第三节　常用手术切口

一、手术切口设计的基本原则

手术切口设计是否合理关系着手术成败。准确的肿瘤定位是选择手术切口的前提。CT、MRI及神经导航的出现，使颅脑肿瘤的定位十分准确，尤其是MRI的T₁加权像对脑定位起到了重要的作用。脑血管造影的肿瘤血管染色也有助于颅脑肿瘤定位。近年来，功能磁共振成像（functional MRI，fMRI）的出现，为大脑半球功能定位提供了新的参考资料，使手术切口设计更可靠地避开脑功能区，有效地保证了手术安全。

手术切口设计的基本要求：①切口尽量在发际内，不影响美观；②暴露充分，对脑组织损伤小，到达肿瘤路径距离近且便捷；③充分利用脑组织自然下垂，尽量利用前、颅中窝底、脑裂等正常解剖间隙进入，暴露所需要的部位。本节重点介绍大脑半球病灶手术切口的设计方法。

手术切口设计一般分三步进行：

第一步，确定病灶在颅内位置。如果应用神经导航确定病灶部位，设计手术入路和头皮切口，则更加准确和方便。还可以应用fMRI图像，标出肢体运动和语言区，以方便设计切口时尽可能避开功能区。

如不具备神经导航设备，确定病灶在颅内位置方法是在CT和MRI影像上先确定某些解剖标志为参照物，如外耳道、耳的上/后缘，枕外隆突、冠状缝、人字缝、大脑深部的Monro孔、侧脑室、小脑幕等，计算病变与这些主要参照物的距离。如图2-3-1是左侧三角区脑膜瘤，肿瘤中心位于外耳道上6cm，外耳屏上3cm。MRI矢状位，显示从冠状缝至肿瘤中心5cm。肿瘤中心距脑皮层3cm。依照上述资料，确定抵达肿瘤的手术入路，设计头皮切口。

另外一种简易的定位辅助办法是MRI检查时，在患者头皮上放一个或几个标记物或维生素E胶囊作为参照标志，尽量使标志靠近病变在头皮投影区，获得1～2个平面图像。用这种方法，可使皮瓣设计得既小又精确（图2-3-2）。

利用脑血管造影像的异常表现，如肿瘤染色，对脑肿瘤定位定性也有应用价值。但应注意，在脑血管造影的侧位像，颅骨前后径缩短，易将颞后脑肿瘤误诊为顶部肿瘤，应结合MRI定位，防止误差。另外，脑血管造影还可显示肿瘤与重要的脑深部静脉的关系，应尽量避免手术损伤。颅内肿瘤位置及其与颅脑解剖标志的距离确定后，肿瘤的头颅表面投影便可确定。

第二步，设计手术切口。根据肿瘤的部位考虑手术切口时，应注意肿瘤与岛盖（opercula）、优势半球的缘上回、中央回、距状裂（calcarine fissure）、岛叶等结构间的关系。手术切口尽量避开基底节、脑干、侧裂等这些重要部位，CT与MRI都可确定肿瘤与脑室的毗邻关系，MRI还能清楚显示肿瘤与侧裂的关系。MRI T₁加权像和脑血管造影，还能清晰地显示与肿瘤毗邻的主要脑血管。

选择病变距皮层最近的部位切口，允许暴露范围最大，脑组织损伤最小。如病变在优势半球的侧脑室三角区，虽然经角回切口病变距离皮层可能最近，但术后有可能出现失语和视野缺损，最好选择经顶内沟切口。

第三步，选择切口部位和头皮切口设计画线。依据颅内肿瘤的定位诊断，确定切口部位后，即可设计手术切口。术前讨论病历时，选择颅骨标本或以医师头部为模特，模拟画出头皮切口线。手术当日，患者麻醉后画头皮切口。画切口前，术者应再次核对患者的CT、MRI，确认体位和切口侧别无误。为了便于画线，必须掌握颅脑重要解剖结构的体表投影。确定切口前，先标出这些投影作为参照。以下介绍的投影线（Taylor-Haughton lines）可以根据脑血管造影、CT、MRI以及X线片，在患者头部标出：

