1.4　概念框架、方法和数据来源

1.4.1　研究框架及概念

图1-2是本研究的研究框架示意图。图左侧显示研究的内容，图右侧是对应的经济学评价指标。

国家基本公共卫生服务项目于2009年启动，本研究采用当年的数据作为基线数据，并以2015年数据作为国家基本公共卫生服务项目运行7年的最终状态。研究以现有数据为基础，主要包括4个部分：一是国家基本公共卫生服务项目管理了更多患者和发挥更好的高血压控制作用；二是高血压控制带来的长期效益；三是项目的效益估计和效益成本分析；四是研究结果和政策影响分析。

1.4.2　研究内容

1.4.2.1　使用时间序列模型来确定国家基本公共卫生服务项目的贡献

本文对1990年至今中国高血压患病、知晓、治疗和控制情况进行系统文献综述，确定有代表性的数据用于分析我国35岁及以上成年人的高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率［31-33］。基于R语言操作系统采用拉格朗日插值多项式补充完善1991—2009年间的缺失数据［34-35］。采用专家建模进行时间序列预测分析，预测非干预状态下（未实施国家基本公共卫生服务项目）2015年高血压患者的血压控制率。本研究认为，2015年非干预状态的血压控制率和实际控制率之间的差异体现国家基本公共卫生服务项目的超额控制效果。研究通过文献回顾与趋势分析的估计值进行对比，验证结果的可靠性。此外，对高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率进行年龄别分析，进而探索国家基本公共卫生服务项目在高血压管理中的增量作用。详细内容见第3章。

为进行比较分析，本研究设置了两种情境。一是国家基本公共卫生服务项目实施的情境，其实施效果体现为得到控制的高血压患者的增量，具体见第3章。二是国家基本公共卫生服务项目未实施的情境，这种情境超额增量未发生，即这些患者的血压未得到有效控制。

1.4.2.2　利用马尔可夫模型预测长期健康结果

根据Wu等［36］和Zhang等［37］的研究，高血压的致死或非致死结果主要是冠心病和脑卒中。因此，控制高血压的意义在于阻止这些相关疾病的进展。根据有关文献［38-39］，本研究采用马尔可夫模型估计国家基本公共卫生服务项目的高血压患者管理的长期结果，即由增量控制血压人数而减少不良健康事件和挽救生命的数量。

本研究将直接健康结果确定为高血压得到控制，长期健康结果确定为降低心血管疾病的发病率和减少死亡人数。相关概念解释如下。

●“高血压得到控制”：2009—2015年血压得到控制的高血压患者总人数。这代表对患者的直接影响。

●“降低发病率”：计算了30年间脑卒中和冠心病发病率降低的情况，相关分析见第4章。

●“减少死亡”：根据避免心血管疾病死亡情况预测，反映长期健康结果。详见第4章。

本研究采用2009年中国健康与营养调查（China Health and Nutrition Survey，CHNS）数据库中高血压患者样本数据，模拟上述两种情境（其中血压得到控制的高血压患者模拟国家基本公共卫生服务项目情境下超额增加控制的高血压患者人群；血压未得到有效控制的高血压患者模拟未实施基本公共卫生服项目情境下上述人群未得到血压控制的状况）。在两个模拟组中，心血管疾病（cardiovascular and cerebravascular disease，CVD）的主要危险因素是血压水平，其中考虑了血压、血糖、血胆固醇含量、吸烟和体质量指数（body mass index，BMI）［40］。对两组性别年龄别心血管疾病特异危险因素分布的差异进行比较。统计分析使用SPSS 22.0软件。

基于已经开发和校准的中国心血管疾病决策模型［38，41］相关参数，本研究构建了项目评价的马尔可夫模型。针对国家基本公共卫生服务项目实施情境，用于确定疾病转归的模型参数以最近发表的研究［38］为基础。对于未实施国家基本公共卫生服务的情境，则根据中国人群血压水平和心血管疾病风险，各项参数按照各年龄别性别分组在两种情境下的风险比进行加权获得［39］。

