第二节 药物重整的主要内容和意义
一、药物重整的主要内容
1.药物重整的对象
药物重整的对象为有药物重整需求的患者，因此，凡是可能发生与以往相比用药不一致或药物治疗偏差风险的患者都应接受药物重整服务，尤其是对于新入院和新转科的患者。但实际上，由于药物重整的过程比较复杂且耗时，当前能开展药物重整工作的药师数量有限，因此应在普遍实施的基础上关注重点人群。根据既往多家医疗机构、多个研究团队的研究结果可以发现，老年患者往往会由于合并多种慢性疾病，肝肾功能也更容易受到药物影响，加之老年患者往往对用药说明或提示的理解力以及记忆力衰退，可能导致用药依从性较差等原因，其发生药物不良反应及用药差错的风险更高，因此需重点对老年患者实施药物重整服务。当然，除老年患者外，儿童，孕妇及哺乳期妇女，慢性疾病长期用药者，尤其是需长期使用多种药物者，危重症患者等也是实施药物重整的重点人群，应引起医务人员，尤其是药师的重点关注。
2.药物重整的实施者
Pronovost等在2003年提出药物重整的概念时，药物重整的实施者最初是医生和护士。随着药物重整工作的逐步开展和规范，药物重整的实施者正逐渐由过去的临床医护人员向临床药师转变。临床药师具有全面深厚的药学专业知识和扎实的医学相关知识，可以为患者提供更加科学有效的药物治疗相关信息及最佳的用药建议，并在实施药物重整的过程中对患者存在或潜在的用药相关问题和风险及时进行干预和修正，可最大限度地避免药物不良事件的发生或恶化。同时，临床药师还可以通过对患者进行用药教育和指导，提高患者药物治疗的依从性，通过治疗药物监测、加强药学监护等手段保障药物治疗的安全有效。实践证明，由临床药师承担药物重整工作能获得患者更为全面准确的用药相关信息，可明显降低药物治疗偏差的发生风险和严重程度。临床药师有能力成为药物重整跨学科、多领域合作的领导者，保障该项工作的顺利实施。
3.药物重整的时间
实施药物重整的第一个步骤是采集患者的用药史，采集的最佳时间为患者入院和转科后24小时内。入院和转科24小时内获得的用药史更加准确和详尽，也便于药物重整的实施者及时核实和补充，以便患者在入院或转科次日即可实现药物重整，及时避免或纠正患者存在或潜在的用药不一致或药物治疗偏差。此外，有研究显示，患者从医院转回家庭继续治疗后，每5人中有1人会发生不良事件，而其中大多数不良事件是可预防或改善的。由此可见，出院时的药物重整也是非常有必要的，可根据需要在患者出院当天或前一天实施药物重整。
4.药物重整的方法
目前为止，不同医疗机构和医院之间实施药物重整的方法还不尽相同。总体来说，药物重整是一个全面地收集、核实、比较和分享的过程，具体步骤如下。
（1）收集用药史：
这是实施药物重整的基础。可通过问诊患者或家属、电话咨询患者的初级保健医生或社区药师、查看自带药品或既往药品调配记录等各种方式获得患者尽可能准确的用药清单。患者用药清单上应包含以下信息：① 姓名、性别、年龄、科室、住院号、入院日期、主要诊断等基本信息；② 所用药品的名称、适应证、剂量、给药途径、给药频次、末次用药时间、用药后反应、药物过敏史等相关信息；③ 药物重整信息提供者、实施者和既往用药依从性的评估等其他相关信息。为使得用药清单更加准确完整，应制定规范的药物重整流程并及时更新。
（2）重整药物和医嘱清单：
这是实施药物重整的关键。在获得患者的用药清单后，与患者当前的药物治疗医嘱进行对比，发现存在药物不一致后应及时与医生沟通，确定是否为其有意作出的调整或无意的疏漏，进而根据患者此次的治疗需要，进行相应的药物重整。新入院或转科患者的药物重整类型主要分为继续、停用、加用三种。如继续服用调血脂、降压、平喘等治疗慢性疾病药物，必要时可对患者的用药剂量或频次进行调整；在围手术期应停用阿司匹林、氯吡格雷、华法林以及活血化瘀中药等可增加术中出血风险的药物；根据糖尿病患者血糖波动情况调整口服降血糖药或加用胰岛素，或根据患者疼痛评分加用镇痛药等对症治疗药物等。实施出院药物重整时，除了继续、停用、加用外，还包括恢复用药、更换药物等类型，如恢复住院期间暂停的治疗用药，将静脉剂型的治疗药物更换为更适合居家使用的口服剂型等。
（3）分享完整的重整清单：