1.基底线（baseline）

此线通过眶下缘及外耳道上缘。

2.耳后线（posterior ear line）

经乳突垂直于基底线。

3.髁突线（condylar line）

经下颌骨髁突垂直于基底线。

4.上矢状线

连接眉间与枕外隆凸之间的头部正中线，K为中点；是上矢状窦的头皮投影，枕部稍偏右侧。

5.中央沟（central sulcus）线

是中央沟在头颅的投影，为耳后线与上矢状线交点、髁突线与侧裂线的交点，两点连线。

6.侧裂线（sylvian fissure）

眼外眦与上矢状窦线后3/4点连下线为大脑外侧裂投影。

7.上项线

乳突与枕外隆凸边线，是横窦的头皮投影线。

8.冠状缝

成人自眉间沿上矢状窦向后13cm处。

9.角回

位于耳上，优势半球的语言中枢，即Wernicke区。

10.翼点

颧弓上4cm、额骨颧突后3cm（图2-3-3）。

以上解剖标志投影可供设计切口时参考（图2-3-4）。

确定头皮切口大小取决于切口部位，应考虑到肿瘤的大小、性质、深度、切除肿瘤的方法等。头皮切口应大于肿瘤，尤其是对准备完整全切除的脑膜瘤，切口过小会造成肿瘤暴露和止血困难。头皮切口可呈曲线形、马蹄形、“S”形、直线形。

上述设计手术切口和画线方法主要用于幕上大脑半球病灶，对颅后窝病灶和颅底肿瘤，因病灶与特定颅脑解剖结构有关，通常选用较为固定的手术切口。

二、单额入路

额部切口适用于处理额叶前部及额极、颅前窝底和鞍区等部位的病变。若病变位于额极或为处理颅前窝底及鞍区病变，可采用发际内冠状切口。有时为修补颅前窝底脑脊液漏，也需采用这种开颅方式。骨瓣可在中线或过中线，后者适用于结扎、切开矢状窦和大脑镰。要求骨窗抵达颅前窝底，充分暴露额叶底面和眶顶，以便于抬起额叶底面，充分暴露病变。若病变的头皮投影位于发际以内，则可行单侧额部切口。操作技术如下：

（一）冠状切口单额开颅

全身麻醉插管后患者采用仰卧体位。可根据条件及习惯选择是否利用头架固定头部。头皮切口起自手术侧耳屏前方约1cm，颧弓水平上方，向上于发际内约1cm沿发际走行直至对侧额部眉弓水平，若需充分暴露双侧额底，切口还应继续前行至对侧耳屏前方。切开头皮并止血后在帽状腱膜下将皮瓣翻向鼻侧，无须切开颞筋膜及颞肌。沿中线位置切开骨膜，将骨膜瓣同样翻向前。皮瓣应低于眶上壁。于额骨角突后方向中线钻孔，应避免钻头进入眶内。为避免铣刀铣骨瓣时损伤上矢状窦，亦可在上矢状窦两侧钻两孔并充分剥离。

若额窦较大，术中钻孔或铣刀铣除骨瓣时可能使其开放。单纯额窦开放，黏膜完整无破损时，只需骨蜡封闭破口。若窦黏膜破损开放，需将骨瓣侧的额窦黏膜刮除。骨窗一侧的额窦开放需用骨蜡封闭，然后游离马蹄形帽状筋膜，翻转缝合在颅前窝底的硬脑膜上（图2-3-5）。术后皮下不要放引流，以防鼻腔内分泌物逆流。为防止术中器械被开放的额窦污染，钻孔时应将位于额窦部位的钻孔放在最后进行。额窦修补结束后，被污染的器械应弃之不再用。

对于鞍区病变及颈内动脉、大脑前动脉及大脑后动脉动脉瘤亦可采取切口较小的额底外侧入路。切口下缘平同侧眶顶，向上向前达额部中线附近（依患者发际高低而定）。较传统的翼点入路偏前。骨窗要求低达眶顶以方便暴露额底，外侧显露外侧裂上缘以利于释放脑脊液，上部则不必过大，骨窗高度3～4cm。该入路因切口小、暴露充分、开关颅简便、可不剃发或少剃发等优点日益受到神经外科医师的青睐。

（二）单侧开颅

头皮切口为发际后“U”形切口：用于不需要显露颅底，并无须跨过中线的手术。需注意以下事项：

1.中线深处有胼周动脉及大脑前动脉，注意保护。

2.尽量避免损伤上矢状窦。

3.避免不慎越过中线的胼胝体损伤对侧半球。

4.优势半球Broca区（运动性语言中枢），位于额下回后部，应注意辨识和保护。

三、翼点入路

经典的翼点入路由Yasargil于20世纪70年代推广并广泛应用，是神经外科较为常用的一种手术入路，其优势在于可以最有效地利用颅底的自然空间，尽量减少对于脑组织的牵拉。利用蝶骨嵴、额叶底面和眶顶形成的圆锥形空间，在磨除蝶骨嵴及眶顶的骨质后，通过神经外科手术显微镜的放大、照明和立体透射作用，使得颅底结构从鞍旁到视交叉上部，甚至向下越过脚间池、脑桥前池至脑桥小脑池和内耳道都可以充分暴露。使术者获得最佳的手术视野，可用于多种疾病开颅手术治疗。

