第五节　门急诊的分诊

急诊科拥挤现象是目前世界各国普遍存在的问题，主要原因是急诊科就诊数量逐年增加，而急诊科医护人员及医疗资源与患者比例失调。分析急诊科拥挤的原因，认为来急诊科就诊的病例中，“非急诊患者”明显增加是其主要原因。“急诊患者”滞留在急诊科时间过长，占用了大量医疗资源，影响了其他就诊者的等候时间。此外，人员配备问题、医院床位设置问题都直接影响到急诊科的拥挤程度。做好门急诊科的分诊，是保证在拥挤的急诊科中危重症患者能够得到及时救治的重要措施之一。

当重大灾害事故发生时，常有大批伤病员在短时间内突然到达，形成一时性的医护人员不足及医疗设备缺乏的难以应对的局面，如能有序地进行预检分诊，按病情分成重、中、轻不同档次分别诊治，则可以缓解紧张局面。使重症患者及时得到抢救。绵阳市中心医院在发生地震后，首当其冲地承担起抢救伤员的任务，短时间内接诊了大批伤员，首先进行预检和分诊，根据伤情分为重、中、轻三个档次，并分别在患者手腕上戴红、黄、蓝三种标志带，然后根据伤情，有序地进行救治，使重伤者及时得到救助，降低了死亡率，保证了伤员救治的顺利进行。

预检分诊制在特大自然灾害时，面对大批伤病员的救治过程中，也发挥了重要作用。

儿科急诊是患者高度集中的地方，患者多、流量大、就诊陪同人员多，活动范围比较狭窄，因此显得格外拥挤，秩序混乱，有些传染病与非传染病，急诊与非急诊交织在一起，交叉感染难以避免，急诊误为非急诊也时有发生。在一些老的医院里，房屋设备条件有限，而急诊量却成倍增加，拥挤现象就更加突出，经常出现超负荷运转，医务人员感到疲惫劳累，患者候诊时间过长出现焦急心烦。这些矛盾的存在就出现了脏、乱、差的混乱局面。必须加强管理，改善急诊就诊条件。分诊导诊系统的建立就是解决急诊拥挤问题的好办法之一，为急诊患者合理导向、正确分流、减少交叉感染、方便患者就诊创造了条件。使危重患者及时得到抢救处理，进一步提高急诊工作质量，维护急诊工作秩序，起到了有益的作用。

一、分诊

分诊（triage）即分类挑选患者的意思。分诊系统在急诊主要起着及时了解急诊病情、确定紧急程度、正确分流患者的作用。减轻急诊科工作压力，保证危重病例及时得到抢救。

根据各医院任务的繁忙状况，建立起完善的分诊系统。一般采用二级分诊制，一级分诊设在医院大门口，二级分诊设在急诊科与普通门诊分诊处。

1.一级分诊

分诊处在医院大门口，所有患者一进入医院，即根据简单的询问与重点观察，引导患者分流，对疑有传染病的，分流至感染科相应的隔离区，非急诊的导向普通的专科门诊，符合急诊条件的直接送往急诊科诊治。

2.二级分诊

患者进入急诊科，再经过一次分诊，以便将垂危患者分诊出来，争取达到“急诊急治”的目的。确定病情等级尚无统一的标准，由各级医疗机构自行制定，目前湖南省儿童医院急诊科根据病情紧急程度分为四级：①一级（濒危患者），是指存在威胁生命需要立即抢救、持续监护以保持生命稳定的患者，主要包括无呼吸/脉搏、需要紧急气管插管、严重呼吸窘迫、严重创伤、大出血、严重烧伤、休克、昏迷、抽搐、意外事故、过敏性休克、刺激无反应、体温 ＞ 40℃、发绀、呼吸心率变异大于2个标准差。②二级（危重患者），是指生命体征不稳定需要迅速全面评价并治疗以防止病情恶化的患者，主要为中至重度呼吸窘迫、重度哮喘、呼吸困难或喘鸣、意识改变、重度脱水、消化道大出血、无尿超过24小时、急性中毒、小于 7 天的新生儿、体温 ＜ 36℃或 ≥ 39～40℃、复合伤、中等面积烧烫伤、开放性骨折和裂伤、严重疼痛（疼痛评分 ≥ 7/10）、CRT ＞ 4 秒、心率呼吸变化超过一个标准差等。③三级（急症患者），是指神志清醒生命体征变化轻微但有可能发展为严重疾病需要优先安排急诊处理者，主要为大于7天的新生儿、体温39～39.5℃、轻度呼吸窘迫、中度哮喘、脓毒症、就诊前抽搐、婴儿拒食、哭吵不安、行为异常、轻-中度脱水、轻度烧伤/烫伤、轻度外伤、骨折、CRT ＞ 2 秒。④四级（非急症患者），是指生命体征稳定、病史提示在短期内病情不会恶化的患者，主要为有中-低热但无感染中毒症状、有呕吐/腹泻但无脱水症、轻微创伤、中耳炎等。在急诊科就诊的病例虽然很多，但真正属于需要紧急救治的并不太多。据湖南省儿童医院急诊科的统计濒危患者约为急诊患者的0.45%，危重患者约占6%，急症患者约为31%，非急症患者约为63%，而且在急诊量越多的时候濒危患者、重症患者所占的比例越低。因此把濒危患者、重症患者及时分诊出来，优先给予抢救，可提高抢救的成功率，降低病死率。有医院在调查抽样中发现，在未执行分诊制前，进入急诊科抢救的病例中，有27%是通过了一般挂号、候诊、接诊等正常门诊就诊程序后，才被发现病情危重，而转入急诊科抢救的。对这些高危病例来说已经耽误了不少抢救时间，建立了分诊制后，这些现象已明显减少。