这是药物重整的结果。在患者出院或转科时，临床药师将重整后的最佳出院药品清单交给患者，同时分享到电子病历系统里。清单内容包含继续使用药物、新增加药物、已停用药物及其他在院调整的药物，也包含出院后应恢复或更换的药物，并注明药物的名称、剂量、服药时间等。通过与患者本人及其下一个医疗服务人员分享清单，帮助患者和下一个医疗服务人员更好地理解药物的变更，提高患者的用药依从性，保障患者药物治疗的准确性和连贯性，并为以后的诊疗活动提供准确的用药记录。重整结果还可以作为后续诊断疾病、判断药物不良反应或药源性疾病的参考依据，并为后续的药物方案调整提供参考。
5.药物重整的方式
目前，药物重整有电子药物记录（electronic medical record，EMR）和手写药物记录两种方式，这两种方式在实施中各有利弊。电子药物记录是指在计算机上完成电子化的患者用药清单，与手写药物记录相比，具有使用方便、查询快捷、易于编辑修改等优势。研究表明，实施电子药物记录有助于减少患者使用药物的品种数量，增加患者对自己使用药物的了解程度；但另一方面，与手写药物记录相比，电子药物记录具有不易与医嘱对比、不可自由标记等不便，且当多人同时登录并修改电子药物记录时，有可能造成电子病历系统混乱，增加药物不一致的发生风险。因此，为了获得完整准确的用药清单，重整时通常需将两种方式紧密结合，既查阅电子药物记录，同时也和患者核实使用药物清单，形成完整的药物重整方案。现今，也还有一些新的药物重整方式和技术尚处于试用阶段，有待继续完善和成熟。
二、药物重整的意义
药物重整服务可以通过准确、完整地收集患者用药信息，并进行药学专业审查复核，以避免或减少药物治疗差错的发生。有数据显示，40%以上的用药差错是由患者在治疗单元转换时未能进行药物重整所致。如果没有药师进行药物重整，发生用药错误的患者中有约22%的患者会受到不同程度的损害；如该用药错误在出院时仍得不到有效纠正，患者受损概率将上升至59%。实施药物重整可以有效减少患者的用药数量和用药差错，改善患者预后，降低由用药错误所导致的医疗资源浪费。医疗机构开展药物重整工作的意义概括如下：
1.减少药物治疗偏差，保障用药安全
在美国，用药不一致发生率在25%～97%，已成为严重威胁患者治疗效果、影响用药安全的重要因素。在一项对2 063名急诊患者的调查中，其中1 465（71%）名患者接受并完成了用药史的调查，并获得了1 172（80%）份入院前的完整用药清单，当与入院医嘱对比时，发现707（48%）人至少有1种药物记录不完整，入院前后的用药不一致。这种用药史与用药医嘱存在不一致的行为称为药物治疗偏差。据调查，80%的药物治疗偏差源于患者用药史的采集不完全；约50%的药物不良事件和20%药物不良反应源于治疗人员缺乏有效沟通，药师对患者用药信息缺乏必要的审核和干预等；而约30%的不完整处方或药物遗漏会造成患者不适或病情恶化。药物重整则是在收集患者完整准确的用药史的基础上，经多方共同合作，提前识别并解决这些用药不一致行为，减少不必要的药物治疗偏差，保障患者的用药安全。
2.保障药物治疗的准确性和连续性
美国卫生系统药师协会鼓励医院及各种医疗机构的药师，通过组织跨学科合作实施药物重整服务，以保障患者的治疗，尤其是药物治疗的准确性和连续性。药物重整为患者提供了一个无缝衔接的药学服务模式，特别是当患者从重症监护病房转回普通病房、从三级综合医院转回社区卫生服务中心时，防止因机构或环境转换而出现非故意的治疗方案变化，影响患者治疗的准确性和连续性，甚至影响到治疗效果。
3.节约医疗资源和成本
曾有研究表明，53.6%的患者在入院时至少存在1个药物治疗偏差，若不及时纠正，可能会导致住院期间治疗不当，降低药物治疗的有效性和安全性，延长住院时间，增加治疗费用；患者出院后，在回到社区保健机构或家庭开始长疗程药物治疗和康复过程中，如无特殊需要，药物更换或调整的概率较小，因此若出院时的药物治疗偏差未能被及时发现并纠正，可能会对患者造成更大的伤害。研究证实，药物重整服务可显著缩短患者平均住院日，并且降低出院后7天和14天的再住院率。美国有研究显示，一家医院实施以患者为中心的药物重整制度后，虽然每年需新增药师相关费用35 000美元，但却可节省药物不良事件相关费用150 000美元。英国的一项研究表明，相较于“用药清单的标准化”“设置系统提醒”等其他4种干预方式，药师主导的药物重整是减少入院患者用药错误的最有效办法，按10 000英镑/QALY（quality adjusted life year，质量调整生命年）的意愿支付值计算时，药师主导的药物重整可有效节约60%的费用。由此可见，药物重整在保障患者药物治疗安全有效的同时，还能节约卫生资源和医疗费用，具有明显的经济学优势，符合我国当前正在进行的医疗改革方向。