（一）适应证

1.视交叉池及鞍上池肿瘤，视神经及视交叉肿瘤。

2.颈内动脉及其分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤。

3.眼眶上部、后部和外侧壁肿瘤。

4.蝶骨嵴及前床突病变。

5.额颞叶脑内病变。

6.上斜坡及桥中脑腹侧暴露。

7.颅内血肿清除，如基底节外囊区、壳核部位的出血。

（二）术前准备

1.核对好患者信息，明确诊断，在保证患者生命安全的同时尽量完善术前相应影像学检查。

2.完善血常规、凝血功能、血型等常规性检查。

3.做好术前访视及谈话签字等工作。

4.术前根据病情需要及既往病史选择相应药物治疗或其他处理方案，以减少其他疾病对手术及神经系统功能的影响。

5.根据手术需要，术前一日或手术当天清晨进行局部备皮，注意检查手术区域有无疖肿、毛囊炎等皮肤感染，及时对相应情况进行处理。

（三）体位及头位摆放

1.仰卧位，根据病变位置选择头部向病变对侧旋转的角度，患侧肩部可抬高。

2.头下垂约15°。

3.固定膝部。

4.使用三点颅骨固定装置（如头架）进行固定，头钉位置位于正前后方及正侧方之间。

5.根据手术需要使患者头部旋转一定角度（30°，可暴露后部结构如后交通或颈内动脉分叉部动脉瘤；45°，可暴露中线结构如颈内动脉-大脑中动脉段动脉瘤；60°，可暴露前循环如前交通动脉瘤、鞍上肿瘤）。该头位的相应特点：①额骨隆突应置于术区最高点；②额叶在手术过程中可以自然下垂，使得额叶与额底骨板分离；③蝶骨嵴垂直向下，使得显微镜能够无任何阻挡地观察到蝶骨嵴至前床突的任何解剖结构。

（四）皮肤切口的选择

切口的确切位置应取决于不同患者颅内病变的实际情况和手术需要。一般的原则是采用发际内的弧形切口，始于耳屏前方，止于正中矢状线外侧2～3cm发际前缘，切口两端连线需满足眶外侧缘暴露。切口下端一般不超过颧弓水平且尽量靠近耳屏，以免损伤面神经额支和颞浅动脉额支（图2-3-6）。

（五）手术方案

1.消毒铺巾

2.5%碘酊消毒手术区皮肤两次，用70%酒精脱碘。铺无菌手术单，术野表面粘贴无菌塑料贴膜，术侧接手术集液袋。

2.游离皮瓣

（1）沿手术设计的皮肤切口及划线切开皮肤。

（2）将帽状腱膜自骨膜及颞筋膜上分离，在颞肌的前1/4、距眶缘4cm时，将皮瓣向眶部牵拉。在颞肌的前1/4部分进行皮瓣分离时，应在颞浅筋膜深浅层之间进行分离，解剖标志是颞浅筋膜深浅层之间的脂肪层。分离起于额骨的颧突，终于颧弓的外表面。此时前1/4部分镰状的颞肌仍被颞浅筋膜深层及部分的脂肪组织所覆盖。

（3）颞浅筋膜深层切开起于额骨的颧突，终止于颧弓的内表面。骨膜及颞深筋膜的切开起自额骨颧突内侧，颞线上5mm平行其呈半弧形向后，止于冠状缝后的皮肤切口缘。

（4）向前方切开额部的骨膜，使其能呈三角状向眶部翻起。颞上线上方的骨膜切口向颞窝对侧翻起。颞肌及其筋膜向下分离至与颧弓平行，以接近中颅凹底，将其沿肌腱附着的方向向后下方牵拉。此时可显露出相应的骨性结构，包括翼点、颞鳞的大部分、蝶骨、颧骨，外加额骨及顶骨向颞窝延伸的部分。

3.游离骨瓣

传统的开骨窗方式为四孔或五孔开颅，各个孔的选择如下：

第一孔：靠近额骨颧突部位，额颧缝上方，颞线下方。

第二孔：位于额骨，第一孔上方3～4cm，眶缘上方1～2cm，眶上切迹，尽可能防止额窦开放。

第三孔：位于顶骨，冠状缝后方颞上线，依据动脉瘤的部位沿颞线选择。

第四孔：位于颞鳞部，第三孔下方约4cm、第一孔后方约3cm的蝶颞缝后方。

第五孔：蝶骨嵴根部（第五孔一般较少使用）。

目前较为常用的开骨窗方式在传统的骨瓣形态选择基础上，采用两孔式开颅法。第一孔位于颧弓后根上方，可以尽量显露颅中窝底，另一孔位于颧骨，颞上线以及眶上嵴交界处，可以显露眼眶，尽量不要进入眼眶。