3.分级诊疗

经急诊分诊后，可将患者按轻重缓急、垂危程度、顺序抢救，以真正达到急诊急治的目的。对一级濒危患者，分诊护士应立即将其送到抢救室并同时呼喊医师一同进行抢救。对二级危重患者，护士应立即将患者送到抢救室抢救后并要求医师在15分钟内到达共同抢救。对三级急症患者，分诊护士安排优先就诊、医师在30分钟内接诊。对四级非急症患者，按挂号顺序就诊、医师在1小时内接诊。

二、急诊绿色通道制度

对急危重患者严格执行首诊负责制，并使患者顺利进入急诊绿色通道。各有关部门如急诊药房、收费处、各检查室均需按病情的急缓、重轻享受优先服务。检查、转诊、住院和手术由急诊科医护人员陪送。必须确保急诊绿色通道的医疗药物、仪器、设备及其他用品的充足、完好。处置流程：①心搏、呼吸骤停的患者，分诊护士应立即给予心肺复苏，同时送抢救室抢救；病情危急的患者，由分诊护士立即送入抢救室进行抢救。②心衰、呼衰、肾衰、休克等脏器功能衰竭，急性中毒、溺水、需心肺复苏或紧急手术挽救生命的危急重患者，可直接进入急诊绿色通道优先进行救治或住院。③病情需要会诊时，会诊医师必须在接到传呼后10分钟内会诊到位。若有必要，急诊科医师可通知医务部或总值班组织院内有关人员参与抢救。④急危重症手术抢救由急诊科、放射科、B超室等处直接进入手术室抢救，急危重患者的诊断以及是否需要手术由急诊科及有关专科总住院医师以上人员决定。⑤外伤后有活动性出血的患者、多发伤、急性大出血等，分诊护士立即送达换药室或抢救室，并通知外科医师处置。⑥对进入急诊绿色通道需要紧急手术的急危重患者，立即通知手术室和相关部门及人员，完成各项术前准备。急诊科派员与专科总住院医师一道将患者送入手术室，并向手术室护士、麻醉科医师当面交接班。⑦如需紧急抢救或紧急手术，应将抢救生命放在首位。⑧遇大批伤病员、中毒或传染病等应及时向本科主任汇报，同时向医务部、医院行政值班室或医院领导报告，以便组织抢救。

三、分诊护士应具备的条件

分诊系统是医院急诊医疗体系中的一个重要环节，要完成好如此重要的任务，分诊护士必须具有一定的条件。

1.一般分诊护士由有经验的护士承担，具有高尚的职业道德和品质，有救死扶伤的献身精神，热爱本专业。

2.有较丰富的儿科临床急救经验，从事急诊科工作两年以上。

3.关心体贴患者，思维灵活，态度和蔼，头脑镇静，观察敏锐，能妥善处理一些复杂的突发情况。

4.组织能力、工作能力较强，在繁忙的高峰阶段，能妥善分流患者，积极抢救危重患者，维持好就诊秩序。

四、分诊护士的任务

1.主动与患者家长联系，指明分流去向，减少患者家属的陌生感。

2.简要询问病史，观察病情，以确定其危险程度及是否为传染病，指导合理分流。

3.对生命垂危者，能立即给予必要的抢救措施，并护送到抢救室抢救。

4.维持好就诊秩序，向家属做必要的解释和宣传。

5.填写必要的记录卡。

五、分诊护士的工作方法

根据掌握的基础理论知识，运用望、闻、问、触的基本技能，以及有关的资料，对病情作出初步的判断。

1.望诊

对患者进行概括性的全面观察，特别注意面色、神志状态、体位、生命体征如呼吸状况、颈动脉搏动等。

2.闻诊

观察能否发音、哭声强度、有无呻吟或呼吸困难，如有可能将所获得的结果简要记录在分诊登记卡上，供抢救者参考。

3.问诊

通过简单询问，掌握病史要点，以判断疾病的性质与严重程度。

4.触诊

触四肢及躯干温度，触腹部及四肢肌肉紧张度，触脉搏及大血管搏动。

六、分诊的作用

1.迅速查明病情，及时分流患者，是分诊的基本功能和目的。

2.迅速而准确地判断患者的危重程度，及时送往抢救室抢救。

3.经过分诊达到病情越紧急治疗措施越迅速、急诊急治的目的。

4.合理使用现有的医疗设施，使需要者能及时得到使用，不需要者亦避免浪费。

5.根据病情和需要，可先开出简单的化验单，以争取时间。

6.分流并隔离传染病患者，防止院内交叉感染。

七、分诊护士的培训及业务提高

为了使分诊护士不断提高业务水平，以适应复杂变化的分诊任务，必须不断地给予强化培训，以提高业务技能。

1.信息反馈，自我提高，可以根据分诊卡追踪结果，检查自己的分诊是否正确，从而提高认识。

2.定期举办有关讲座或组织培训班，以更新知识充实理论。

3.加强思想建设，充分认识到分诊的重要意义，培养主动思考，独立工作能力，加强医护间协调，互相依赖，取长补短，协作共事。

（胥志跃　赵祥文）