本研究采用马尔可夫模型并依据中国心血管疾病决策模型参数对我国35岁及以上高血压人群进行研究［38，42］，马尔可夫模型的具体结构见第4章。无论是血压得到控制的患者还是未得到控制的患者都可能转为以下六种健康状态之一：单纯高血压、急性心脏病、急性脑卒中、慢性冠心病、慢性脑卒中和死亡。研究假设发生心脑血管事件后不会缓解到完全正常状态，即无后效性（马尔科夫性）。除了心血管疾病和死亡，研究未考虑其他健康状态或疾病。研究对冠心病和脑卒中进行分别分析，而不是以冠心病、脑卒中和两者共病的形式进行分析。根据Gu等［38］最近的研究，任何两种健康状态之间的转换被定义为转换率。每种状态和每个事件都有转换为其他心血管疾病状态的年转换率。高血压人群先按性别分组，再分别以10年为间隔划分年龄组。

中国心血管疾病决策模型描述了初始脑卒中或冠心病事件，包括心脏停搏、心肌梗死和心绞痛，以及后28天内发生的并发症［4，38］。马尔可夫模型的时间间隔为一年。28天病例死亡视作冠心病急性期或脑卒中急性期导致的直接死亡。根据Gu等［38］的研究，以冠心病和脑卒中的死亡率及既往患病率为基础计算一年冠心病和脑卒中病例死亡率。非心血管疾病死亡率（即除外心血管疾病的人群死亡率）等于人群全因死亡率［43］减去冠心病死亡率和脑卒中死亡率得出的差值。

本研究中，35岁及以上高血压患者的疾病动态变化过程按照中国心血管疾病决策模型［38，41］相关参数进行分析，详见第4章。

1.4.2.3　经济和社会效益估算

本研究估算高血压控制所产生健康效益的经济和社会影响，以及发病率、死亡率和其他不良健康事件减少的情况。从以下方面建模，并以货币形式计算经济和社会效益。

●高血压控制使个人和家庭避免的疾病直接医疗费用，包括与疾病有关的医疗和其他费用、护工费、交通费和直接收入损失。

●改善健康状况促进国内生产总值的增加，包括因避免发病和死亡而增加劳动力供给所产生的影响，以及带病工作的情况减少，从而带来劳动生产率的提高。

●社会效益根据疾病控制对社区的影响来估算，方法是以人均GDP为单位估计一个统计生命年的价值，减去经济效益得到的值。根据最近的研究，每挽救一个生命相当于增加0.5倍人均国内生产总值的社会效益［44，45］。

本研究采用效益成本比指标，从社会的角度评估避免发病和减少死亡带来的劳动力和国内生产总值的增长。这里的效益包括经济效益和社会效益。

估算劳动参与率增加带来的经济效益时，所采用的参加劳动的人口最大年龄为65岁。其社会效益按人均国内生产总值的0.5倍估算，参与估算人口的最大年龄为80岁。

经济效益：采用2016—2045年队列构建长期健康结果预测模型，测算死亡率和发病率。避免死亡的经济影响，按每个年龄-性别组和年份类别的劳动参与情况计算。计算经济产出贡献时，将每个年龄-性别组的人数乘以随年龄和年份变化的生产率。随后每年都利用该队列增长后的年龄人口的劳动参与率计算当年劳动力。本研究还考虑了每个年龄组人口的平均死亡率。任何一年的劳动力数据都是截至该年的所有队列人数之和。研究采用的劳动参与率按照国际劳工组织的年龄和性别类别分组［46］。每个劳动力的国内生产总值以2017年统计数据为基础。性别-年龄别劳动力数据以及人口和死亡率均来自联合国2017年中国相关数据（联合国经济和社会事务部，2017）［46］。每个年龄性别组在特定年份避免死亡的高血压患者，其平均年龄都根据2009年中国营养与健康调查所采用的12个年龄-性别类别（男/女两个性别组和35～、45～、55～、65～、75～和85～六个年龄组组合为12个年龄组）计算。人口结构也取自联合国人口报告中国数据［46］，人口数包括所有就业和失业的工作年龄人口。