去掉骨瓣后，利用剥离子分离蝶骨嵴周围的硬膜，应用咬骨钳或高速磨钻去除蝶骨嵴的部分骨质直至前床突。使得蝶骨嵴残余的骨性结构不会在垂直线上影响显微镜的视野。咬/磨平蝶骨嵴过程中容易遇到眶脑膜动脉的渗血，可采用电凝、骨蜡填塞及明胶海绵压迫的方式止血。如遇到穿硬膜进入蝶顶窦的静脉分支，可逐一电凝切断。

4.硬膜处理

在周边骨性结构打孔悬吊硬膜，硬脑膜沿蝶骨嵴弧形切开，必要时外加放射状剪开。

5.术野显露

切开硬脑膜后，可见额叶、颞叶分别位于侧裂上方和下方。自侧裂前端分别牵拉额叶和颞叶，沿蝶骨嵴向深部探查，侧裂静脉向蝶顶窦的引流影响蝶骨嵴深部的暴露，可酌情切断。切断时应注意离开蝶骨嵴，靠近皮层表面，以免蝶顶窦硬脑膜撕裂导致出血。

将侧裂池蛛网膜分开，可以暴露大脑中动脉及其分支，同时使两侧额叶和颞叶的牵拉变得容易，暴露更加充分。此时可看到两侧嗅神经、视神经及视交叉、颈内动脉、大脑中动脉和侧裂部分血管（图2-3-7）。

翼点入路主要利用了基底池的三个蛛网膜下腔间隙。①第一间隙：视交叉之前、两侧视神经之间的视交叉前池；②第二间隙：视神经和颈内动脉之间的颈内动脉池；③第三间隙：颈内动脉和动眼神经之间。

通过第一间隙可暴露垂体柄自视交叉下面向前经鞍背的上方入垂体窝，扩大的第一间隙可见基底动脉分叉及其分支。多数眼动脉于视神经的内下1/3起自颈内动脉床突上段的起始部内上方。由于角度关系，翼点入路对于对侧眼动脉的暴露优于同侧。

第二间隙是翼点入路的最常用入路。沿蝶骨嵴分开额叶和颞叶，可直接暴露第二间隙。牵拉视神经和颈内动脉向两侧，可于间隙前部暴露后床突，鞍上池后部和脚间池。进一步调整角度，于第二间隙后部可以暴露桥前池上部和脚间池，垂体柄自视交叉下面斜行向前经鞍背的上方入垂体窝，垂体柄根部的后下方可见基底动脉分叉及其分支起始。

利用翼点进行额底暴露时，牵拉额叶底面向上，暴露颈内动脉分叉以及同侧前动脉A1段和前交通动脉，甚至对侧大脑前动脉A1段，视交叉位于动脉下方，前方为两侧视神经和视交叉池。

牵拉同侧大脑前动脉向前，牵拉同侧额叶底面内侧向后，暴露前纵裂内两侧A2段前动脉，回返动脉起自前动脉A2起始部，沿额叶底面从内侧向外达前穿质，供应内囊和基底节，为前交通动脉瘤术中需要保护的重要血管。

利用第三间隙可以暴露后交通动脉和垂体柄。后交通动脉起自颈内动脉后壁，向后与发自基底动脉的大脑后动脉交通。向内牵拉颈内动脉，第三间隙暴露扩大，可见后交通动脉与大脑后动脉连接，脉络膜前动脉向后进入环池，后部深面可见基底动脉分叉及其分支。大脑后动脉和小脑上动脉分别位于动眼神经前上和后下，血管神经后方为脑干。垂体柄位于视交叉下方，上连丘脑下部，下经鞍背上缘连接垂体，动眼神经起自脚间窝，穿行于大脑后动脉和小脑上动脉之间。

牵拉颈内动脉分叉部额叶底面，可以暴露起自大脑中动脉的外侧组和大脑前动脉的内侧组的穿支动脉，以及起自深部基底动脉系统的后组穿支动脉。这些动脉向内上达到前穿质，供应基底节和内囊，避免损伤。

（六）关颅要点

连续或间断严密缝合硬脑膜，也可用人工硬脑膜进行缝合修补。根据术中情况决定是否放置硬脑膜下及硬脑膜外引流管。骨瓣中央使用小磨钻打两孔进行硬膜悬吊。使用头钉及钛片进行复位及固定。间断逐层缝合骨膜、肌肉、颞肌筋膜以及皮肤，手术创口酒精擦洗消毒后覆盖无菌纱布及敷贴。

四、枕下乙状窦后入路

枕下乙状窦后入路，可以暴露脑干的外侧和脑桥前池的第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ脑神经，以及小脑后下动脉、小脑前下动脉。

