第四节　急诊科的模式与范围

一、儿科急诊科的模式

一个完整的急诊医疗体系应由院前急救（包括转运）、急诊科、ICU三大部分组成，院前急救以医院急诊科为依托，急诊科以ICU为依托，ICU则以整个医院为依托，三者紧密配合，构成统一的急救整体，以利于危重病例的抢救，尤其有利于突发公共卫生事件时成批伤病员的抢救。但因种种实际困难，目前多数医疗机构还是将三者分割管理，各自为独立的实体。常因配合失调而错失抢救时机，这是急救环节中的弱点，已引起了不少医院的关注。目前儿科急救医疗体系的设置存在三种模式，即：

1.院前急救（包括转运）、急诊科、ICU 三者各自独立的模式

这是当前采用最多的一种模式，虽彼此间在工作上有些联系，但在行政管理上却各有各自的领导，互不干预。如急诊科在医院里就是一个独立的科室，长年来担负着全院危重病抢救第一线的急诊任务，也抢救了不少垂危患儿，在工作中也少不了与院前急救及ICU联系，但毕竟不是一个统一部门，往往出现协调不好，配合不上的缺陷，影响到抢救工作的进行。长期在急诊科工作的医务人员，一直处于工作忙、压力大、思想紧张、身体劳累的环境中，且受技术力量及设备条件限制，影响自身业务水平的提高，甚至影响专业思想的巩固。因此，一些医院急诊科的医护人员，特别是医生采取轮转制，轮转时间为数月到半年，轮转制增加了急诊科的管理与培训难度。这些情况都是独立的急诊科中经常出现的问题。如何创造条件、改善环境、调整工作内容、提高技术水平是稳定骨干队伍，发展急诊医学的重要环节，应予重视。

2.二合一的组合模式

即把急诊科、ICU组合为一体，由一个科主任统一管理。急诊科骨干人员（占40%左右）与ICU的人员互相轮转、设备共用、资料共享，有利于业务水平的提高，有利于抢救工作的开展，有利于骨干队伍的稳定，辅以其他科室轮转人员，这种模式取得了一定的效果。

3.三合一的急诊模式

即将院前急救转运、急诊科、ICU三部分合为一个统一整体，形成三环相扣的急诊医学模式。行政上由一个主任统一管理。工作上能协调一致配合有力，能更好地利用医疗资源，更加便捷、高效快速地救治急危重症患者，在日常的急救工作中发挥着积极的作用。在应对突发公共卫生事件时，发挥的效益更大。我国幅员辽阔，人口众多，突发事件时有发生，突发事件的特点常常是在毫无信息猝不及防的时候突然发生，且有成批伤病员需要救治，面对这样的形势，只有完善协调的急救医疗体系，在统一指挥下分工负责，才能面对这一任务。

随着我国医疗制度的改革、社会发展的需要，结合我国经济的承受能力，我国的急救事业必有更大的发展。自2008年EV 71手足口病大流行后，国家逐渐在地州市级医院及部分县级医院建立了PICU，添加了更多的急救医疗设备，配备了专业的急救骨干力量，地州市及县级医院的儿童急救水平得到了很大的提高；但现在儿科患者的病情也更加复杂，如多发性创伤、肿瘤性疾病等导致严重的多器官功能衰竭，甚至部分患儿需要使用血液净化、肺介入及ECMO等更加复杂的救治技术，这些救治技术，让基层医院在短时间内掌握也是不现实的。现状是，在大医院设备条件好、技术力量强、专业分科齐全，但常有忙闲不匀的现象，有些昂贵的器械设备有时闲置未能充分发挥社会效益，经济效益也受到影响。而周边地区的一些医疗机构急救设施仍较简单，技术力量相对薄弱，专业人员也不足，希望得到上级医疗机构的支援，以缓解目前的矛盾。如能上下协调、彼此互补，对患者有益，对发展急诊事业有利，对彼此双方均有益。湖南省儿童医院于1998年起开始探索这一模式，现已与本省所有地区县市镇医疗单位，包括邻省部分地区，建成了急诊网络，配合通信联系，一旦有抢救任务，接到信息后，立即派人和派车前往，协助当地医院抢救，缓解了当地技术力量不足的压力，也满足了患者及家属的需求，待病情允许后，即转运患儿来院，这一措施深受患者和基层医院的欢迎。长期实践也发现这一措施的不少问题，主要是医护人员过度劳累，救护车连续出车疲劳驾驭等，通过安排专职转诊护士（半年一轮换），扩大参与转诊医生范围，增加转运车辆，原则上晚上零点至早晨七点不转诊等措施缓解了这些问题。目前正在探索空中转运，以解决危重症患者转运时交通阻塞、路途时间过长等突出问题。

国内外学者，在理论上都认识到了院前急救的重要性，也体会到“院前急救处理是否恰当，直接关系到对患者抢救效果”。要把“三结合模式”的重要性，从理论认识，变为实际行动。走向社区指导或参加院前急救，转变大医院坐诊待患者为出诊接患者的模式。既争取了抢救时机，提高了治疗效果，也密切了医患间的关系，加强了彼此理解和配合。目前国内多家大医院已经试行了这一模式，希望今后能够更加完善。

二、儿科急诊的诊疗范围

除应对一些突发公共卫生事件外，如疫情暴发、自然灾害、交通事故、中毒事件等。在日常的工作中还应结合当地的具体情况制订出自己的应诊范围，目前国内尚无统一的标准，各医院根据各自的具体情况，制订出自己的就诊范围，虽不完全相同，但大致类似。如现在湖南省儿童医院的急诊诊疗范围为非创伤类、创伤类、感染性疾病及五官科、皮肤科急症等四大类急性疾病，具体包括下列项目：

1.心搏呼吸骤停或心率、呼吸变化超过一个标准差。

2.心衰、呼衰、肾衰及休克病例。

3.意外事故，如一氧化碳中毒、电击伤、溺水、交通事故、食管及气管内异物。

4.高热 ＞ 39℃持续不退且有中毒症状，或体温不升 ＜ 36℃。

5.意识改变、烦躁不安、行为异常、抽搐、癫痫持续状态或表情淡漠对外界事物反应差，昏迷。

6.烧、烫伤，各类创伤骨折、大出血、动物咬伤。

7.外科急诊手术，如急腹症、嵌顿疝。

8.各类中毒，包括药物中毒、食物中毒、毒蕈中毒等。

9.拒食、急性呕吐、腹泻、脱水，少尿、无尿，急性消化道出血，急性腹痛或慢性腹痛急性发作，急腹症。

10.严重贫血血红蛋白 ＜ 60g/L，血小板 ＜ 50×109/L，大出血包括颅内出血。

11.新生儿疾病及早产儿。

12.各类眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科疾病，如急性过敏性疾病、中耳炎等。

13.急性感染性疾病（不包括法定传染病），如脓毒症、肺炎、肠炎、脑炎等。

14.外地转来的急诊病例。

据统计通过急诊科收入院的病例，以新生儿疾病占首位，其余依次为呼吸系统疾病、神经系统疾病、各类中毒等。

（赵祥文　胥志跃）