第七节　呼吸困难

呼吸困难是患者在通气不足时产生的气短、胸闷、呼吸费力的主观感觉，根据病情的严重程度可出现呼吸增快、鼻翼扇动、三凹征、端坐呼吸、张口呼吸、下颌呼吸、呻吟、喘息等临床体征，神经源性呼吸困难主要表现为呼吸频率，尤其是呼吸节律异常的改变。在婴幼儿，根据上述临床体征判断是否存在呼吸困难。

【发病机制】

多种因素参与呼吸困难的发病机制。呼吸负荷增加时导致肌梭内外肌纤维的排列紊乱，从而刺激肋间肌肌梭或腱梭中的呼吸困难相关感受器，并通过肋间神经和脊髓传入大脑，使患者产生呼吸费力的感觉。

缺氧、高碳酸血症和酸中毒可以刺激中枢或外周的化学感觉器，引起通气量的增加，刺激肋间肌肌梭或腱梭中的感受器，患者出现呼吸困难。

间质性肺疾病、肺血管病和肺水肿时可因肺毛细血管的张力和肺间质内液体的变化兴奋呼吸中枢，刺激呼吸肌增加呼吸强度亦可发生呼吸困难。

【病因】

最常见的原因是组织缺氧，凡是参与氧的交换、转运及组织利用等多个环节的器官或系统出现病变时都可能发生呼吸困难。代谢因素如酸中毒时pH下降刺激呼吸中枢，也可发生呼吸困难。

1.呼吸系统疾病

根据导致呼吸困难的疾病部位可以分为三大类，但临床上多为混合性，如各类肺炎、ARDS、支气管扩张、肺气肿、肺膨出等。

（1）限制性呼吸困难：

由于肺膨胀受限而出现的呼吸困难，严重的胸廓畸形、严重的肥胖、胸壁水肿、连枷胸、张力性气胸、胸腔积液、纵隔气肿或肿瘤、膈疝、腹膨胀等疾病可导致肺扩张受限。

（2）阻塞性呼吸困难：

因呼吸道阻力增加而引起的通气障碍。大气道阻塞常见的病因有急性感染、气道异物、先天畸形、肿瘤、过敏及反射性刺激性喉痉挛等。小气道阻塞常见原因包括感染、气道内炎症分泌物较多而黏稠、气道异物、先天性畸形、支气管麻痹、支气管狭窄、气管食管瘘、肿瘤、过敏及反射性支气管痉挛等。

（3）肺泡换气性呼吸困难：

因氧气的弥散障碍或肺泡通气与血流比例失调等因素导致的呼吸困难，病因有肺出血、肺水肿、肺纤维化、肺实质的先天畸形、肺栓塞、肺高压等。

2.心源性呼吸困难

先天或后天性心脏病所致的心功能不全、发绀型先天性心脏病、心脏填塞等。

3.神经肌肉疾病

中枢神经系统感染、中枢神经系统感染相关性疾病，如感染后脑炎、吉兰-巴雷综合征、脑外伤、脑出血、颅内肿瘤、先天性肌弛缓、肌萎缩、重症肌无力等，以及镇静剂过量、破伤风等。

4.血液病性呼吸困难

严重出血或贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等。

5.中毒性呼吸困难

血液酸度增加，如代谢性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒等。

6.精神因素性呼吸困难

通常为精神焦虑所致，多数患者有恐惧感，儿科患者少见。

【临床表现】

呼吸困难分为器质性呼吸困难和心因性呼吸困难，在儿科主要为器质性呼吸困难。在婴儿，特别是新生儿，呼吸系统、心血管系统先天性畸形较多见；在幼儿或年长儿，应警惕气道内异物吸入的可能。

1.呼吸困难的特点

（1）吸气性呼吸困难：

发生于大气道阻塞，临床表现为吸气性三凹征，多伴干咳和高调吸气性喉鸣。

（2）呼气性呼吸困难：

为小气道阻塞的特征，临床表现为呼气费力，呼气时间延长伴哮鸣音。

（3）混合性呼吸困难：

呼气与吸气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音异常，出现病理性呼吸音。

（4）左心衰引起的呼吸困难：

在活动或气促时加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位时减轻，病情危重时患儿常为端坐呼吸体位。可发生阵发性呼吸困难，特别是夜间阵发性呼吸困难，重者出现气喘、发绀、咳粉红色泡沫痰。