桥小脑角（CPA）形成锥形立体三角，它在颅后窝的前外侧。由前内侧的脑桥外缘、外后方的岩骨内缘及后下方的小脑半球外侧构成一个锥形窄小的空间，而锥体顶端止于岩骨尖。第Ⅳ～Ⅺ脑神经位于区域内或附近。滑车神经和三叉神经位于上部附近，舌咽神经、迷走神经和副神经位于下部附近，展神经位于基底部的附近（图2-3-8）。听神经瘤、微血管压迫及其他累及CPA区神经的相关疾病为此入路的主要适应证。

（一）适应证

CPA区主要的肿瘤有神经鞘瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿、脊索瘤、软骨瘤、转移瘤和囊肿。桥小脑角入路主要适用于切除CPA区病变、小脑半球外侧肿瘤、三叉神经痛或面肌痉挛的微血管减压术。

（二）体位摆放

枕下乙状窦后入路有几种不同的体位，包括平卧位、侧俯卧位、侧斜位、俯卧位、坐位或半坐位。侧卧位能提供一个良好的颅后窝视野，手术医师及其助手有舒适的体位，重大并发症如静脉空气栓塞发生率明显降低。侧卧位还能将俯卧位引起的静脉充血和通气受限降到最小。头向手术侧旋转20°～30°轻轻屈向胸部。下颌颏部与胸部之间应有二指的间距以免压迫气管和颈静脉回流。肩部可向下拉，颈肩角加大，使显微镜光线垂直进入CPA区。

（三）皮肤切口

头皮切口位于耳后发际内，上缘达耳郭上缘水平，下缘达下颌角水平，通常为直切口或“S”形切口（图2-3-9）。切开头皮，垂直分离肌肉直达枕骨，牵开器向两旁牵开肌肉，暴露星点。注意不要伤及椎动脉和枕静脉丛，向下分离肌肉时，警惕枕动脉，要电灼确切后切断。对三叉神经痛或面肌痉挛的患者行微血管减压术时，乙状窦后入路可行耳后横切口，于发际内外耳道上缘水平横切口即可。这一位置打开小骨瓣后，术野正对三叉神经和面听神经。

（四）开骨窗

可于星点单一钻孔，骨孔内确认横窦乙状窦夹角，分离硬膜与骨板的粘连，用铣刀铣下骨瓣。骨瓣暴露横窦乙状窦夹角及乙状窦上段内侧缘，下方达枕骨基底水平即可，不必暴露乙状窦和横窦全程。如硬膜和骨质粘连紧，不要直接铣到乙状窦内侧缘，以免把乙状窦铣破，可用高速磨钻磨除部分乳突，暴露下方乙状窦。如乳突气房开放，必须用骨蜡严密封补。常有1或2条静脉由乳突，穿越颅骨，进入乙状窦。可用双极电凝夹住电灼切断。部分剪开硬膜先放出蛛网膜池的脑脊液，降低颅后窝的压力，有利于防止小脑半球的突然疝出。

（五）剪开硬脑膜

弧形剪开硬膜瓣的外侧部分，形成1个三角形的硬膜瓣，基底部分位于乙状窦，内侧部分硬膜留在原位，保护下面的小脑组织。打开中脑背外侧池上的蛛网膜，进一步放出脑脊液（图2-3-9）。

（六）关颅

严密缝合硬脑膜，确认乳突已用骨蜡严密封堵，肽片固定骨瓣复位，逐层缝合肌肉和皮肤。

五、枕下后正中入路

枕下后正中入路（midline suboccipital approach）即颅后窝中线切口（midline incision of posterior fossa），适用小脑蚓部、小脑半球的肿瘤和血管畸形，第四脑室室管膜瘤、髓母细胞瘤，松果体区肿瘤，脑干肿瘤，以及环枕畸形减压术等。此切口对暴露和切除中线如第四脑室和小脑蚓部肿瘤效果好。坐位时，更适用小脑幕下、小脑上入路，暴露第三脑室后部（松果体区）；缺点是对小脑侧方暴露不佳。手术方法如下：

1.患者可取侧卧、俯卧或坐位，以侧卧位较简便（图2-3-10）。

2.麻醉后装头架，摆好头位，头颈前屈，使小脑幕呈垂直位。

3.枕下正中直切口，切口上端起自枕外隆凸上2cm，下端抵颈椎棘突5～6水平（图2-3-11）。用高频电刀切开头皮（图2-3-12）。严格依颅后窝中线切开颈韧带、颈夹肌，以减少出血。用骨膜剥离器向两侧分开肌肉，推至枕骨骨面后，以自动牵开器向两侧撑开。在枕外隆凸处留下一小块菱形筋膜和肌肉，以便手术结束时缝合，此举有助于防止手术后皮下积液和脑脊液漏等并发症。剥离寰椎和枢椎后弓的筋膜和肌肉，宽度约2.0cm。剥离环枕筋膜时应注意其下方的延髓。术野彻底止血。

