第五节　皮疹

皮疹（rash eruption）是儿科疾病中常见的病症，常见于传染病、皮肤疾病及过敏性疾病。可根据皮疹出现的时间、顺序、部位、形态、消失时间及其他特征为临床诊断提供线索。

【皮疹分类】

1.按皮疹形态分类

（1）斑疹：

是真皮内血管扩张，只有局部皮肤发红，不高出皮面，压之褪色，大小不等可溶合成片。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑、环形红斑等。

（2）丘疹：

是表皮或真皮层内局灶水肿，炎性浸润或毛囊角化、炎症形成，除局部颜色改变外，还高出皮面，大小不等，可溶合成片。见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。

（3）斑丘疹：

斑疹、丘疹同时存在，或在丘疹周围有皮肤发红的底盘称斑丘疹。见于幼儿急疹、风疹、猩红热、药物疹等。

（4）荨麻疹：

为稍隆起皮面苍白或红色的局限性水肿，是速发的皮肤变态反应所致。见于各种食物、药物过敏。

（5）疱疹：

为表皮内或表皮下形成腔隙，内含浆液，称为水疱；内含脓液称为脓疱疹；疱疹直径 ＞ 1cm称为大疱。见于水痘、单纯疱疹、带状疱疹、手足口病、新生儿脓疱疮等。

（6）出血疹：

是皮肤或黏膜下出血的体征，压之不褪色。依大小分为：一般直径 ＜ 2mm，称为瘀点（出血点）；直径 2～5mm，称为紫癜；直径 ＞ 5mm，称为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起，称为血肿。见于血液病、重症感染、血管损伤、中毒等。

2.按病因分类

（1）感染性皮疹：

即由细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体等全身感染性疾病引起的皮疹。临床上如流行性脑脊髓膜炎、猩红热、败血症、伤寒、斑疹伤寒、麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、手足口病、肠病毒感染、EB病毒感染等。

（2）非感染性皮疹：

见于药疹、湿疹、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、川崎病、结缔组织病、风湿热、朗格汉斯组织细胞增生症、血液病、肿瘤、维生素C缺乏病等。

【诊断】

（一）病史

1.注意年龄、发病季节、传染病接触史、流行病学史、预防接种史、过敏史及用药史。

新生儿出疹有新生儿红斑、先天性梅毒、湿疹、尿布疹等，新生儿脓疱疹有出血疹时，注意新生儿出血病维生素K依赖因子缺乏症、脓毒症、败血症、DIC等。幼儿急疹见于6个月至2岁。风湿热的环形红斑、皮下结节多见于5～15岁。

2.出疹前驱期表现　前驱期表现，对传染病皮疹的诊断和鉴别诊断很重要，麻疹出疹前3天，有发热、咳嗽等呼吸道症状，眼、鼻卡他症状明显；风疹无明显前驱期，只有耳后、枕后淋巴结肿大；幼儿急疹前驱期约3天，出诊前表现为高热、激惹，热退疹出；肠病毒感染前驱期约3～4天，出诊前临床表现与感染的肠道病毒种类有关，伴有低热，部分患儿有高热；流行性脑脊髓膜炎前驱期24小时可有发热、头痛、呕吐、激惹。

（二）皮疹的特点及伴随表现

皮疹出现的时间、部位、出疹顺序、持续时间及有无脱屑、色素沉着的特点等，对诊断和鉴别诊断很重要。

1.麻疹皮疹

发热第3～4天出疹，初起呈玫瑰色，后呈暗红色斑丘疹，先出现于耳后、颈部、发际，再到前额、面颊，然后自上而下蔓延至全身，最后到四肢，皮疹大小不一，直径多2～4mm，可融合，疹间可见正常皮肤，出疹时发热加重，全身及呼吸道症状加重，皮疹持续2～5天后依出疹顺序逐渐消退，有麦麸状细微脱屑，手足无脱屑，皮肤留棕色色素沉着，麻疹患者早期颊黏膜相当于下磨牙处有白色斑点，0.5～1mm，有时有红晕环绕，称为麻疹黏膜斑，见此斑可助临床早期诊断麻疹。

2.猩红热皮疹

在发病24小时内出疹，最先出现在腋下、腹股沟、颈部，24小时内遍布全身，皮疹呈弥漫性猩红色针头大小丘疹，疹间皮肤潮红，手压皮肤转白色，腋窝、肘、腹股沟等皱褶处皮疹密集、色深红，形成深红色横行帕氏征（Pastia's sign），出疹期仍发热，第一周末开始脱屑，手套、袜套样大片脱皮，2～4周脱净，不留色素沉着，面色潮红、口周苍白圈、杨梅舌也是猩红热的特征。

3.风疹皮疹

低热或不发热，半天至一天出疹，弥漫性淡红色斑丘疹，先面部，很快到躯干四肢，疹间皮肤正常，无色素沉着，轻微细小脱屑，枕或耳后淋巴结肿大、压痛。

4.幼儿急疹

高热3～5天，一般情况好，高热骤退时出现皮疹，细小玫瑰色斑丘疹，先颈部、躯干，再到全身，持续1～2天消退，无脱屑、无色素沉着。

5.急性发疹性疾病的鉴别要点（表1-10）

（三）伴随症状、体征

皮疹是疾病过程中的一种表现，同一疾病可出现多种皮疹，不同疾病可出现相同皮疹，故要依据其他症状、体征、辅助检查进行疾病诊断。

1.出血性皮疹

（1）伴血小板减少者诊断血小板减少性紫癜。

（2）皮疹对称分布伴腹痛、关节肿痛、血小板正常者，诊断过敏性紫癜。

（3）在上胸部、腋下出现瘀点、瘀斑，结合冬春季发病，伴高热、惊厥、意识改变，考虑流行性脑脊髓膜炎，应尽早行脑脊液检查、涂片（出血疹液、脑脊液）、细菌培养（血+脑脊液）。