社会效益：研究中，对所挽救生命年的社会价值和经济价值分别计算，因为两者在不同的投资分析中可能有不同的影响。如前文所述，在本研究中，我们认为这两部分的生命年总价值等于人均国内生产总值的0.5倍，是以往研究所采用范围的下限。按各国通常做法，社会价值相当于样本人均国内生产总值的一半，增加劳动参与所带来的经济效益则按本国标准计算［45］。这些假设在敏感度分析中有所不同。

避免发病的效益估算：本研究避免发病产生的效益估算仅考虑冠心病和脑卒中，因为它们是模型和前期文献研究中的主要健康结果［47］。估算避免发病的收益以避免的死亡人数为基础，根据疾病的严重程度进行加权分析［48］，详见第5章。

避免的疾病直接成本：根据世界卫生组织疾病经济负担计算方法［30］，对高血压、冠心病和脑卒中的直接医疗费用进行计算。直接医疗费用包括预防、诊断和治疗特定疾病的医疗费用，也称为直接成本［49］。因为数据不可得，本部分没有纳入照顾患者的相关费用。

1.4.2.4　效益成本比和内部收益率计算

为评估国家基本公共卫生服务项目的效益和成本，本研究计算了该项目的净经济效益和社会效益、效益成本比率和内部收益率。

1.4.3　数据来源

本研究采用已发表文献数据和我国政府发布的有关数据，具体如下。

●第一组数据来自文献综述。如前所述，对1990年至今我国成人高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率的文献进行系统综述，并从中选取有代表性的数据，分析国家层面35岁及以上成人高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率情况［50］。

●第二组数据来自2009年CHNS。共9 552名人员被纳入CHNS分析，其中1 025名被调查人员由卫生专业人员诊断为高血压患者。高血压及其知晓率、治疗率和控制率的测量和定义与相关文献研究一致［51］。其中，1 017名高血压患者年龄在35岁及以上。本研究利用该数据，将其分为血压控制组和血压未控制组，以血压未控制组患者的收缩压/舒张压≥140/90mmHg，作为疾病转归参数估计的基础。

●第三个数据来源是国家卫生健康委卫生发展研究中心2014年在全国17个省（自治区、直辖市）开展的入户访谈调查。调查采用多阶段分层整群抽样方法，涵盖20 777个家庭，共调查62 097名居民。其中，确定为高血压患者的居民共9 607名［52］。调查数据用于分析血压控制组和未控制组患者中与高血压、冠心病和脑卒中相关的疾病成本。

●第四个数据来源是2012—2015年中国高血压调查（China Hypertension Survey，CHS）。该研究采用分层多阶段随机抽样方法，在2012年10月—2015年12月期间，从我国31个省（自治区、直辖市）收集了451 755名18岁以上人群作为样本进行分析，研究结果于2018年发表［33］。该数据作为高血压患病率和控制率年龄分组的依据，并根据2010年第六次全国人口普查数据对人群的年龄-性别结构进行标准化。

研究采用比较分析、趋势分析和建模分析等定量方法。在以上数据和概念框架的基础上，所有研究过程均做了进一步文献分析。

1.4.4　效益、效益成本比率和内部收益率计算

根据收集的成本和效益数据，计算基本公共卫生服务高血压患者管理的效益成本比和投资回报率。关于贴现率的选择，本研究主要考虑健康贴现的最大化。根据Claxton［53］提供的理论框架，选择适宜的贴现率，如0 、2% 、3%和5%。采用敏感度分析，通过不同预测数据的估计值来验证研究结果的合理性。

本研究采用净现值法估计血压控制获得的经济效益和社会效益。净现值是一定时期内现金流入和现金流出现值之间的差额［54］。净现值用于编制资本预算和投资规划，估计投资结果［54］，详见第5章。