4.钻孔及骨瓣成形 以高速颅钻在枕外隆凸两侧各钻一个孔后，用铣刀铣下枕骨，上自枕外隆凸、下至枕大孔（图2-3-13）。用磨钻切开相连骨孔的颅骨，再将中间的骨瓣翘起（图2-3-14），暴露不够的部位可用微钻磨除。应用咬骨剪进一步扩大暴露枕大孔（图2-3-15）。

若不具备高速颅钻，也可钻孔后用咬骨钳咬除枕骨鳞部。是否同时咬除寰椎后弓，可视术前患者有无小脑扁桃体下疝而定。如存在小脑扁桃体下疝，则将寰椎后弓一并打开。因靠近横窦和窦汇处的颅骨较厚，钻孔时可多钻数孔，以减轻咬骨的负担。骨窗四周出血涂上骨蜡。硬脑膜外出血可铺条形明胶海绵。

5.“Y”形剪开硬脑膜，尽量不要损伤蛛网膜。枕窦出血可以缝扎。如颅内压高，可先剪开大池处硬脑膜一小口，放出脑脊液，可防止剪硬脑膜时损伤小脑。剪开硬脑膜后，四周悬吊硬脑膜。

6.自动牵开器拉开小脑扁桃体，在小脑蚓部或大池处剪开蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压（图2-3-16）。

7.颅后窝探查 观察双侧小脑半球是否对称，皮层颜色有无异常；是否存在小脑扁桃体下疝和小脑蚓部增宽。如是小脑囊性占位，可穿刺抽取囊液。同时还应探查双侧小脑后下动脉的走行，手术操作时不要将其损伤。

8.缝合硬脑膜 肿瘤切除后应彻底止血，然后严密缝合硬脑膜，硬脑膜缝合不严，术后会出现枕部皮下积液，患者持续发热，甚至伤口感染。颅后窝的硬脑膜缝合遇到困难时，可用筋膜修补或覆盖人工硬脑膜。缝合硬脑膜后，将骨瓣复位，用钛钉或缝线固定，恢复颅腔的生理状态（图2-3-17）。

9.缝合肌肉和头皮 间断缝合枕下肌肉，肌肉厚时也可分层缝合。枕外隆凸处头皮较薄，必须将肌肉和切口留在枕外隆凸的筋膜缝好。尤其是儿童，缝合不严留下无效腔会发生术后假性囊肿。应将项筋膜、皮下组织和头皮分三层严密缝合。

六、乙状窦前入路

乙状窦前入路是处理中上岩斜区肿瘤重要的手术入路。根据其岩骨后壁磨除程度的不同，乙状窦前入路可具体分成四类：经迷路入路、经耳蜗入路、迷路后入路和部分迷路切除岩骨尖切除入路。无论采取哪种方式，其手术过程大致相同。

（一）适应证

位于岩斜区、脑桥小脑角、乳突和岩骨的占位性病变，特别是岩斜区巨大肿瘤，以及常规入路暴露困难的椎基底动脉结合处的动脉瘤。

（二）手术过程

1.手术体位

侧俯卧位，面向病变对侧，头架固定：调整头位使顶部略低，乳突和岩骨基底部位于最高点。

2.皮肤切口设计

采用绕耳的弧形切口或者马蹄形切口，前端至颧弓中点，上方约在耳郭上两横指，后方行于乳突后1.5cm并向下止于下颌角附近或者延伸至乳突尖部。其皮瓣具体边界可以根据病变位置进行调整，但是能够使幕上暴露尽量靠近颅底（图2-3-18）。

3.皮瓣游离

入路可采用以外耳道为中心的弧形皮瓣或是马蹄形皮瓣，切开皮肤后沿着帽状腱膜层分离皮瓣。将皮瓣向外耳道方向牵拉，并用拉钩固定。继而沿着皮肤切口方向分离颞肌，应用骨膜剥离子分离颞肌于颅骨的附着处，并向前下方牵拉。沿外耳道周围进行分离时需要注意防止过分分离导致皮肤的破溃。

4.开骨窗

应用高速钻进行钻孔，幕上沿皮缘钻3孔，分别位于耳前的前方皮瓣处、耳上皮瓣处和耳后横窦上方的皮瓣处；幕下钻1孔，即耳后横窦下方枕骨处。辨认横窦的方法是辨认顶乳突缝、枕乳突缝和人字缝交汇处，一般对应横窦和乙状窦的交界处。也可以应用乳突上嵴最高点水平向后25mm处来确认横窦和乙状窦的交界处。应用铣刀将骨瓣铣下，铣刀经过横窦和乙状窦时应格外小心，尽量避免其损伤。根据具体病变部位来确定磨除乳突和岩骨的范围，以便进一步暴露乙状窦前间隙和扩大手术操作空间。注意对磨除较多的骨质部分进行骨蜡封闭，以避免术后发生脑脊液漏。

