件指出，要积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层医疗卫生机构要以社区、家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务，以及妇女儿童与老年人、残疾人保健等工作。

2006年2月，国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，文件提出要大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。

2006年10月，中国共产党第十六届中央委员会第六次全体会议通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，首次明确提出“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”的目标。

2009年3月17日，中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了深化医药卫生体制改革的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。文件提出，大力发展农村医疗卫生服务体系，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。该文件的发布标志着我国医药卫生体制改革正式进入新阶段。

2010年12月，国务院办公厅印发《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，提出建立健全稳定长效的多渠道补偿机制，调动基层医疗卫生机构和医务人员积极性。

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，文件指出建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，明确了以强基层为重点完善分级诊疗服务体系及建立健全分级诊疗保障机制两大工作方向。

2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，这是第一份关于家庭医生签约服务的文件。文件认为，推进家庭医生签约服务是新形势下保障及维护群众健康的重要途径，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

国务院办公厅于2018年1月24日印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，明确指出加快培养大批合格的全科医生，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康，具有重要意义。

2019年4月，国家卫生健康委办公厅印发《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》，对促进家庭医生签约服务提质增效进行了规定。指出要根据基层服务能力和签约服务保障政策落实情况，确定年度工作目标，提升基层医疗服务能力，改善其服务质量，满足签约居民的健康服务的需求，提高签约居民感受度，丰富家庭医生签约服务的内容和形式等。

2021年6月17日，国务院办公厅印发《关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》，以国务院文件的形式确定了实施医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册政策。

2021年7月13日，国家卫生健康委、财政部、中医药局联合印发《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》，文件中要求各地要科学合理分配乡村两级基本公共卫生服务任务。

2022年3月15日，国家卫生健康委等六部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。

2022年5月25日，国务院办公厅印发《关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》，指出要落实和完善村医待遇保障与激励政策；加强基层医疗机构和家庭医生（团队）健康管理服务，推广长期处方服务并完善相关医保支付政策。力争实现全部社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置中医馆、配备中医医师。

（王雅纯）