2.呼吸困难的程度

（1）轻度呼吸困难：

仅表现为呼吸偏快、哭吵或活动后轻度唇周青紫。

（2）中度呼吸困难：

患儿烦躁不安，呼吸急促，有鼻扇、三凹征及点头呼吸，安静时亦有唇周发绀，但适当的氧疗后症状可改善。

（3）重度呼吸困难：

患儿烦躁或处于抑制状态，呼吸不规则，肺部呼吸音减弱或消失，全身发绀，处于濒死状态。

3.一些特殊的呼吸困难形式

（1）Kussmaul呼吸：

是一种深快呼吸，患儿通气量明显增加，见于代谢性酸中毒。

（2）间停呼吸：

为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。发病机制为大脑血流量减少且心脏到大脑的血流时间延长，因而对动脉血气的变化反馈延迟所致，主要见于中枢神经系统病变及应用呼吸抑制剂、颅内压增高、尿毒症或昏迷等情况，少数情况下可见于婴儿、健康老年人。

（3）叹气样呼吸：

临床表现为一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，多为功能性改变，如心因性呼吸困难。

4.呼吸困难的伴随症状

（1）发作性呼吸困难伴哮鸣音，为哮喘或心源性哮喘；急性发作伴发热、声嘶见于急性喉炎，进食进饮时突然发作性呛咳提示气道异物，骤然发作的严重呼吸困难要注意大面积肺栓塞、气胸的可能。

（2）伴一侧胸痛见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗死、气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。

（3）伴发热多为呼吸系统感染，见于肺炎、肺脓肿、肺结核、咽后壁脓肿，年龄较大的患儿可为大叶性肺炎等。

（4）伴咳嗽和脓痰见于化脓性肺炎、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并感染、肺脓肿等，伴大量泡沫样痰，见于急性左心衰和有机磷中毒。

（5）呼吸困难伴昏迷见于原发或继发性中枢神经系统病变。

（6）气胸、胸腔积液时气管偏向健侧，肺不张气管偏向患侧。患侧胸廓萎陷多为肺不张，新生儿可能为先天性肺发育不全。肺部叩诊过清音为肺过度膨胀、肺气肿、单小叶肺气肿、肺含气囊肿或气胸，新生儿肺膨胀过度而叩诊浊音提示有羊水吸入。肺局部性浊音提示肺不张、肺实变、包裹性脓胸或肿瘤等。叩诊肝脏上界上移见于同侧肺不张、膈疝，肝脏下界触诊下移时要注意肺气肿、气胸的可能（视频1-4）。

视频1-4　呼吸困难

【辅助检查】

血气分析可协助诊断呼吸困难的类型、严重程度及确定是否有代谢性酸中毒，伴有代谢性酸中毒的患者需要进行血糖监测。直接喉镜检查可发现咽喉部病变，支气管镜检查可明确气管、支气管病变部位。咽喉部、颈胸部、胸部的X线、CT、MRI检查对相关部位病变的诊断有帮助。支气管造影、食管造影、血管造影、肺功能检查可协助诊断。不能排除肌源性疾病者可行肌电图检查。

【处理】

1.病因治疗

针对引起呼吸困难的原发病进行治疗。

2.对症治疗

（1）休息：

患儿应当安静卧床休息，必要时可予以镇静。

（2）保持气道通畅：

及时清除气道内的血液和分泌物，雾化及祛痰剂稀释痰液，使用支气管扩张剂解除气道痉挛；必要时采取气管插管、气管切开、呼吸机械通气等措施。保证PaCO₂在65mmHg以下。

（3）氧疗：

根据病情采取相应的氧疗措施，从鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创CPAP给氧、有创呼吸机机械通气到体外膜肺，使PaO₂保持在60mmHg以上，病情十分严重的也应尽量使PaO₂维持在50mmHg以上。

（胥志跃　赵祥文）