5.剪开硬膜

骨瓣成形后，以横窦和乙状窦移行处前方为中点，沿乙状窦前缘向下方，沿横窦上缘向后方，以及沿颞部骨窗下缘向前下方放射性剪开硬膜，注意窦边需适当预留硬膜用以后期缝合。在向下方剪开过程中，需先保留岩上窦，在其上下方硬膜处分别剪开，然后在岩上窦切口两侧分别进针，穿过小脑幕，并进行结扎岩上窦。为避免结扎过程中损伤脑组织，也可在结扎前对周围脑组织进行牵拉。然后与岩骨嵴平行剪开小脑幕至切迹处，对病变处予以暴露。

（三）入路暴露范围

乙状窦前入路可以同时暴露幕上下结构，其具体暴露情况根据具体骨瓣大小有所不同。抬起颞叶和牵拉小脑后可见三叉神经、展神经、面神经、听神经、后组脑神经、岩静脉、小脑上动脉及其穿支、小脑前下动脉、基底动脉及其穿支、大脑后动脉、脑桥和中脑等结构（图2-3-19）。

（四）入路的优缺点

1.优点

（1）手术操作的直线距离缩短，视野可直达病灶及脑干的腹外侧甚至对侧。

（2）减小了对小脑和颞叶［包括下吻合静脉（Labbe静脉）］的牵拉程度，并能减少对横窦和乙状窦的损伤。

（3）术中可以早期阻断肿瘤基底的血液供应，减少手术出血；并可多方位操作，便于对病灶进行分离和切除。

（4）减少对脑干神经牵拉，较少引起第Ⅶ、Ⅷ脑神经功能障碍。

2.缺点

开关颅时间长，操作复杂，术后易发生感染和脑脊液漏。

七、经蝶窦入路

经蝶窦入路的典型入路是经蝶窦垂体瘤切除术，有唇下入路、单鼻孔入路和内镜单鼻孔技术几种选择。虽然三者进入蝶窦的方式不同，但最终的目的都是经过蝶窦，打开鞍底，进入鞍内，暴露肿瘤，进而切除肿瘤。

（一）适应证与禁忌证

1.适应证

主要应用于局限于鞍内生长或侵犯蝶窦的鞍内病变、部分向鞍上发展的鞍内病变、蝶窦本身疾病和斜坡占位。

2.禁忌证

有鼻窦感染、蝶窦炎、鼻中隔手术史；巨大垂体腺瘤明显向侧方、额底、鞍背后方发展者；有凝血机制障碍或其他严重疾病者。

（二）术前准备

1.明确诊断 有关内分泌学检查；视力、视野和眼底检查；常规鞍区薄层CT扫描，以了解蝶鞍形态、蝶鞍气化情况；常规做增强CT或MRI，了解肿瘤大小、密度或信号、形态、伸展方向。

2.检查鼻腔 术前1日剪鼻毛。

3.对垂体功能低下者，用皮质醇和/或甲状腺素。

（三）手术过程

以单鼻孔入路及神经内镜单鼻孔入路技术介绍经蝶窦入路的手术过程（图2-3-20）。

1.单鼻孔入路

（1）体位摆放：

仰卧位，头略过伸，以便手术显微镜垂直对准鞍内。

（2）皮肤切口：

于中鼻甲水平的鼻中隔黏膜做一垂直切口。

（3）手术步骤

1）消毒：

常用5%碘伏消毒面部，用0.05%碘伏纱条消毒鼻腔。

2）鼻中隔分离：

鼻腔消毒后，用1∶1 000肾上腺素生理盐水棉片湿敷，以利黏膜血管收缩，减少出血。在手术显微镜下，选择一侧鼻孔先用长的鼻内镜或直接采用合适的鼻黏膜牵开器牵开，于中鼻甲水平的鼻中隔黏膜做一垂直切口，然后用剥离子分离鼻中隔黏膜直至蝶窦腹侧壁；继而在鼻中隔软骨与筛骨垂直板交界处离断，或在筛骨垂直板与犁骨交界处折断；再分离对侧鼻中隔黏膜至蝶窦腹侧壁，置入鼻黏膜牵开器，骑跨于骨性鼻中隔两侧达蝶窦腹侧壁。