（4）皮疹出现在指/趾尖、甲床下、结膜、唇黏膜，结合有心脏病基础，有血管栓塞改变、心脏杂音改变或出现新的杂音，考虑感染性心内膜炎，应做心脏超声检查、血培养。

（5）全身皮肤黏膜出血疹伴结膜充血、颈、胸潮红，头痛、眼眶痛、腰痛，蛋白尿等肾损害，结合流行季节，流行地区疫情，考虑流行性出血热，特异性抗原检测可协助诊断。需要与钩端螺旋体病、出血型登革热进行鉴别。

（6）伴发热、贫血，以及肝、脾、淋巴结肿大，考虑败血症或脓毒症或白血病、戈谢病，应作外周血及骨髓细胞学检查，血、骨髓培养协助诊断。

（7）皮疹伴发热、咽痛、淋巴结、肝脾大，要考虑川崎病、传染性单核细胞增多症、幼年类风湿性关节炎、皮肌炎，应做外周血常规及细胞形态学、EB病毒抗原抗体、ENA、心脏超声检查等相鉴别。

（8）玫瑰疹伴高热、表情淡漠、相对缓脉、消化道症状，外周血白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，考虑伤寒，应做血、骨髓培养及肥达氏反应、外斐氏反应等检查。

（9）丘疹中央凹陷、周边隆起有脱屑或呈叠瓦状脱屑，见于真菌感染如白念珠菌、曲霉菌感染，皮损直接镜检找菌丝、孢子。

（10）发热、皮疹、皮肤找到有焦痂形成，见于恙虫病。

2.充血性红斑

可见于猩红热，常伴发热、咽炎、杨梅舌、口周苍白圈，发热后1～2天出疹，疹退后脱皮；还可见于葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征，患儿表现为急性起病，口周、眼周或脐部皮肤充血性红斑，水疱，痒且疼痛，迅速遍及全身，并出现松弛性大疱，水疱易破裂并剥脱，露出潮红糜烂面，似烫伤创面，可伴发热、厌食、呕吐、腹泻等症状，重者合并肺炎、脓毒症，疱液或其他感染部位可培养出金黄色葡萄球菌。

3.盘形红斑、面部蝴蝶斑伴有光敏感

伴有多脏器功能受损时考虑系统性红斑狼疮，应做ENA、抗核抗体、狼疮细胞检查。SLE还可出现丘疹、疱疹、出血性皮疹等多种皮肤损害，皮肌炎面部特别是上眼睑可出现浅紫红色水肿性红斑，可成片，表面有灰白色鳞屑，皮疹退后，有皮肤萎缩和棕黑色色素沉着，伴肌痛，对称性近端肌无力、活动受限，MRI检查可明确早期病变和范围，肌活检可确诊。

4.丘疹或多形性皮疹

伴持续发热5天以上，结膜充血，口唇皲裂，杨梅舌，咽充血，手足硬性肿胀，颈淋巴结肿大，考虑川崎病，恢复期手足膜状脱皮，因该病是感染引起免疫性中小动脉炎症，冠状动脉最易受累，一旦怀疑应做心脏超声检查。值得注意的是，COVID-19在儿童感染中，除了发热、伴有各种皮疹，也有结膜充血、手足红斑或青紫斑、肿胀，要详细询问与疫情有关病史，如接触史、疫区居住、旅游史等，及时完善肺部CT、核酸检查。

5.药物疹

两周内有明确的用药史，瘙痒剧烈，伴畏寒、发热、全身不适，皮疹多对称性、全身性分布，皮疹可表现为斑丘疹、荨麻疹、水疱疹、脓疱疹等多样。当红斑疹或多形皮疹伴瘙痒、发热，有抗生素或其他药物（如抗惊厥药、精神抑制剂、兴奋剂）使用史，外周血嗜酸性粒细胞增高，要考虑药物过敏。

6.固定性红斑

好发于皮肤黏膜交界处，如口唇周围、肛周、外生殖器等腔口部位，为鲜红、紫红、或青紫色水肿斑，呈圆形或椭圆形，界线分明，愈后留有明显色素斑，见于水杨酸盐类、磺胺类药物的过敏反应，重复用药，在同一部位复发，症状加重。

7.疱性药疹

为广泛红斑，迅速出现表浅小脓疱，见于使用β-内酰胺酶抗生素、大环内酯类抗生素。大疱表皮松解药疹为重症药疹，初起面部大片红斑，很快遍及全身，红斑中央出现水疱，融合成大疱，疱皮破后，露出大片糜烂面，可伴口、眼等黏膜损害，触痛，高热伴全身中毒症状，严重者有心、肝、肾损害，解热镇痛药、抗惊厥药物多见。

皮疹是多种疾病过程的症状，根据皮疹的特点有助临床诊断，治疗原则是先对症处理，积极治疗原发病是关键。

（赵维玲）