3）开骨窗：

用骨凿或磨钻自蝶窦腹壁开窗，进入蝶窦腔，切除蝶窦分隔，清除蝶窦黏膜。应用手术显微镜，确认鞍底位置及中线，使牵开器对准鞍底方向，于鞍底前下部作鞍底开骨窗。

4）关颅：

肿瘤切除后，如有脑脊液漏或渗血，可取自体皮下脂肪和/或生物胶填塞漏口、鞍内以及蝶窦腔内，而不必鞍底成形。这样既能很好地防漏止血，又能减少瘢痕，有利于术后近期影像学观察，易与残留或复发肿瘤区分，亦可用自体筋膜或人工硬膜填塞。最后撤除牵开器，鼻腔内用凡士林纱条填塞，以利止血和黏膜愈合。止血完毕后缝合切口。

2.神经内镜单鼻孔入路

（1）体位摆放：

患者仰卧位，头部后仰15°，向术者方向（一般为头部的右侧方）偏转10°～20°。术者和助手位于患者头部的两侧。监视器应面对术者，患者头顶1m左右的距离，监视器、摄像、光源、冲洗泵、双极电凝器如能布置在同一器械车上，有利于术中管理，监视器的高度应与术者的视线尽可能平行。

（2）手术步骤

1）消毒：

常用5%碘伏消毒面部，用0.05%碘伏纱条消毒鼻腔。

2）探查和扩大蝶窦开口：

在内镜下寻找中鼻甲，沿中鼻甲与鼻中隔间塞入2cm×4cm的肾上腺素盐水浸泡的棉条，以扩张手术腔道。扩张范围，自中鼻甲上缘到中鼻甲根部和鼻中隔之间的蝶筛隐窝。在蝶筛隐窝内，常规可探查到蝶窦开口。蝶窦开口的暴露状态常有很大差距，大约1/3的患者，蝶窦开口直接暴露在术野。在一些患者中，蝶窦开口因骨结构增生而部分封闭：从蝶窦开口的内上缘起始，弧形向后切除一侧鼻中隔黏膜，将黏膜瓣铣向后方，显露内下方的骨性结构，用高速磨钻或筛窦咬钳切除蝶窦前壁，顺序为先内、下侧，后上、外侧，再向上外侧扩大。扩大蝶窦开口时，应注意防止损伤蝶窦外侧壁的视神经、颈内动脉和海绵窦等重要结构。一般蝶窦开口扩大范围应直径不小于2cm。

3）蝶窦和鞍底的处理：

进入蝶窦后，常可遇到方向不同的蝶窦间隔，使判断鞍底结构较为困难。切除影响手术操作的黏膜，充分显露鞍底。应自上而下地显露，从鞍结节到斜坡凹陷处，两侧达到海绵窦水平。辨清鞍底及相关的重要解剖结构，在内镜下可见鞍结节头侧方向的11点位和1点位为视神经前结节，颈内动脉和海绵窦位于鞍结节的侧方。颈内动脉位于斜坡凹陷的尾侧5点位和7点位。选择鞍底的薄弱区开窗，也可以自鞍底下部外窗，逐渐扩大，直径约大于1cm。暴露硬膜后，用尖刀“+”字切开硬膜，电灼硬膜，使其收缩，暴露鞍内结构。如果肿瘤很小，切硬膜时避免过高和过于偏外，防止海绵间窦的汹涌出血。

4）关颅：

切除肿瘤后鞍内可填充明胶海绵、止血纱布，也可以充填脂肪组织。如有鞍膈破裂则应用生物胶封闭。封闭鞍底后，应仔细清理蝶窦腔，防止过多充填物，恢复空腔蝶窦应有的功能及时吸除鼻咽腔内的血液。手术侧鼻腔充填凡士林纱条一根。

5）术后处理：

密切监测激素水平，常规应用抗生素3～5日，手术后当天可以恢复正常生活。3日可以拔除手术侧鼻腔填充物。3～5日可以出院。

神经内镜单鼻孔入路术中应注意以下事项：①分离鼻黏膜时，保持黏膜完整，减少渗血，才有清晰手术野和顺畅入路。②严格保持正中入路，勿偏移，以免损伤鞍旁重要血管神经。③确认蝶鞍定位勿偏前过后，防止误损伤颅前窝、额叶、斜坡和脑干等颅内重要组织。④开骨窗选位和硬膜切开，大小要适度，动作要轻巧，以防损伤鞍膈、海绵窦和颈内动脉。⑤注意鞍内组织结构变异情况，如观察不清，切勿盲目下钳、牵拉或动刀剪；如发现颈内动脉突入鞍内，一定要设法避开，以免损伤大动脉引起出血；遇海绵间窦出血要及时止血。⑥在鞍内刮、吸、切除肿瘤，动作要轻柔，切勿损伤海绵窦、鞍膈、鞍上重要脑组织、神经和血管组织。⑦鞍内止血要彻底，渗血多者应放置引流。⑧鞍内、蝶窦内填塞脂肪组织要适度，过多脂肪易滑向鞍上，形成新的压迫，过少要滑向蝶窦腔内则防脑脊液漏、止血等无效。